Медицинское страхование. 37

План:

1. Понятие и предмет страхового права.

2. Медицинское страхование.

    2.1.  Понятие медицинского страхования.

    2.2. Формы медицинского страхования.

Задача.

Список использованной литературы.

1. Понятие и предмет страхового права.

Изменение социально-экономических  условий хозяйствования, жизни населения  в результате реформ в России привело  к значительному возрастанию  роли страхования в жизнедеятельности  общества.

Доминирование частной собственности, развитие предпринимательства в  этих условиях предопределяют самостоятельность  возмещения хозяйствующими субъектами вреда (ущерба), причиненного объектам их имущества, результатам деятельности стихийными бедствиями, техногенными авариями, катастрофами, противоправными действиями других лиц и иными опасными, чрезвычайными событиями. Физические лица (граждане) также должны в основном за свой счет возмещать имущественные потери от чрезвычайных и иных событий, а также покрывать расходы на лечение при болезни, травмах, увечьях вследствие несчастного случая. Страхование позволяет возмещать физическим, юридическим лицам ущерб от предусмотренных договором страхования определенных событий (страховых случаев).

Новые экономические условия хозяйствования, ликвидация монополии государства  на организацию и проведение страхования  создали необходимые предпосылки  для достаточно динамичного развития российского рынка страховых  услуг.

До настоящего времени отсутствует  единство и даже близость взглядов на страховое право. Разброс мнений очень велик: от отрицания оснований для выделения отрасли или подотрасли страхового права до признания самостоятельной комплексной отраслью права. Имеются и выходящие из этих векторов поисков точки зрения на страховое право.

Страховое право – представляет собой совокупность правовых норм, регулирующих страховые отношения  между субъектами этих отношений  по поводу страховой защиты имущественных  интересов страхователя в связи  с наступлением страхового случая.

Среди наиболее последовательных сторонников, доказывающих отсутствие страхового права  как отрасли или подотрасли права, является В.И. Серебровский. По его мнению, страховые отношения регулируются нормами различных отраслей права. Однако, полагает он, нельзя считать всю совокупность этих норм частью гражданского или торгового права.

Сторонники разграничения права  на основные и комплексные отрасли  обосновывают критерии отнесения той  или иной совокупности правовых норм к основной или комплексной отрасли  права. В частности, Ю.К. Толстой указывает  на следующие признаки основных и  комплексных отраслей права. Основные отрасли должны обладать предметным единством, тогда как у комплексных  отраслей такого единства нет. Основные отрасли не имеют каких-либо норм других отраслей права, комплексные  же отрасли включают нормы различных  отраслей права. Основные отрасли обладают своим специфическим методом  правового регулирования общественных отношений, тогда как комплексные  отрасли своего (одного) метода не имеют.

Страховые отношения – это имущественные  отношения, имеющие стоимостное (денежное) выражение.

Страховые отношения как основная часть общественных отношений в  сфере страхования устанавливаются  и реализуются в соответствии со специальными правовыми нормами. В состав страховых отношений  включаются следующие их группы:

- страховые отношения по защите  имущественных интересов юридических  и физических лиц в связи  с причинением ущерба страховыми  случаями их имуществу;

- страховые отношения по защите  имущественных интересов юр. и  физ. лиц в связи с их гражданской  ответственностью по обязательствам, возникающим вследствие причинения  ими вреда жизни, здоровью и  (или) имуществу других лиц;

- страховые отношения по защите  имущественных интересов предпринимателей  в связи с наступлением определенных  законодательством (п. 3 ч. 2 ст. 929 ГК  РФ) неблагоприятных, вредоносных  событий, причиняющих убытки и  ухудшающих результаты предпринимательской  деятельности;

- страховые отношения по защите  имущественных интересов физических  лиц при нанесении вреда жизни  или здоровью указанными в  договоре страхования или в  законе неблагоприятными, опасными  событиями либо при наступлении  в их жизни иных событий,  признаваемых страховыми случаями.

Таким образом, в силу того, что  страховые отношения являются имущественными отношениями, их регулирование может  осуществляться определенной частью норм гражданского права. Однако в связи  с тем, что объектом страховых  отношений являются имущественные интересы, но не сами предметы этих интересов, а также наличие указанных специфических черт этих отношений, регулирование их осуществляется специальными правовыми нормами – нормами страхового права (НСП). Применительно к направленности действий и специфики этих НСП трансформируется и регулирующее действие страховые отношения определенной части норм гражданского права.

