Анализ государственного управления в области здравоохранения

Введение

     Актуальность  темы исследования. Неотъемлемым условием поступательного развития общества является надлежащая охрана здоровья его членов. Государство несет особую ответственность за сохранение и укрепление здоровья граждан, поскольку без надлежащей государственной заботы как о здоровье народа в целом, так и о здоровье каждого гражданина страны невозможно нормальное развитие российского общества.

     Социальная  функция Российского государства  с неизбежностью требует принятия им на себя руководящей роли в области  охраны здоровья населения. Выработанный еще вначале XX в. принцип руководящей роли государства в деле охраны «общественного здравия» не есть некое «наследие патерналистского государства». Он представляет собой воспринятое во всех развитых странах мира основополагающее начало функционирования любой современной системы здравоохранения.

     Государственное управление, по сути, представляет собой  процесс постоянного и непрерывного осуществления функций государства. Этот процесс воплощается в реальную жизнь в виде каждодневной исполнительно-распорядительной деятельности государственных органов. Указанную деятельность осуществляют органы и должностные лица, относимые  в наше время к одной из трех ветвей государственной власти, а  именно, к власти исполнительной. Именно поэтому органы исполнительной власти с полным правом именуются одновременно и органами государственного управления.

     Взаимосвязанное единство указанных органов, осуществляющих исполнительно-распорядительную деятельность преимущественно в рамках общественных (правовых) отношений, складывающихся по поводу охраны здоровья населения, представляет собой систему государственного управления в области здравоохранения.

     Указанные моменты обусловливают актуальность исследования, а также во многом определяют объект, предмет, цель и задачи исследования.

     Объект  исследования - здравоохранение как социальная сфера, регулируемая государством.

     Предмет исследования - особенности государственного управления социальными отношениями субъектов здравоохранения.

     Цель  исследования - определение места и роли государственного управления в системе социально-экономических отношений субъектов сферы охраны здоровья населения.

     Поставленная  цель достигается  путем решения  следующих исследовательских  задач:

1. охарактеризовать основные тенденции развития здравоохранения как социальной отрасли с учетом возможностей государственного управления;
2. оценить эффективность действующих механизмов финансирования здравоохранения как инструмента социального регулирования сферы охраны здоровья населения;
3. изучить основные управленческие технологии создания финансовых потоков в сфере охраны здоровья населения как фактора государственного влияния при регулировании социальных отношений субъектов здравоохранения;
4. проанализировать государственное управление системы здравоохранения Ставропольского края.

     Методы  исследования: системный анализ, синтез и обобщение опыта.

     Теоретико-методологическую основу курсовой работы составил междисциплинарный анализ проблем управления в области здравоохранения и медицины, направленный на рассмотрение ситуации в отрасли.

     Структура работы:

     Данная  курсовая работа состоит из введения, 2 глав, включающих в себя 4 параграфа, заключения и списка использованной литературы.  
 

Глава 1 Теоретические основы реализации государственного управления в сфере  здравоохранения  в РФ

1. Понятие и сущность системы здравоохранения в РФ

     Под «здравоохранением» сегодня понимают общественно-социальную функцию общества (государства) по охране и укреплению здоровья населения. Особенность текущего момента - организационная перестройка  здравоохранения, характеризующаяся  многоукладностью видов медицинской  помощи. Наряду с основной бюджетно-страховой  системой здравоохранения формируются  новые модели медицинской помощи населению, прежде всего частная  медицина.

     Бюджетно-страховая  система здравоохранения обеспечивается средствами государственного бюджета (федерального и регионального) и  внебюджетными средствами медицинского страхования - обязательного государственного социального медицинского страхования (ОМС) и добровольного, частного медицинского страхования (ДМС).¹

     «Вертикаль» управления и контроля над учреждениями здравоохранения включает министерский (федеральный), региональный (крупные  центры и города) и местный (муниципальный) уровни. Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать работу частных медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей. В свою очередь, административные органы исполнительной власти, отвечающие за общественную систему  здравоохранения, находятся под  юрисдикцией органов законодательной  власти (Государственная Дума, Совет  Федерации). Надзор за исполнением законов  в области здравоохранения, в  свою очередь, осуществляют органы и  учреждения судебной власти.

