РОССИЙСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Филиал  государственного образовательного учреждения высшего профессионального       образования «Российский государственный  социальный университет»

в г. Тольятти Самарской области 
 

Кафедра:  Экономики  и финансового права 

Специальность: 080105 «Финансы и кредит» 

Форма обучения: заочная 
 

Контрольная работа

Дисциплина: Целевые бюджетные и внебюджетные фонды

Тема: «Задачи Фонда обязательного медицинского страхования» 
 
 
 
 
 
 

Тольятти 2011 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 3

1. Задачи фонда обязательного медицинского страхования 5

1.1. Обязательное медицинское страхование 5

1.2. Цели и задачи Фонда 6

1.3. Фонды обязательного  медицинского страхования 9

1.4. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 11

1.5. Территориальные  фонды и их филиалы 15

1.6. Страховые медицинские  организации (СМО) 17

1.7 Основные положения  медицинского страхования 19

Заключение 21

Список используемой литературы 22 
 

ВВЕДЕНИЕ

       Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово – кредитным  учреждением. Федеральный фонд является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством  Российской Федерации.

       К основным задачам Федерального фонда  можно отнести:

• Обеспечение реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации;
• Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
• Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;
• Участие в разработке и осуществления государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;
• Разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

       Вся система медицинского страхования  создается ради основной цели - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых  системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых  случаев, но отнюдь не ответственность  страховой системы за профилактику в широком понимании, которая  остается на ответственности государственной  системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. 

1. ЗАДАЧИ  ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДЕЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Обязательное  медицинское страхование

       Обязательное  медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы  социальной защиты населения в части  охраны здоровья и получения необходимой  медицинской помощи в случае заболевания (регулируется Законом РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). В России ОМС является государственным и всеобщим для  населения. Это означает, что государство  в лице своих законодательных  и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС.

       Согласно  Закону "О медицинском страховании  граждан в РФ", ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счёт средств  ОМС в объёме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования".

       В России действуют ОМС является Базовая и Территориальные программы ОМС. Базовая программа ОМС - разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

       Медицинская помощь в рамках базовой программы  предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в  соответствии с договорами обязательного  медицинского страхования.

       Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов  РФ на основе базовой программы.

       ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также  благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям  финансирование здравоохранения и  оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального  страхования и не является предметом  ОМС.

2. Цели  и задачи Фонда 

       Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет средств  ОМС. Территориальный фонд ОМС реализует  государственную политику в области  обязательного медицинского страхования  и является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово - кредитным  учреждением. Территориальный фонд ОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд ОМС подотчетен соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

       Основными целями Фонда являются:

• обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
• обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
• обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
• достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

       Для достижения поставленных целей Фонд выполняет следующие задачи:

• аккумулирует финансовые средства Удмуртского территориального фонда ОМС на обязательное медицинское страхование граждан;
• осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Удмуртского территориального фонда ОМС;
• осуществляет финансово - кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;
• предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
• накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики;
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;
• организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Удмуртский территориальный фонд ОМС;
• согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;
• вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
• согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;
• осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
• предоставляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции;
• проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Удмуртского территориального фонда ОМС;
• осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования граждан.

1.3. Фонды обязательного медицинского  страхования

       Фонды ОМС - это самостоятельные государственные  кредитные учреждения, реализующие  государственную политику в области  обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для  аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС  и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

       В настоящее время в Российской модели финансирование здравоохранения  сочетает бюджетное финансирование и страховое функционирование следующих  фондов медицинского страхования: добровольного  и обязательного.

       Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

       Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному, осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

       ОМС базируется на следующих организационных  правилах и экономических принципах:

• Всеобщность. Все граждане Российской федерации не зависимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в территориальные программы ОМС.
• Государственность. Средства ОМС находящиеся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальные фонды ОМС, специализированные медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения.
• Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы ОМС.

