Деятельность медицинских учреждений в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Курсовая работа

На тему: «Деятельность медицинских учреждений в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2009

 

 

СОДЕРЖАНИЕ:

 

Введение 3

1. Медицинское страхование как вид защиты граждан 4

1.1 Понятие медицинского страхования 4

1.2 Значение медицинского  страхования 8

2. Организация медицинского страхования в Российской Федерации 12

2.1 Обязательное медицинское  страхование 12

2.2 Добровольное медицинское  страхование 15

2.3 Правовые основы  добровольного медицинского страхования в

      России 21

3. Характер  организации и деятельность медицинских учреждений в системе

   обязательного  и добровольного медицинского  страхования 27

Заключение  36

Список литературы 38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

       Общепризнано, что основой цивилизованного общественного развития и приоритетом национальной политики любого современного государства является человеческий потенциал. Неоклассическое направление экономики – теория человеческого капитала – определяет его в качестве и стратегической цели, и основных средств государственного развития. Основополагающей составляющей человеческого капитала государства является здоровье его населения, которое напрямую зависит от состояния системы здравоохранения и экономики страны.

       Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой – функционирование в рамках рыночной экономики. Одной из основных форм социального рыночного функционирования системы здравоохранения в настоящее время является добровольное медицинское страхование. В течение почти десятилетнего периода своего функционирования добровольное медицинское страхование завоевало одно из лидирующих положений на отечественном страховом рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения и на сегодняшний день не утратило своей актуальности и перспективности.

Настоящая работа посвящена основам современной  практики добровольного медицинского страхования, цель ее – представление  необходимого минимума комплексной  информации о добровольном медицинском  страховании и обязательном медицинском страховании с позиций его современного состояния.

 

1. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ВИД ЗАЩИТЫ ГРАЖДАН

1.1. Понятие  медицинского страхования

 

Здоровье¹ - это такое состояние, которое обеспечивает оптимальное взаимоотношение организма с окружающей средой и способствует активизации всех видов жизнедеятельности человека (трудовой, хозяйственной, бытовой, рекреационной, социолизаторской, планирования семьи, медико-социальной и др.). Имеются и другие определения, среди которых здоровье индивидуума рассматривается как динамическое состояние сохранения и развития его биологических, физиологических и психических функций, оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимально продолжительной и активной жизни.

Начнем с того, что права на здоровье, на охрану здоровья и здравоохранение относятся по конституционной классификации к правам третьего поколения. Это означает, что эти права, в отличии, скажем, от права собственности, которое является правом первого поколения, возникли не так давно – в середине XX века. Так, например, в конституциях XVIII-XIX вв. не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека (например, политические) провозглашались.

В России (а точнее еще  в СССР) право на здоровье впервые  на конституцонном уровне было провозглашено в Конституции СССР 1977 года (Статья 42. Граждане СССР имеют право на охрану здоровья)².

В настоящее время  никто не будет ставить под  сомнения значения права человека на здравоохранения, более того, данное право имеет безусловный приоритет перед правом собственности.

В современном праве, право на здоровье (как и право  на жизнь) – высшее неотчуждаемое  благо каждого человека. В то же время оно не является только личным благом гражданина, а имеет еще  и социальный характер и принадлежит человеку. Иными словами, «право на здоровье» - составляющая часть экономических, социальных или же культурных прав человека¹. В числе таких прав находятся также право на питание, образование, достойные жилищные условия.

Конституционное право  на охрану здоровья - есть представленная Конституцией Российской Федерации возможность поведения человека и соответствующая ему обязанность государства, физических и юридических лиц не нарушать, не препятствовать реализации этого права². Иначе говоря, не только каждый должен заботиться о своем здоровье, но и общество обязано принимать все необходимые меры, содействующие сохранению и улучшению здоровья его членов, препятствовать посягательству кого бы то ни было на здоровье граждан. Таким образом, в этом праве наиболее отчетливо проявляется мера взаимной свободы и взаимной ответственности личности и государства, согласование личных и общественных интересов. Особенностью данного права является и то обстоятельство, что оно принадлежит человеку еще до его рождения, т.е. на стадии эмбрионального развития.

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий  труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального  происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, а также других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Граждане имеют право  на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации¹.

В осуществлении своих прав на здоровье,  существенную роль играет медицинское страхование граждан.

В новейшей истории России строительство системы социального  медицинского страхования началось в 1991 году, с момента принятия закона «О медицинском страховании граждан  в РСФСР». Закон неоднократно трансформировался, но основная установка его апологетов осталась неизменной - построить механизм социальной защиты здоровья населения, опираясь на вековой опыт передовых стран Европы.

Лучшие системы социального  медстрахования, созданные в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Финляндии, различаясь в нюансах, совпадают в принципиальных моментах¹. Прежде всего, обязательным условием отлаженного механизма медстрахования является четкое разделение функций производителя (медицинское учреждение), покупателя (страховая компания, больничная касса) и потребителя медицинской услуги. Отношения между тремя субъектами системы социального страхования опираются на договорную основу, и иные формы взаимного влияния не практикуются.