     Особая  роль в нашем государстве отводится  структурам президентской власти. По Конституции РФ именно Президент РФ руководит государственной политикой в области охраны здоровья граждан. В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения интегрирует различные типы предприятий и учреждений:²

     - федеральные и региональные органы  и учреждения здравоохранения  (государственная, бюджетная система  здравоохранения);

     - органы и учреждения государственной  системы ОМС;

     - частные медицинские учреждения  и частнопрактикующие врачи (органы  и учреждения ДМС и частного  медицинского страхования);

     - общественные, религиозные медицинские  организации, фонды, организации  и учреждения милосердия и  благотворительности.

     Для обеспечения разноплановой деятельности и медицинских функций выделяют профиль учреждений здравоохранения:

     1. Лечебно-профилактические.

     2. Охраны материнства и детства.

     3. Санитарно-эпидемиологической службы.

     4. Санаторно-курортные.

     5. Патологоанатомической, судебно-медицинской,  судебно-психиатрической экспертизы.

     6. Аптечные.

     7. Предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики.

     8. Образовательные и научно-исследовательские.

     Конституция Российской Федерации определяет, что  в ведении Российской Федерации  находится: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной  политики и федеральные программы  в области социального развития Российской Федерации (ст. 71). В совместном ведении Российской Федерации и  субъектов Российской Федерации  находится координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства (ст. 72).

       В более развернутом виде компетенция федерального центра определена в статье 5 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ФЗ № 5487-1 от 22.07.1993 г.)³. К ведению Российской Федерации в области здравоохранения отнесены следующие вопросы:

       - защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

       - установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан;

       - разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;

       - определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета Российской Федерации;

       - определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан;

       - управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;

       - установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;

       - разработка единых критериев и федеральных программ подготовки

медицинских и фармацевтических работников, определение  номенклатуры специальностей в здравоохранении;

       - установление стандартов качества медицинской помощи и контроль над их соблюдением;

       - разработка и утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации;

       - установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации;

       - установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

       - организация государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора; организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;

       - координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;

       - установление порядка производства медицинской экспертизы;

       -установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности.

       Компетенция субъектов Российской  Федерации определена в «Основах  законодательства Российской Федерации  об охране здоровья граждан»  по такой же схеме, как и  компетенция федерального центра. Только объектом правомочий являются соответственно формирование и распределение бюджета субъекта РФ, материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, находящихся в государственной собственности субъекта РФ, утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, установление дополнительных льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении; координация деятельности органов государственной власти и субъектов государственной муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан; организация и координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на территории субъекта РФ. Так же, как и в случае федерального центра, законодательство недостаточно четко определяет ответственность и права регионального уровня власти по отношению к муниципальному уровню.

       К ведению муниципального уровня  власти законодательство относит  организацию, содержание и развитие  муниципальных учреждений здравоохранения,  обеспечение санитарного благополучия  населения, формирование собственного  бюджета в части расходов на  здравоохранение, обеспечение санитарно-эпидемиологического  благополучия населения и др.

       Таким образом, существующее законодательство  устанавливает ограниченный круг  вопросов, по которым вышестоящие  органы власти могут принимать  решения, обязательные для нижестоящих  (установление стандартов и контроль над их соблюдением, лицензирование, осуществление санитарно-эпидемиологического надзора, налогообложение, установление льгот), а за пределами этого круга предлагает осуществлять управление путем координации действий разных органов.

       Основным органом, ответственным  за разработку и проведение  государственной политики по  вопросам охраны здоровья граждан,  является Министерство здравоохранения  РФ.