Те общественные отношения, которые  подвергаются правовому регулированию, называются предметом правового  регулирования. Предметом страхового права с учетом сказанного выше являются страховые отношения, обладающие признаком  родового единства.

Общественные отношения, в том  числе и страховые отношения, регулируются методом правового  регулирования. Метод правового  регулирования страховых отношений  представляет собой юридический  инструментарий в виде совокупности конкретных способов, средств, приемов  воздействия НСП на волевое поведение  участников страховых отношений. Если предмет правового регулирования  отвечает на вопрос о том, какие общественные отношения регулируются НСП, то метод  правового регулирования показывает, как, каким образом это осуществляется.

Метод правового регулирования  страховых отношений проявляется  также в характере оснований  возникновения и действия соответствующих  правоотношений, юридических санкций. Метод правового регулирования  в основном определяется предметом  регулирования и зависит от него. Предмет регулирования является главным критерием разделения и  группировки массивов правовых норм. Поэтому объяснимым является применение некоторых конкретных способов и  средств метода регулирования гражданско-правовых отношений и в методе страхового права. К ним относятся:

- способ императивно-влстных предписаний, обязывающих субъектов страховых отношений действовать в строго указанном порядке;

- диспозитивный способ, дающий  субъектам страховых отношений  возможность выбора варианта  поведения;

- способ юридического равенства  и автономности сторон договора  страхования;

- имущественная ответственность  как средство воздействия на  волевое поведение субъектов  страховых отношений.

Страхование является одной из важнейших  подсистем рыночной экономики. Оно  выполняет в общественном воспроизводстве  специфические функции, обусловленные  рисковыми обстоятельствами предпринимательской  деятельности. Эти обстоятельства характеризуются  вероятностью наступления чрезвычайных, других неблагоприятных событий.

2. Медицинское страхование.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны.

    Медицинское страхование  в процессе своего развития  стало неотъемлемой частью жизни  во многих странах, позволяющее  приобрести уверенность человека  в завтрашнем дне. Оно используется  во многих странах в той  или иной форме.

    Цель  медицинского страхования  состоит  в том, чтобы гарантировать  гражданам  РФ при возникновении  страхового случая получение  медицинской помощи за счет  накопленных средств и  финансировать  профилактические мероприятия.

    В настоящее время  в России действует как государственная  система, так и частное медицинское  страхование. Государство оплачивает  расходы медицинских учреждений  через посредников – страховые  компании. По сути дела это  распределительная система с  элементами страхования. Что касается  частного медицинского страхования,  то у нас оно реализуется  только страховыми компаниями  и в самых различных формах.

    Эффективность медицинского  страхования была доказана во  всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании уже существуют десятки лет. В странах Европы функционирует система, предусматривающая наличие обязательного медицинского страхования и дополняемая добровольным в определенной степени. По мнению подавляющего большинства экспертов, такая система является наиболее правильной и оптимальной.

2.1. Понятие медицинского страхования

    Медицинское страхование  – форма социальной защиты  интересов населения в охране  здоровья, имеющее своей целью  гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая  получение медицинской помощи  за счет накопленных средств  и финансировать профилактические  мероприятия.

    В качестве субъектов  медицинского страхования  выступают:  гражданин, страхователь, страховая   медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

    Гражданин – застрахованное  лицо.

    Страхователь – юридическое  или физическое лицо, вносящее  в названный фонд установленные  платежи. В добровольном и обязательном  медицинском страховании страхователи  отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

    Страховщик – это  специальная организация (государственная   или негосударственная), ведающая  созданием и использованием денежного  фонда. В медицинском страховании  – это страховые медицинские  организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие право заниматься  медицинским страхованием.

    Медицинскими  учреждениями  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические  учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские  и медицинские институты, другие  учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие  медицинскую деятельность как  индивидуально, так и коллективно.

    Объектом  обязательного  медицинского страхования  являются  медицинские услуги, предусмотренные   программами ОМС. Объектом добровольного   медицинского страхования является  страховой риск, связанный с затратами   на оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая.

    В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

    По  общемировым стандартам  медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих  в связи с заболеванием:

1) затраты  на медицинские  услуги по восстановлению  здоровья, реабилитации и уходу;

2) потерю  трудового дохода, вызванного  невозможностью  осуществления профессиональной  деятельности, как во время заболевания,  так и после него при наступлении  инвалидности.

    Медицинское страхование  осуществляется в форме  договора, заключаемого между сторонами   медицинского страхования. Условия   договора медицинского страхования   регулируются статьей 4 Закона  РФ «О медицинском страховании  граждан РФ».

