Агрессивные проявления у больных с аффективными нарушениями на докриминальном этапе

ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Курсовая работа

Тема:

АГРЕССИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ДОКРИМИНАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Уфа - 2009

Оглавление

Список сокращений

Введение

Актуальность исследования. В последние годы, как в отечественной, так и зарубежной литературе, в средствах массовой информации, заметно увеличилось количество материалов о наблюдаемом в последние годы росте преступлений в стране, тенденция к учащению тяжких преступлений против жизни и здоровья личности. Сообщается о совершении индивидуальных и групповых правонарушениях с нанесением телесных повреждений жертве, приводятся случаи серийных, жестоких убийств даже близких родственников, матерьми своих детей. Наше непосредственное окружение полно красноречивых сцен: омерзительная пьяная драка на улице, убийство из ревности, ограбление. Мотивы таких правонарушений часто оказываются случайными и не соответствующими реальным жизненным ситуациям. В последние годы стали не редкостью массовые самоубийства и террористические акты, завуалированные псевдорелигиозными и «патриотическими» идеями. Насилие устрашает, повергает в смятение. Если проанализировать публикации в средствах массовой информации на эту тему, то можно обнаружить настойчиво и постоянно звучащие вопросы, пронизывающие изложение самого факта преступления: что же случилось с человеком; что послужило причиной озлобления, ожесточения его личности и совершения им правонарушения? Проблеме агрессивности посвящено множество исследований в таких областях знаний как этология, социальная антропология, криминология, психология, философия, педагогика. Среди них можно выделить два вектора научных изысканий. В одном из них идет поиск  и объяснение причин агрессивности с учетом этапа развития цивилизации, эволюции, политическом строе, индустриализации общества административной власти, урбанизации, используется синтетическая методология изучения феномена. Наиболее четко это прослеживается в философских, этологических, антропологических, экопсихологических  теориях и учениях с использованием макросоциальных, экономических, политических знаний и отношений. В другом векторе ученые используют в основном аналитический механизм изучения, в котором происходит детализация, уточнение, разграничение форм, вида, моделирование условий, механизмов, взаимосвязи агрессивности и различных факторов, исследуются личностные особенности, симптомы и синдромы, можно сказать, используется микроцентрический подход для изучения агрессии. Данный механизм в изучении агрессивности широко используют психиатры, врачи-эксперты, психологи, социальные психологи, криминалисты, педагоги. Данное разделение, конечно же, является условным, эти два вектора научных изысканий находятся в тесной взаимосвязи, в каждом научном труде или публикации стараются учесть весь спектр факторов проявления агрессивности.

Актуальность данной проблемы в мире остается высокой это объясняет появление возрастающего количества научных разработок на эту тему, выделение агрессологии как отдельной дисциплины. Так некоторыми авторами предлагается ввести термин «агрессивных расстройств», подобно «тревожным» или «депрессивным расстройствам [Donovan S.J., 1998]. Развитие параллельных дисциплин вайленсологии (теория насилия), виктимологии (теория особенностей поведения жертвы провоцирующей к агрессии), становление как отдельного направления в психиатрии – суицидологии.

Прогресс всякой отрасли знания заключается в той пропорциональности и в том взаимоотношении, в которых находятся, с одной стороны, самостоятельность этой отрасли, с другой – ее связь с родственными, сопредельными знаниями. В этом отношении выделение агрессологии в психиатрии как самостоятельной отрасли должно сыграть громадную роль, определив, сузив и углубив ее задачи и методы.