       В структуре Минздрава РФ существует  самостоятельная служба государственного  санитарного контроля (Госсанэпиднадзор), которая ответственна за эпидемическую  и санитарную безопасность страны. Эта служба сохранила административную  вертикаль управления. В каждом  субъекте РФ имеется территориальный  орган Госсанэпиднадзора, находящийся  в подчинении Минздрава РФ.

       За счет бюджетных средств,  выделяемых Минздраву РФ, осуществляется  финансирование собственных научно-исследовательских  институтов и НИИ Российской  Академии медицинских наук (в  части финансирования клинической  деятельности), научных центров и  клиник медицинских образовательных вузов.⁴

       Это более 500 медицинских учреждений, мощность которых составляет 4% коечного  фонда страны.

       Реализация государственной политики  в области здравоохранения в  существенной мере зависит от  Министерства финансов РФ. Оно  выделяет средства на финансирование  федеральных медицинских учреждений  и учитывает потребности регионов  в бюджетном финансировании здравоохранения  при определении размеров трансфертов  из федерального бюджета в  бюджеты субъектов РФ.

       В России сложилась система  бюджетно-страхового финансирования  здравоохранения. 35% государственных  расходов на здравоохранение  осуществляется через систему  обязательного медицинского страхования  (ОМС), во главе которой стоит  Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (ФФОМС)  — государственное финансово-кредитное  учреждение.

       Развитие материально-технической  базы системы здравоохранения  за счет средств федерального  бюджета осуществляется Министерством  здравоохранения РФ совместно  с Министерством экономики Российской  Федерации (далее — Минэкономики  РФ).

       В связи с тем, что медицинская  помощь в силу своей специфики  зачастую тесно связана с социальной  помощью гражданам, определенная  координация действий существует  также между Минздравом РФ  и Министерством труда и социальной  защиты Российской Федерации.

       Наряду с медицинскими учреждениями, подведомственными Минздраву РФ, в стране около 15% всех амбулаторных  учреждений и 6% стационарных учреждений  принадлежит различным федеральным  министерствам и ведомствам и  финансируется из их бюджетов. На долю ведомственного здравоохранения  приходится около 10% численности  медицинского персонала и 6% всего коечного фонда.

       Важную роль в управлении системой  здравоохранения играет комитет  Государственной Думы по охране  здоровья, который принимает активное  участие в разработке законодательной  базы, инициируя появление многих  законопроектов. 

2. Анализ  проблем работы, функционирования, выполнения задач  системы здравоохранения РФ. Предложения по реформированию системы здравоохранения РФ

     Как известно переход нашей страны от плановой экономики к рыночной затронул все отрасли народного хозяйства  России, в том числе и здравоохранение. Поскольку это одна из крупнейших отраслей, аккумулирующая в себе огромные финансовые, трудовые, материальные и  другие ресурсы, поэтому от их грамотного, экономически обоснованного использования  зависит успешность работы системы  здравоохранения РФ.

     Естественно, наивно было полагать, что само по себе принятие закона о страховании обеспечит  стабильную работу, и обеспечит выполнение гарантированных обязательств государства  перед гражданами. Процесс реформирования происходил в условиях жесточайшего финансового кризиса, недостатка финансирования всех отраслей, особенно здравоохранения; высокий уровень инфляции, сокращение рабочих мест и как следствие  безработица, задержка в выплате  заработной платы, снижение уровня жизни  и недостаточная роль государства  в работе всей системы. Поэтому введение системы ОМС оказалось не эффективным  и по сей день, так как государство  значительно преувеличило объем  гарантированной медицинской помощи со своими возможностями. Поэтому имеется  острый недостаток в финансировании нереальных обязательств.