       Субъектами  ОМС являются:

1. Страхователи - юридические лица, заключившие договоры страхования и уплатившие страховые взносы:

• при страховании неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти,

• при страховании работающего населения - юридические лица, независимо от форм собственности и организационно-правовой формы.

2. Застрахованные лица - физические лица в пользу которых заключен договор страхования, то есть все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России.

3. Страховщики - страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг.

       Для реализации государственной политики в области ОМС создаются Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

       Фонды обязательного медицинского страхования  предназначены для аккумулирования  финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения  финансовой стабильности государственной  системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

       Финансовые  средства фонда находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию  не подлежат.

4. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

       Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) создан Верховным Советом  РФ и Правительством РФ как самостоятельное  некоммерческое финансово-кредитное  учреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством  РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

       Основными задачами Федерального фонда, согласно постановлению Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857, являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС

       Основными функциями Федерального фонда являются:

• осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС
• разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование
• осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда
• выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок
• осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС
• внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС
• участие в разработке базовой программы ОМС граждан
• осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство РФ
• организация подготовки специалистов для системы ОМС
• изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам ОМС
• организация научно-исследовательских работ в области ОМС
• участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС
• ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФ проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

       Финансовые  средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и  изъятию не подлежат.

       Финансовые  средства Федерального фонда образуются за счет:

• части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах, устанавливаемых федеральным законом
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС
• добровольных взносов юридических и физических лиц
• доходов от использования временно свободных финансовых средств
• нормированного страхового запаса Федерального фонда
• поступлений их иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

       Страховые взносы (отчисления) в Федеральный  фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями  в соответствии с установленным  порядком.

       Временно  свободные финансовые средства ФФОМС  в целях защиты их от инфляции размещаются  в банковских депозитах и могут  использоваться для приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг.

       Доходы  от использования временно свободных  финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.

       Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание  его материально-технической базы осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федерального фонда.

       Финансовые  средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при  утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

       Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой  деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное  за счет этих доходов имущество в  установленном порядке поступают  в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

       ФФОМС ежегодно разрабатывает бюджет и  отчет о его исполнении, которые  по представлению Правительства  РФ утверждаются федеральным законом.

       Управление  ФФОМС осуществляется коллегиальным  органом - правлением и директором фонда.

       Состав  правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

       Контроль  за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

       Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает  аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую  лицензию. Отчет о результатах  этой проверки представляется в Правительство  РФ.

1.5. Территориальные фонды и их филиалы

       Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде  обязательного медицинского страхования.

       Территориальный фонд является юридическим лицом  и осуществляет свою деятельность в  соответствии с законами РФ. Это  самостоятельное государственное  некоммерческое финансово-кредитное  учреждение, подотчетное органам  представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

       Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим  исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

       Состав  правления утверждается органами законодательной  власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

       Для выполнения своих задач ТФОМС  может создавать в городах  и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с  Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

       Территориальный фонд:

• аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан
• осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда
• осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС
• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС
• предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств
• накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС
• разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан
• согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления
• вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС
• согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС
• осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными фондами ОМС
• предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции
• проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции
• осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.

       Контроль  за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

       Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает  аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую  лицензию. Отчет о результатах  этой проверки представляется органам  исполнительной и представительной власти.

       Отчет о доходах и использовании  средств ТФОМС, а также о результатах  его деятельности ежегодно заслушивается  соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется  в средствах массовой информации.

       Движение  финансовых средств Территориального фонда ОМС:  

1.6. Страховые медицинские организации (СМО)

       Именно  страховым медицинским организациям (СМО) по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в  зависимости от численности и  половозрастной структуры застрахованного  ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

       По  Положению о страховых медицинских  организациях, осуществляющих ОМС, в  качестве СМО может выступать  юридическое лицо любой формы  собственности и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющее  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

       СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование  граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При  этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

       СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями - территориальными фондами  ОМС. Свою страховую деятельность СМО  строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.