В психиатрии при исследовании агрессивного поведения остается приоритетным клинико-феноменологический подход, предполагающий непосредственную зависимость агрессивности от психопатологической симптоматики. Жестокие мысли и фантазии, их воплощение в противоправные акты рассматриваются сквозь призму конкретной психической патологии. Агрессивность не выделяется в должном объеме как самостоятельная клиническая и социально-психологическая проблема, лежащая в основе дезадаптивного поведения. Агрессивные феномены занимают второстепенное, «следственное» положение, являясь результатом проявлений нарушений в различных сферах психического функционирования, эмоционально-волевых расстройств, расстройств восприятия, мышления, настроения в зависимости от нозологической принадлежности. Данный подход в изучении агрессивности, несомненно, внес большой вклад в развитие стройной системы клинически обоснованных экспертных оценок судебно-психиатрической практики, позволяющий, при условии определенности нозологической принадлежности, выносить без затруднений экспертные решения, раскрыл патологические механизмы реализации агрессивных феноменов. Но, тем не менее, чисто нозологический подход, предполагающий рассмотрение агрессии как производной составляющей того или иного душевного заболевания искажает представление о причинно-следственных связях «психическое заболевание, расстройство – противоправное, агрессивное поведение». Не дает возможности своевременной, адекватной оценки и принятия мер привинтивного характера, во избежание совершаемых насильственных действий против личности, сужает понимание жестокости. В контексте работы практикующих врачей данное положение приобретает наивысшую актуальность. Вместе с тем, находясь в преддиспозиции психопатологической самостоятельности агрессивность пока не имеет собственных изоморфных симптомов, позволяющих «вычленить» ее из нозологических форм. С данной точки зрения более привлекательным выглядит синдромальный подход, находящий свое выражение, хотя и не полное, в международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), позволяющий анализировать агрессию в разрезе структуры и динамики составляющих ее компонентов. Концепция коморбидности аффективных нарушений, их филогенетическая связь облегчает данную задачу. На данном этапе развития науки, фокусирование внимания должно происходить не только на симптомах и болезни, а на пациенте, как целостной личности с реально существующими микро- и макросоциальными отношениями с присущими ему индивидуальными особенностями мотивационной сферы. Только это дает возможность разработки предикторов агрессивного поведения, расширяет возможность врачей для принятия мер профилактического характера, а также оценки эффективности проведенных лечебно-восстановительных мероприятий.

Необходимость и обоснованность изучения патологической агрессии продиктована насущными проблемами практической психиатрии. Насущность выработки диагностических параметров агрессивности, параметров перехода ее на более патологический уровень с последующей криминализацией велика.

Цель исследования. Основной целью исследования является совершенствование диагностики, установление закономерностей психопатологических состояний, обуславливающих вовлечение больных с психической патологией в агрессивные формы поведения, на основе комплексного изучения их клинических, социальных и личностных особенностей и поиск прогностических критериев агрессивных проявлений.

Задачи исследования:

1. Исследовать проявления агрессии в контингенте больных с аффективными нарушениями.
2. Изучить клиническую и социально-демографическую структуру больных склонных к агрессивному поведению.
3. Провести исследование этнокультуральной специфики структуры больных склонных к агрессивному поведению
4. Выявить клинические, социальные и личностные факторы, способствующие реализации агрессивного потенциала в жизни.
5. Определить специфические подходы к прогнозированию и профилактике агрессивного поведения на докриминальном этапе.

Научная новизна. Впервые проведено исследование агрессивных тенденций контингента больных с аффективными нарушениями не достигающих криминального уровня (не совершавших общественно опасных действий), методами клинико-психопатологического, экспериментально-психологического обследования, с оценкой их социально – демографической структуры.

Установлена взаимосвязь и структурная особенность аффективных симптомов и агрессивных проявлений.

Выявлены личностные, социальные и клинические факторы, влияющие на формирование и реализацию агрессивных тенденций.

Разработаны методические подходы предикторов, облегчающих включение агрессивного паттерна у больных, и потенциально, к общественно опасному поведению.

Практическая значимость работы. На основе полученных данных выявлены прогностические критерии, расширяющие возможности врачей для принятия мер превентивного характера, а также оценке эффективности лечебно – восстановительных мероприятий, позволяющих дифференцированно и эффективно проводить профилактику общественно опасных действий больных.

Полученные данные могут быть использованы в работе участковых психиатров для выявления агрессивных тенденций больных и восполняют дефицит представлений о психопатологических механизмах, личностных и социальных особенностях активизирующих агрессивный потенциал.

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Терминология агрессивного поведения

Концепция агрессивного поведения человека до настоящего времени остается малоразработанной. Красноречивым по этому поводу выглядят высказывания Э. Фромма (1994), который определил проблему изучения агрессивного поведения, как «терминологическая неразбериха» и Ф.С. Сафуанова (2003) «при исследовании агрессии мы сталкиваемся с одним простым, но парадоксальным фактом: не составляет большого труда при непосредственном наблюдении поведения других людей оценить их действия как агрессивные или неагрессивные, но формулировка точного и исчерпывающего определения феномена агрессии вызывает большие затруднения».

Рассматривая понятие агрессии с этимологических позиций, буквальном смысле «aggredi» (лат.) происходит от «adgradi», имеющей две составляющие, (gradus – «шаг»,  ad – «наступать»), понимается в частности – «подход, попытка завоевать кого-то» [Fromm E., 1994], (aggressio – с латинского – наступление). Терминологическая неразбериха в определении агрессии зависит в первую очередь из-за «неопределенного», междисциплинарного, положения самого феномена и во многом зависит от позиции формулирующего его исследователя. С точки зрения психологов (теория коммуникации) агрессия определяется как патологическая форма общения, связанная с недостаточностью стимуляции при обычных социальных контактах [Соловьева С.Л., 1995]. С позиций криминологов – агрессия является противоправным действием, направленным на причинение вреда, ущерба. Согласно физиологической теории гомеостаза агрессивное поведение – это способ психической саморегуляции. Подобных функциональных дефиниций агрессии существует довольно много. Прежде всего, следует обратить внимание на то, что часто смешиваются понятия агрессии, агрессивного поведения, агрессивности.

