МІНІСТЕРСТВО  ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

    ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ ЕКОНОМІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 
 
 
 
 

    Кафедра управління фінансовими 

    послугами 
 

     Курсова робота

     з дисципліни «Страхові послуги»

     на  тему: Добровільне медичне страхування  
 
 
 
 
 
 

   Керівник роботи                                                                    Смоляк В.А. 

  Виконав                                                                                   Москаленко С.В.

  студент

  фін. фак. 3 курс 6гр.                                      
 
 
 
 
 
 

ХАРКІВ, ХНЕУ, 2009 
ЗМІСТ 
 

Вступ

   Рівень  лікувально-профілактичної та медикаментозної  допомоги, яку сьогодні надають в Україні, не сприяє перспективі мати здорову націю в майбутньому. На тлі зростання захворюваності бюджет держави не забезпечує основні потреби охорони здоров’я, і впровадження страхової медицини є першочерговим завданням як на державному рівні прийняти нормативні акти, так і на місцевому провести значну підготовчу роботу у закладах охорони здоров’я населення всіх рівнів. Добровільне медичне страхування є однією з найважливіших складових ефективного функціонування національних систем охорони здоров’я. Тому, актуальність теми дослідження полягає в тому, що медичне страхування є формою захисту від ризику, який загрожує найціннішому для особи і суспільства — здоров’ю і життю людини.

   Метою дослідження є розгляд та аналіз сучасного ринку добровільного медичного страхування

   Виходячи  з мети роботи визначимо завдання:

   1) розкрити економічну сутність такого виду страхування, як добровільне медичне;

   2) провести порівняльний аналіз пропозиції на ринку даної послуги.

   Об'єктом  дослідження є добровільне медичне страхування здоров’я.

   Предметом дослідження є теоретико-методологічні  і прикладні проблеми страхування  здоров’я в Україні.

1. Загальна характеристика сутності страхової послуги

     1.1Сутність та значення добровільного медичного страхування

     Ситуація, що склалася в Україні у сфері  охорони здоров’я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів для  підвищення рівня медичного обслуговування. Велике значення у зв’язку з цим  має впровадження системи обов’язкового  медичного страхування, що забезпечило б право кожного громадянина отримувати гарантовану й якісну медичну допомогу, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування, яке частково може поліпшити ситуацію, насамперед для працездатного населення.

       Передусім медичне страхування збільшило б фінансові надходження до медичної галузі. А надходження додаткових коштів — це, по_перше, запровадження нових прогресивних медичних технологій та методів лікування; по_друге, фінансова захищеність громадян у разі виникнення хвороби — хвора людина матиме змогу сконцентруватися на своєму здоров’ї, а не вести пошук грошей на придбання медикаментів та на інші витрати; по-третє, через механізм добровільного медичного страхування можна направляти додаткові кошти на підвищення рівня життя медичних працівників.

       Добровільне страхування в Україні має  комерційний характер і передбачає медичне страхування та страхування  здоров’я на випадок хвороби. За відсутності  обов’язкового страхування розвиток форм добровільного медичного страхування  ще раз засвідчує потребу ввести страхові відносини між суб’єктами системи страхування. Велике значення має чинник низьких доходів населення.

      На  теперішній час в Україні на ринку  добровільного медичного страхування  працює понад 60 страхових компаній. Українські страховики працюють за правилами “добровільного медичного страхування (безперервне страхування здоров’я)” та “добровільного страхування здоров'я на випадок хвороби”. На підставі цих правилам і формується все розмаїття страхових програм, які пропонуються українським громадянам. Найбільш поширені страхові продукти передбачають у випадку настання страхової події оплату страхової суми або її частини безпосередньо медичній установі. При цьому страховики гарантують вибір медичної установи, контроль якості лікування та оплату лікування, що дає почуття захищеності застрахованій особі.

      На  сьогодні страхові компанії України  пропонують приблизно однаковий  набір страхових продуктів і  програм.