     Предшествующий  политический строй предполагал  монополию государства во всех отраслях, и полное управление и директивные  методы управления. При переходе к  рыночной экономике на первых парах  решили полностью отказаться от вмешательства государства в управлении здравоохранением. Однако это является самой первой ошибкой при запуске данной системы, поскольку необходимо сильное государство, обеспечивающее стабильный уровень инфляции, экономическое положение без кризисов, создание четкой правовой и законодательной базы. В те годы ничего этого не было сделано, поэтому произошел разлом такой крупной отрасли, в итоге система разделилась на частную, муниципальную и государственную.

     Система здравоохранения РФ и по сей день является подопытным «кроликом», причем страдают от этих экспериментов граждане. Государственных гарантий все меньше, обслуживание за счет ОМС становится все хуже и хуже. Так, для сравнения, в стационаре любой государственной  больниц можно видеть палаты для  больных, обслуживаемых по полюсам  ОМС и за счет платных услуг  или ДМС. Состояние первых палат  ужасное, мягкий инвентарь давно  изношен, койки  подлежат списанию, стены обшарпаны, штукатурка осыпается, а в платных палатах сделан евроремонт, куплена новая медицинская мебель. Присутствует дискриминация по социальному статусу и материальному достатку, так врачи и весь обслуживающий медицинский персонал уделяет больше внимания «платным» больным, предоставляя консультации лучших специалистов, более комфортные условия пребывания.

     С одной стороны это конечно  правильно, поскольку государственное  финансирование очень незначительно, поэтому приходится выживать за счет платных услуг, но простые граждане, в основном пенсионеры, с пенсией в 5000 рублей не могут позволить себе платные медицинские услуги.

     Международный пакт об экономических, социальных и  культурных правах 1966 г. признает право  каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.⁵

       В отношении населения РФ Конституция  России 1993 г. закрепила право каждого  на охрану здоровья и бесплатную  медицинскую помощь. Важнейшим нормативно-правовым  актом, послужившим фундаментом  для создания самостоятельного  подразделения системы права  - отрасли медицинского права,  явились принятые в 1993 г. Основы  законодательства РФ об охране  здоровья граждан.

       Существенной проблемой в настоящее  время является то, что законодательство, регулирующее медицинское право  и декларирующее многоукладность здравоохранения, не формирует организационного единства всех звеньев системы здравоохранения, что не способствует установлению единых стандартов во всех направлениях деятельности по охране здоровья населения.

       В результате реализация норм, касающихся охраны здоровья граждан, на практике в правовом поле деятельности исполнительных органов власти РФ, как на федеральном, так и на региональном уровнях оставляет желать лучшего. По ряду вопросов, касающихся охраны здоровья граждан РФ, законы отсутствуют или находятся в стадии разработки, слепое же копирование элементов моделей здравоохранения зарубежных стран, реализуемое в виде экспериментов на отдельных территориях, не имеет ни системного характера, ни правовой базы, не всегда учитывает традиции отечественного здравоохранения.

       Проводимые в РФ реформы здравоохранения  имеют ярко выраженный фрагментарный  характер в связи с нечеткостью  правового регулирования здравоохранения  на разных уровнях управления, неопределенностью разделения ответственности участников системы здравоохранения и координации их деятельности.⁶

       Надо принять как данность  тот факт, что в переходный  период без жесткой регулирующей  функции государства и права  в построении новой системы здравоохранения не обойтись. «Броситься в рынок» (создавать многоукладность) без правовой базы - значит, воспроизводить условия периода первоначального накопления капитала со всеми вытекающими отсюда социально-политическими последствиями, который наша страна прошла в 1992-1995 г.г. Право не только отражает существующий общественный строй, но и выступает регулятором общественных отношений, приводя поведение людей и организаций в соответствие с интересами общества. Праву принадлежит ведущая роль в определении принципов деятельности организаций и деятельности государственных органов здравоохранения, их компетенции, формы и порядок решения ими новых задач.