Под агрессивностью следует понимать свойство, качество живого субъекта, выражающееся в стремлении к насильственным действиям. Оно может быть стойкой характеристикой, либо проявляться как ситуативный кратковременный процесс [Платонов К.К., 1984]. Агрессия – это уже не свойство, это явление, реализованное в специфическом поведении, в конкретном действии. Т.Б. Дмитриева и соавт. (1999) дали более исчерпывающую характеристику данного феномена. Они выделяют агрессивность как свойство личности, обусловленное биологически-конституциональными особенностями и имеющее во многом важное эволюционное значение для выживания. Это также свойство личности, выражающееся в готовности к агрессивному восприятию и соответствующей интерпретацией поведения другого лица или лиц. С другой стороны, существует агрессия, базирующаяся на агрессивности, и направленная на причинение физического, морального или иного ущерба людям или другим объектам окружающего мира.

Различие между терминами агрессия и агрессивное поведение не имеет принципиальной разницы и зависит от акцента квалификации события исследователем. С точки зрения оценки действий индивида – агрессивное поведение, с общефилософских позиций – агрессия.

1.2.Теории агрессии

В отечественной литературе фундаментальных трудов по изучению агрессии практически не встречается, хотя некоторые попытки объяснения агрессивности встречаются в трудах П.Б. Ганнушкина (1901). В своей статье «Сладострастие, жестокость и религия», задолго до формирования основных направлений теоретических воззрений на природу агрессивности, высказывал точку зрения общности происхождения этих трех, на первый взгляд не связанных чувств, объединял их, прогнозировал включение их в одну группу физиологической классификации чувств. Хотя в своей работе П.Б. Ганнушкин ссылается на философа, мистика деветнадцатого века Фридриха фон Гартенбега, названного современниками Новалисом, который в своем труде «Schriften herausgegeben von Ludwig Fieck und Fr. Schlegel» (1826), высказывал данное предположение. Новизна данного предположения, на том этапе развития психиатрии была такова, что воспринималась на грани абсурда. Может быть, поэтому данные идеи не были подхвачены и развиты другими отечественными исследователями. Спустя тридцать лет в отечественных публикациях стали появляться упоминания об агрессии и жестокости, которая рассматривалась через призму различных психических расстройств и структуры отдельных психопатологических синдромов [Краснушкин Е.К., 1928; Внуков В.А., 1928; Айхенвальд Л.И., 1928; Бунеев А.Н., 1928].

Это в большой мере предопределило, учитывая изолированность отечественной психиатрии советского этапа, создание самостоятельного направления, рассматривающего теоретические аспекты детерминации агрессивного поведения душевнобольных [Кондратьев Ф.В., 1973-1999; Котов В.П., 1976-2001; Мальцева М.М., 1978-1999].

Приоритет в развитии теорий на природу агрессии получили в основном зарубежные авторы. В своих монографиях S. Freud, A. Buss, A. Bandura, D. Dollard, L. Berkowitz, K. Lorenz, K. Menninger, R. Baron и D. Richardson излагали концептуальные воззрения на данную проблему.

В настоящее время существует множество теорий происхождения человеческой агрессивности: психоаналитическая, психосинтетическая, биологическая, фрустрационная, бихевиористическая, теория перинатальных матриц, антропоэкологическая. Все существующие ныне теории агрессии, при всем их многообразии, можно подразделить на четыре основные категории, рассматривающие агрессию как:

1) врожденное побуждение или  задаток (теории влечения) агрессивность  рассматривается ее сторонниками  как врожденная инстинктивная  форма поведения. В этих теориях  подчеркивается неизбежность агрессии, вследствие генетической детерминации данного феномена. Следовательно, даже самые положительные, изменения в социальной среде не способны предотвратить ее появление. Максимально, что возможно, это ослабить её проявления;

2) потребность, активируемая внешними  стимулами (фрустрационные теории) как раз наоборот, считает возможным не только ослабление, но полное искоренение агрессии, поскольку саму агрессию относит к проявлениям влияния и воздействия внешней среды и условий (фрустрации, возбуждающих и аверсивных событий);