В России подавляющее число лечебных учреждений (ЛУ), включенных в систему Обязательного медицинского страхования, находится в муниципальной или федеральной собственности.

О самом понятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском  страховании граждан в РФ»  дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. По мысли законодателя, закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь. То есть Закон сохраняет бесплатность медицинской помощи, которая оказывается в рамках обязательного медицинского страхования всех граждан Российской Федерации. Этот вид страхования является всеобщим и доступным для всех.

Цель его - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Отношение субъектов  медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

 

1.2. Значение медицинского страхования

 

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить  объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья¹. Именно так широко определена цель в законе о медицинском страховании.

Страхование является одним  из основных способом, к которыму прибегают  люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение.

Чем большей эластичностью  спроса по цене будут обладать медицинские  услуги, тем эта закономерность будет  проявляться в большей степени. В еще больше степени это противоречие проявиться, когда пациенты совсем не будут участвовать в издержках по оказанию медицинских услуг.

Необходимо также обратить внимание, на то, что договор страхования  затрагивает поведение людей, которое  получило название морального риска. Даже при наличии возможности объединения и распределения риска страховые компании могут столкнуть с ситуацией, когда они будут не в состоянии страховать некоторые виды рисков. Это связано со следующей причиной. Например, если человек застраховался от угона автомобиля и в случае свершения этого события должен получить достаточно средства для приобретения нового, у него может резко упасть интерес к тому, чтобы запирать двери автомобиля на ключ. Однако если большинство автомобилей будет угоняться именно по этой причине, то стоимость страхования от угона для страховой компании будет близка к цене нового автомобиля и вряд ли можно будет найти желающего получить страховой полис по столь высокой цене. Одним из путей решения этой проблемы может стать частичное возмещение ущерба, тое есть если машина будет угнана, то ее владельцу будет возмещена лишь часть стоимости машины. Таким образом, у владельца все же будет стимул запирать дверь, причем владелец автомобиля берет на себя часть риска, который он моет устранить без страхования.

Страхование затрагивает  не только количество медицинских услуг, то есть спрос, но и деятельность человека по "поддержанию своего здоровья". Возникает определенная альтернатива между страхованием и стимулированием  различных субъектов рынка медицинских услуг. Чем лучше развито страхование, тем меньше рыночных стимулов к росту эффективности использования имеющихся ресурсов; чем хуже развито страхование, тем сильней рыночные стимулы. Можно легко нарушить баланс между этими сторонами. Баланс может быть сохранен введением различных ограничений в страховании. Люди не должны быть застрахованы на 100% расходов на лечение, иначе это полностью ликвидирует рыночные стимулы. Но они должны быть уверены, что по всем крупным рискам им придется платить только часть цены.

Значение медицинского страхования - гарантия гражданам при  возникновении страхового случая получения  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может быть реализована путем  создания в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого принял бы участие, в конечном счете, каждый гражданин.

Отсюда вытекает, что  медицинское страхование может  осуществлятся в двух видах: обязательном и добровольном.

Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. В большинстве стран государство освобождает такие системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы, осуществляет страхование от разорения, выдает целевые дотации на развитие.

       В целом медицинское страхование решает не только вопрос дополнительного финансирования здравоохранения, но и обеспечивает доступность основных медицинских услуг для населения, повышает эффективность и качество медицинского обслуживания. Наряду со сложившимися традиционными схемами сотрудничества систем здравоохранения и добровольного медицинского страхования потенциал их взаимовыгодной совместной деятельности не исчерпан.

 

2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2.1 Обязательное медицинское страхование

 

Обязательное медицинское страхование является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

 Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России Обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации Обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность Обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами Обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование призвано обеспечивать всем людям равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в рамках действующей программы ОМС.

Обязательное медицинское  страхование в России введено  в 1991 году.

Медицинский полис обязательного медицинского страхования защищает интересы граждан во всех спорных ситуациях с лечебными учреждениями и гарантирует получение бесплатной медицинской помощи в рамках Обязательного медицинского страхования на всей территории РФ.

Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах  и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного  медицинского страхования, входят в  предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов  медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулирование ответственности  сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

Программа обязательного  медицинского страхования финансируется  государством.

Страховые взносы перечисляются  на всех граждан, однако использование  перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного"¹. Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы  обязательного медицинского страхования  являются:

1. Застрахованные лица

Для неработающих граждан  страхователем является государство  в лице местных органов исполнительной власти.

Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

2. Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования.

3. Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования

4. Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

 

2.2 Добровольное  медицинское страхование

 

       Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

      Во-первых, Добровольное медицинское страхование, в отличие от Обязательного медицинского страхования, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. Добровольное медицинское страхование наряду со страхованием

жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере  личного

страхования.

       Во-вторых, как правило, Добровольное медицинское страхование дополняет систему Обязательного медицинского страхования, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

       В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, Обязательное медицинское страхование использует принцип солидарности, а Добровольное медицинское страхование – принцип страховой эквивалентности¹. По договору Добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

       В-четвертых, участие в программах Добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

       Таким образом, социально-экономическое значение Добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения наиболее современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения.