       В действующем законодательстве, касающегося медицинской деятельности, имеют место не только существенные недостатки, но и пробелы. Так, Конституция РФ, обозначая системы здравоохранения, прямо не указывает на существование единой системы здравоохранения в РФ, составными частями которой должны являться государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Непризнание конституционности существования единой системы здравоохранения означает, что при отсутствии соответствующего правового регулирования, у федеральных органов, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления отсутствует прямая конституционная обязанность сохранять и развивать на своих территориях соответствующую систему здравоохранения как единое целое.

       В то же время, несмотря на  отсутствие прямых указаний на  это в Конституции РФ, анализ  соответствующих статей дает  косвенные основания для того, чтобы считать систему здравоохранения  в РФ конституционным институтом, поскольку социальный характер  государства отнесен Конституцией  к основам конституционного строя.  Из содержания конституционных  норм устанавливается необходимость  существования единой системы  здравоохранения, объединяющей на  конкретной территории различные формы государственной, муниципальной и частной подсистем здравоохранения. На необходимость существования единой системы здравоохранения в РФ указывает также Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ.

       Обязанность государства в обеспечении  социального равенства в реализации  права на охрану здоровья для  всех граждан РФ предполагает  наличие организационного единства  и системности в осуществлении  профилактики заболеваний и их  лечения. Данная цель может  быть эффективна лишь при создании  законодательной базы, направленной  на формирование системы здравоохранения  в РФ, обладающей единством и  состоящей из трех упорядоченных  уровней (подсистем):⁷

     - подсистемы федерального уровня;

     - подсистемы уровня субъекта РФ;

     - подсистемы уровня муниципального образования

     При этом на каждом уровне должна быть законодательно закреплена и осуществляться координация  соответствующих компонентов систем здравоохранения - государственной, муниципальной  и частной. Для эффективного решения  подобной задачи необходимо в нормативно-правовых актов конкретизировать способы достижения указанных в Конституции целей, установив в частности:

     а) организационную структуру и  компетенцию управляющего компонента для системы здравоохранения  каждого уровня, не исключая возможности  участия представителей государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;

     б) обязательное принятие нормативно-правовых и индивидуальных актов управляющей  подсистемы более высокого уровня для  своего уровня и подсистем более  низкого уровня должно обеспечиваться наличием конкретных мер ответственности  за неисполнение данных актов.

       В первую очередь это должно, относится к федеральному законодательству, которое должно найти отражение и конкретизацию в законодательстве субъектов РФ и правовых актах органов местного самоуправления.

       Наряду с этим необходимо отказаться  от принятой дефиниции здравоохранения  как системы органов управления охраны здоровья населения и подведомственных им учреждений, и закрепить в Федеральном законе принципиально новое содержание этого понятия как систему отношений, имеющих целью охрану здоровья человека.

       Во многих странах мира одной  из основных тенденций является  усиление роли государства в  области охраны здоровья населения.  Опыт разграничения полномочий (децентрализация)  в сфере здравоохранения зарубежных  стран свидетельствует, что, во-первых, необходимы определенные социальные  и культурные условия децентрализации,  складывающиеся постепенно; во-вторых, децентрализации сопутствуют как  позитивные, так и негативные  последствия; в-третьих, за пределами  децентрализации в любом случае  остаются некоторые стратегические  области, в т.ч. принципы государственной политики в сфере здравоохранения, в-четвертых, отсутствует единая оптимальная модель, которая может быть положена без особых изменений в основу строительства федеративных отношений в сфере здравоохранения.

       Основной проблемой в настоящее  время является то, что законодательство, регулирующее сферу здравоохранения,  не формирует организационного  единства всех звеньев системы.  В результате, проводимые реформы,  затрагивая развитие отдельных  направлений, не обеспечивают  системности, динамичности и целостности  процесса реформирования.

       Успех реформ в здравоохранении  определяется единой научно-обоснованной  стратегией, содержащей пути выхода  из кризиса всей социальной  сферы. Очевидно, что современная  социальная политика в здравоохранении,  построенная на объективном знании  факторов формирования здорового населения и состояния экономики страны, требует подробного исследования правового регулирования в отрасли.