3) познавательные и эмоциональные процессы, учитывает такие аспекты человеческого опыта, как когнитивная и эмоциональная деятельность. Сторонники теорий этой направленности утверждают возможность управления агрессией, контроля над поведением «простым» обучением людей реально представлять, оценивать себе потенциальные опасности, угрожающие ситуации и адекватно этому реагировать на них. Это главное отличие ее от предыдущих теорий;

4) актуальное проявление социального (теории социального научения), агрессия  представляет собой приобретенную в процессе научения модель социального поведения. Агрессивные реакции усваиваются и поддерживаются путем непосредственного участия в ситуациях проявления агрессии, а также путем пассивного наблюдения агрессивных проявлений.

Согласно психоаналитической концепции агрессии, основоположником которой был З. Фрейд, блокада либидонозного влечения вызывает реакцию агрессии, необходимую для преодоления препятствия энергии либидо. Данная концепция характерна для ранних трудов З. Фрейда и происходила из позиций того, что все человеческие стремления проистекают из Эроса – любви, жизнесозидающей силы сексуальности и не лишена недостатков. Во первых, агрессия ставится в зависимое, вторичное положение от либидо (она представляется всего лишь как реакция). Во вторых, роли агрессии отводится только положительная роль (фактор, способствующий преодолению препятствия). В дальнейшем З. Фрейд, работая с ранней сексуальностью, разделил агрессивность, обусловленную блокадой собственного сексуального влечения и общую агрессивность, связанную с проявлением «инстинкта жизни». Резкую трансформацию претерпели воззрения Фрейда после первой мировой войны и собственной болезни. Он ввел понятие «танатоса» - влечения к смерти с энергией терминации жизни. Представления З. Фрейда о сущности психических процессов исходили из справедливости закона сохранения энергии, баланса между «вводимой» и «выводимой» энергии. Блокирование ее движения приводит к повышению возбуждения, в том числе и агрессии. «Танатосу», инстинкту разрушения, отводилась роль выводного канала постоянно накапливающегося энергетического потенциала.

Взгляды Фрейда на истоки и природу агрессии крайне пессимистичны. Это поведение не только врожденное, берущее начало из «встроенного» в человеке инстинкта смерти, но также и неизбежное, поскольку, если энергия танатоса не будет обращена вовне, это вскоре приведет к разрушению самого индивидуума. Единственный проблеск надежды связан с тем, что внешнее проявление эмоций, сопровождающих агрессию, может вызывать разрядку разрушительной энергии и, таким образом, уменьшать вероятность появления более опасных действий. Иными словами агрессия имеет биологическую (инстинктивную) природу и преодолеть ее невозможно, кроме как частично регулировать социальными нормами, придавая ей более или менее безобидные формы. Этот аспект теории Фрейда (положение о катарсисе) рассматривался им весьма скептически.

Сторонники биологического направления в изучении агрессии, главным представителем которого является выдающийся этолог, лауреат Нобелевской премии К. Лоренц (1963), рассматривают агрессию как врожденное свойство человека, как инстинкт, направленный на сохранение вида. Кроме того, человек обладает инстинктом, запрещающим умерщвлять себе подобных. От баланса этих двух составляющих и зависит уровень агрессивности индивида. Лоренц дал теоретическую предпосылку разделения позитивного и негативного аспекта агрессии.

Агрессия в животном мире способствуют выживанию, однако в человеческом обществе «она склонна принимать гротескные и бессмысленные формы и может являть собой угрозу выживанию» [Lorenz K., 1966]. Несмотря на то, что Лоренц, как и Фрейд, считал агрессию неизбежной, в значительной степени являющейся следствием врожденных сил, констатировал, что агрессивный инстинкт превалирует над инстинктом сдерживания, он более оптимистично смотрел на возможность ослабления агрессии и контроля подобного поведения. Он полагал, что участие в различных действиях, не связанных с причинением ущерба, может предотвратить накопление агрессивной энергии до опасных уровней и таким образом снизить вероятность вспышек насилия. Можно с некоторым преувеличением сказать, что угроза всплеска насилия у человека может быть предотвращена посредством тысячи других действий. Лоренц утверждал также, что любовь и дружеские отношения могут оказаться несовместимыми с выражением открытой агрессии и могут блокировать ее проявление.