    Договор медицинского  страхования должен содержать:

-   наименование сторон;

-   сроки действия договора;

-   численность застрахованных;

-   размер, сроки и порядок  внесения страховых взносов;

-   перечень медицинских услуг,  соответствующих программ обязательного  и добровольного медицинского  страхования;

-   права, обязанности, ответственность  сторон и иные, не противоречащие  законодательству РФ условия.

    Каждый  гражданин, в  отношении которого заключен  договор медицинского страхования  или который заключил такой  договор самостоятельно, получает  страховой медицинский полис.  Страховой медицинский полис  находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

    Правовой  базой медицинского  страхования в России является, в первую очередь, Конституция  РФ, декларирующая право каждого  гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует  ряд законов, направленных на  охрану здоровья населения, а  именно:

- Закон  о медицинском страховании  граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);

- Закон  о психиатрической  помощи населению  и правах  граждан при ее  проведении (1992 год);

- Основы  законодательства об  охране здоровья  населения (1993 год);

- О мерах  по предупреждению  распространения  заболеваний,  вызванных ВИЧ (1995 год).

    В этом же правовом  поле действует и  принятый  в 1995 году Указ Президента России  «О гарантиях прав на охрану  здоровья при распространении  рекламы».

2.2. Формы медицинского страхования

    Медицинское страхование  может проводится в добровольной и обязательной форме.

    Обязательное  медицинское  страхование – составная часть  государственного социального страхования  и обеспечивает всем гражданам  возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

    В основу проведения  обязательного социального  страхования  положены программы  обязательного  медицинского обслуживания. Эти  программы определяют объемы  и условия предоставления медицинских  услуг, гарантированных каждому  гражданину, который имеет право  ими пользоваться.

    Обязательное  медицинское  страхование основано на следующих  принципах:

    1. Всеобщий характер. Все  граждане  Российской Федерации  независимо  от пола, возраста, состояния  здоровья, места жительства, уровня  личного  дохода имеют право  на получение  медицинских  услуг, включенные  в государственную  программу  ОМС.

    2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной  собственности РФ. Государство в  лице местных органов исполнительной  власти выступает непосредственным  страхователем неработающего населения.  Оно осуществляет контроль за  сбором, перераспределением и использованием  средств ОМС, обеспечивает финансовую  устойчивость системы ОМС, гарантирует  выполнение обязательств перед  застрахованными.

    3. Некоммерческий характер. Средства  ОМС не могут стать  доходом  (прибылью) юридических  и физических  лиц, являющихся  акционерами или учредителями  страховых медицинских организаций,  участвующих в операциях ОМС.  Прибыль, получаемая от операций  ОМС, может направляться только  на развитие системы ОМС и  учреждений здравоохранения.

    4.  Общественная солидарность  и социальная справедливость. Все  члены общества имеют равные  права на получение медицинской  помощи за счет средств ОМС,  однако фактически потребление  медицинских услуг осуществляется  лишь отдельными, нуждающимися в  них лицами, обратившимися за  медицинской помощью.

    Таким образом, страховые  платежи по ОМС уплачиваются  за всех граждан, но востребование  финансовых ресурсов осуществляется  лишь по их обращению за  медицинской помощью. Граждане  с различным уровнем дохода  и, соответственно, с различным  объемом начислений на заработную  плату имеют одинаковые права  на получение медицинских услуг,  входящих в программу ОМС. Виды  и стандарты специализированной  медицинской помощи, оказываемой  в учреждениях здравоохранения,  устанавливаются федеральным органом  исполнительной власти, осуществляющим  нормативно-правовое регулирование  в сфере здравоохранения.

    Обязательное медицинское  страхование обладает рядом положительных  моментов для граждан, таких  как:

- возможность  получения медицинской  помощи  не только в месте  постоянного  жительства, но и  на всей территории России;

- работающие  граждане считаются  обеспеченными  полисом обязательного  медицинского  страхования с момента  подписания  с ними трудового  договора.

    Недостатком обязательного  медицинского страхования является  то, что оно покрывает далеко  не все виды терапевтических  и профилактических медицинских  услуг, в которых может возникнуть  необходимость у гражданина.

    Добровольное  медицинское  страхование аналогично обязательному преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

    Добровольное  медицинское  страхование осуществляется за  счет прибыли (доходов) предприятий   и личных средств граждан путем  заключения договора.

    Страховым взносом является  плата за страхование, которую  страхователь обязан внести страховщику  в соответствии с договором  добровольного медицинского страхования.  Размеры страховых взносов на  добровольное медицинское страхование  устанавливаются по соглашению  сторон.