       Сравнительная характеристика Обязательного медицинского страхования и Добровольного медицинского страхования по основным отличительным признакам приведена в таблице 1.

Таблица 1.    Сравнительная  характеристика Обязательного  и  Добровольного медицинского страхования

 

Признаки сравнения	ОМС	ДМС
основная цель	обеспечение населения  гарантированными объемами медицинской помощи	дополнение медицинской  помощи сверх гарантированных объемов
задачи страхования	социальные	социальные и коммерческие
вид страхования	государственное социальное	коммерческое, страхование жизни
характер охвата	всеобщее или массовое	индивидуальное или  групповое
страховые организации	государственные или  контролируемые государством	различных форм собственности
принципы возмещения	солидарности	эквивалентности
правила и условия  страхования определяются	государством, территориальной программой       ОМС	страховыми организациями, договором между страховщиком и страхователем
плательщики страховых  взносов	страхователи – работодатели, государство (органы местной исполнительной власти)	страхователи – юридические и физические лица
источник средств	взносы работодателей,  бюджет	личные доходы граждан, доходы работодателей
система контроля    качества	определяется государственными органами	устанавливается договором между субъектами страхования
использование до ходов	только для основной деятельности – медицинского страхования	для любой коммерческой и некоммерческой деятельности
возможность сочетания с другими видами страхования	с ДМС	с ОМС или другими видами страхования жизни
внешний контроль    за медицинскими    страховыми организациями	Фонды ОМС, Федеральный орган исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью	Федеральный орган исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью

 

 

Существует принципиальная классификация  Добровольного медицинского страхование  в зависимости от характера направленности затрат¹:

      1. Страхование  здоровья, при котором компенсируются  затраты, связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Данное направление ориентировано не на увеличение объемов Добровольного медицинского страхования как такового в результате роста заболеваемости, а на достижение высокого уровня здоровья населения. Добровольное медицинское страхование рассматривается как составляющая общественной системы охраны здоровья, наряду с другими приоритетными направлениями: общественной гигиеной, социальным обеспечением, ОМС, медицинским обслуживанием некоторых групп населения за счет средств государства. Именно такое содержание Добровольное медицинское страхование характерно, в частности, для японской системы здравоохранения, где целевая направленность ДМС вытекает из общей государственной политики профилактики, превентивных мер в предотвращении заболеваемости и формировании национальной идеи здорового образа жизни. Страховые компании в данном случае рассматриваются не только как посредники в оплате медицинских услуг, но и выступают в качестве организаций поддержания здоровья.

       Конечно, такой подход к Добровольному медицинскому страхованию возможен только при высоком уровне платежеспособности и финансовой обеспеченности всех участников: государства, страховых организаций и граждан, отсутствие которого выступает препятствием для реализации данной модели Добровольного медицинского страхования в настоящее время в России. Однако именно принцип страхования здоровья в перспективе должен стать определяющей чертой отечественного медицинского страхования, его превентивного и профилактического характера, так как пословица «скупой платит дважды» является интернациональной.

      2. Страхование  затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья. Данный подход направлен на лечение уже фактически наступивших заболеваний, хотя в определенной степени и он предусматривает проведение профилактических мероприятий. Необходимо отметить, что при всем принципиальном несовпадении с первым подходом данная модель ДМС в общественной системе может быть социально эффективной, примером тому является положительный опыт большинства развитых стран: Германии, Франции, Великобритании. В этом направлении развивается ДМС и в нашей стране.

   Конечно, основными факторами высокого уровня здоровья населения являются условия и уровень жизни граждан страны. Добровольное медицинское страхование рассматривается при этом как дополнительный механизм в реализации общей государственной политики, цель которой – всестороннее развитие человека, поддержание и сохранение его здоровья.

      Предметом Добровольного медицинского страхования являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают Правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы Добровольного медицинского страхования.

      Объектом Добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

      Под страховым случаем в Добровольном медицинском страховании понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью, предусмотренной договором (полисом) страхования.

     Субъектами Добровольное медицинское страхование являются:

        страховая  компания;

        страхователь;

        застрахованный;

        лечебно-профилактическое  учреждение.

       Страхователями выступают физические и юридические лица. Страхователи – физические лица заключают договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Страхователи – юридические лица заключают со страховщиком договоры о страховании только третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Если полис (договор) медицинского страхования предусматривает сбережение внесенных страховых премий и имеет накопительный характер, то в полисе (договоре) страхования может быть указан выгодоприобретатель, получающий денежные выплаты в случае смерти страхователя (застрахованного).

   Для заключения договора страхования страхователь должен иметь страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют¹:

         страхователь  в собственной жизни;

         работодатель  в жизни своих работников;

         супруг  в жизни другого супруга;

         родители  в жизни детей;

         партнеры  по бизнесу;

         кредитор  в жизни и здоровье должника.

      Источники уплаты взносов по договорам Добровольного медицинского страхования²:

   • страхователи  – юридические лица производят за счет себестоимости, при этом вносимые ими платежи за застрахованных физических лиц исключаются из состава их совокупного дохода;