Фрустрационно – агрессивная теория, предложенная J. Dollard et al. (1939) [цит. по Бэрон Р., Ричардсон Д., 1999], противопоставляется двум, выше описанным. Здесь агрессивное поведение рассматривается как ситуативный, а не эволюционный процесс. Между фрустрацией и агрессией существует тесная ассоциация, фрустрация всегда ведет к агрессии, а сама агрессия возникает только вслед за фрустрацией. В отношении побуждения к агрессии решающее значение имеют три фактора: степень ожидаемого субъектом удовлетворения от будущего достижения цели; сила препятствия на пути достижения цели; количества последовательных фрустраций. Таким образом, чем в большей степени субъект предвкушает удовольствие, чем сильнее препятствие и чем большее количество реакций блокируется, тем сильнее будет толчок к агрессивному поведению. Когда выяснилось, что индивидуумы не всегда реагируют агрессией на фрустрацию, Доллард и соавторы пришли к выводу, что подобное поведение не проявляется в тот же момент фрустрации, прежде всего из-за угрозы наказания. В этом случае происходит «смещение», в результате которого агрессивные действия направляются на другого человека, нападение на которого ассоциируется с наименьшим наказанием и могут осуществляется беспрепятственно. Аутоагрессия проявляется в том случае, когда затормаживаются проявления во всей полноте агрессивного образа поведения.

Когнитивные модели агрессии акцентируют эмоциональные и познавательные процессы в проявлении агрессивного поведения. В частности, с точки зрения L. Berkowitz (1983, 1988, 1989), фрустрация или другие агрессивные стимулы (боль, недомогания, неприятные запахи и т.д.) подвергаются когнитивной переработке и провоцируют агрессивные реакции путем формирования негативного аффекта. То есть агрессия возникает постольку, поскольку формируется негативная реакция. Zillmann (1988) утверждал, что «познание и возбуждение теснейшим образом взаимосвязаны; они влияют друг на друга на всем протяжении процесса переживания, приносящего страдания». Он утверждал, что осмысление события может влиять на степень возбуждения. Когнитивные теории достаточно оптимистичны в плане возможности контролирования агрессии, поскольку они предполагают, что человека можно научить быть менее агрессивным. Но, с другой стороны, сами же авторы этих теорий не исключают возможность проявления импульсивной агрессии, не подвластной сознанию и разуму.

Теория побуждений к агрессии L. Berkowitz [цит. по Бэрон Р., Ричарсон Д., 1999] является, своего рода, развитием теории фрустрации-агрессии. Наиболее значительные исследования в направлении теорий социального научения принадлежат Berkowitz и Bandura. Будучи вначале сторонником фрустрационной теории, Berkowitz впоследствии отошел от этих позиций и ввел две промежуточные переменные – побуждение (а именно, гнев) и пусковые раздражители. Автор считает, что фрустрация есть один из множества различных аверсивных стимулов, которые способны лишь спровоцировать агрессивные реакции, но не приводят к агрессивному поведению напрямую, а скорее создают готовность к агрессивным реакциям. Агрессия возникает только тогда, когда имеются «посылы (побуждения) к агрессии», и ее проявление во многом схоже с выработкой условных рефлексов. Berkowitz отмечает, что «сила агрессивной реакции на какое-либо препятствие представляет собой совместную функцию интенсивности возникшего гнева и степени связи между его побудителем и пусковым признаком». Пусковой раздражитель нужен для проявления агрессии, но он не является необходимым и обязательным условием для перехода гнева в агрессию. Точно так же эмоция гнева (побуждение) не является ни необходимым, ни достаточным условием агрессии. Это всего лишь эмоциональное состояние, которое не всегда и не обязательно проявляется. Приверженцы бихевиористического подхода изучения агрессии главное значение придают патологическим механизмам человеческого поведения.  Теория социального научения, в отличие от других, гласит, что агрессия представляет собой усвоенное поведение в процессе социализации через наблюдение соответствующего образа действий и социальное подкрепление. Т.е. идет изучение человеческого поведения, ориентированного на образец. Эта теория была предложена A. Bandura (1973, 1986), в которой приведены основные источники и объяснения усвоения, провоцирования и регуляции агрессивного поведения. В них включены биологические факторы, которые можно рассматривать в качестве нейрофизиологических предпосылок к возможному агрессивному научению. Сам процесс научения происходит непосредственно из собственного опыта или при наблюдении за агрессивными поступками со стороны. Необходимым фактором научения и регулятором агрессии является положительное подкрепление в виде поощрения, социального одобрения или викарное подкрепление, т. е. наблюдение за этим со стороны. Провоцирующим к агрессии фактором является введенное A. Bass (1961, 1963) понятие реакции на враждебные стимулы. Это положение весьма сходно с теорией фрустрации. И в том и другом случае речь идет о возникновении препятствия целенаправленному поведению индивидуума и, вследствие этого, появлению эмоционального дискомфорта.