    Страховой тариф представляет  собой ставку страхового взноса  с единицы страховой суммы  или объекта страхования. Тарифы  на медицинские и иные услуги  при добровольном медицинском  страховании устанавливаются по  соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги. Тарифы должны обеспечивать  рентабельность медицинских учреждений  и современный уровень медицинской  помощи. С 1 января 1993 года юридическим  лицам, направляющим средства  из прибыли на добровольное  медицинское страхование работников  предприятия, членов их семей,  лиц, ушедших на пенсию с  данного предприятия, представляются  налоговые льготы в размере  до 10% от суммы, направленной из  прибыли на эти цели.

    Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор страхования может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

    Добровольное  медицинское  страхование также  имеет свои  плюсы. Один из самых приятных  из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет  страховую программу и выбирает  медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

    Немаловажным  нюансом  можно считать и экономию времени,  которую обеспечивает добровольное  медицинское страхование. Нет  нужды искать достойное медучреждение  или толкаться в очередях под  дверью врачебного кабинета. Держателю  полиса открыты двери самых  рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу  страхования.

    Добровольное медицинское  страхование предполагает и существенную  денежную экономию: владельцу полиса  не назначат ненужного лечения  и не станут вытягивать из  него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок  его действия, застрахован от  повышения тарифов на медицинские  услуги.

    Другим  позитивным моментом  является высокое  качество  услуг при добровольном медицинском  страховании, которое непрерывно  курируется экспертами компании-страховщика.  А если спорные моменты все  же возникают – страховая компания  всегда стоит на страже Ваших  интересов.

    Добровольное медицинское  страхование ведет постоянный  мониторинг рынка страховых программ  ДМС и отбирает оптимальные по следующим критериям:

·  Качество предоставляемых услуг;

·  Спектр предоставляемых услуг;

·  Стоимость программы.

    Добровольное  медицинское  страхование может быть как  корпоративным, так и частным.  И если раньше полисы ДМС  покупались, как правило, предприятием  для сотрудников, то сегодня  набирает силу и индивидуальное  ДМС. С ростом доходов населения,  граждане все больше внимания  уделяют своему здоровью, качеству  обследования и лечения, условиям  пребывания в стационаре и  возможностям ухода за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность качества и объема бесплатной медицинской помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования.

    Что касается добровольного  медицинского страхования на  предприятиях, – то оно позволяет  снизить текучесть кадров, повысить  лояльность персонала, поднять  производительность труда. А в  крупных компаниях добровольное  медицинское страхование давно  уже стало элементом социального  пакета компании, позитивным штрихом  к фирменному имиджу и частью  корпоративной культуры.

    Таким образом, добровольное  медицинское страхование предоставляет  возможность лицам, участвующим  в нем, получить медицинскую  помощь и сервисные услуги (особо  высокого качества) в дополнение  к тем, которые включены в  программу обязательного медицинского  страхования. Кроме того, в соответствии  с действующим Российским законодательством  ДМС предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности, например выплата здоровым.

       Основная задача медицинского страхования – создание саморегулирующейся, жизнеспособной и эффективной системы социальной защиты населения страны. Особенную роль при этом должны играть меры по реализации и совершенствованию финансового механизма медицинского страхования. 

Задача.

ЗАО «Стройпрогресс-1» (страхователь) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском  к ОАО «Росгосстрах - Москва» (страховщику) о взыскании 69 тысяч рублей страхового возмещения по договору страхования и 31 тысячи рублей процентов за просрочку его выплаты. Решением Арбитражного суда города Москвы иск был удовлетворен в сумме 69 тысяч рублей страхового возмещения. Но во взыскании процентов за просрочку его выплаты было отказано. Верно ли решение Арбитражного суда? Обоснуйте ваш ответ.

Список использованной литературы

1. Конституция РФ

2. Гражданский кодекс РФ.

3. Федеральный закон №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской федерации» от 27.11.1992.

4. Федеральный закон №1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» от 28.06.1991.

5. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 21.07.2005) "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

6. Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» от 05.12.2008

7. Дюжиков Е.Ф., Сплеухов Ю.А. « Страхование»: учебное пособие. – М.: ИНФРА-М, 2006.

8. Березина С.В., Никулина Н.Н. «Страхование»: учебное пособие. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2007.

9. Теоретические и финансово-организационные основы медицинского страхования. В.Г.Климин Е.Г.Князева./ Известия УрГЭУ 2007 №1.