      Найчастіше  це поліси добровільного медичного  страхування з програмами надання  амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної, швидкої та/або невідкладної медичної допомоги, реабілітаційної, стоматологічної допомоги. Будь-яка родина в Україні може придбати сімейний поліс і скористатися послугами сімейного лікаря. Існують програми, що охоплюють усі види допомоги або їх комбінації, можна також застрахуватися від грипу, можливих медичних ускладнень після операцій. Поліси передбачають відшкодування витрат на лікування, медикаменти, харчування, будьякі види оперативних втручань, перебування в палатах поліпшеної комфортності. У разі потреби страхові компанії можуть в екстреному порядку доставити в медичний заклад необхідні медикаменти і матеріали, чи зробити передоплату за лікування свого клієнта, щоб медичний заклад самостійно придбав все необхідне.

      Сталим  залишається попит на програми, які передбачають виплату застрахованій особі частини страхової суми, якою особа може скористатися на свій розсуд. Недоліком таких програм є те, що відшкодування вартості лікування проводиться тільки після його закінчення. А гроші потрібні найчастіше під час лікування.

      На  сьогодні зростає кількість страхових  компаній, які займаються медичним страхуванням. При цьому спостерігається  значне зниження вартості страхових  полісів. Така тенденція радісна  для страхувальників, однак викликає занепокоєння страховиків і призводить до зниження якості медичних послуг. Страховики змушені включитися в демпінгову політику тарифів добровільного медичного страхування, але при цьому розуміють, що існує межа, нижче якої тарифи не можуть бути зменшені без ризику втратити професіоналізм і якість надання медичної допомоги.

      Страховики  прагнуть залучити та утримати клієнта  різними послугами щодо супроводження  медичного поліса. Значна кількість  страхових компаній йдуть по шляху  створення власних асістанських (диспетчерських) центрів, які координують та контролюють надання медичних послуг. Багато в чому від роботи асістанського центра буде залежати, чи залишиться клієнт задоволений сервісним обслуговуванням страхової компанії, чи відчує він турботу про своє здоров'я і чи продовжить договір страхування на наступний термін.

      Від асістанського центра залежить своєчасний виклик бригади швидкої або невідкладної медичної допомоги, організація консультативної  допомоги, госпіталізація в профільні  стаціонари. Значну роль при цьому відіграє кількість медичних установ, які мають договірні відносини та оперативну взаємодію з асістанським центром. Асістанський центр орієнтується на ринку медичних послуг та пропонує клієнтам перелік кваліфікованих медичних працівників.

      Страхова  компанія та асістанський центр завжди пропонує людині найбільш вигідні умови страхування та лікування, і орієнтуються на розумну цінову політику (в залежності від страхового внеску, що заплатила застрахована особа).

      З огляду на те що страховий ринок  України ще не дає лікувальним установам у достатній кількості заробляти кошти, працівники медичних закладів не вельми зацікавлені в роботі з страховими компаніями. Враховуючи те, що кошти надходять на розрахунковий рахунок лікарні, у наданні послуг застрахованим особам зацікавлене керівництво лікарні — головний лікар, його заступники, завідувачі відділеннями, співробітники бухгалтерії. У зарплату лікаря, середнього і молодшого медичного працівника навряд чи попадають кошти, які перераховує страхова компанія за лікування застрахованого пацієнта. У страхових компаній в теперішній час немає реального механізму впливу на поліпшення якості обслуговування в закладах охорони здоров’я державної і комунальної форми власності.

      Трохи інша ситуація з приватними клініками, які вже починають орієнтуватися на страхові компанії. При цьому клініки погоджуються на зменшення тарифів на лікування, надають знижки та можливість контролю за лікуванням з боку страхових компаній, пропонують участь у різних програмах медичного страхування. Не секрет, що деякі приватні клініки мають свої членські, дисконтні картки, але при достатньому розвитку системи добровільного медичного страхування вимушені від них відмовлятися, тому що вартість страхового медичного поліса виявляється нижче, ніж вартість придбання членської картки.

      Всі розуміють, що страхова компанія повинна  мати можливість контролювати процес лікування, кінцевий результат, але  не впливати на саме лікування. За допомогою  асістанського центра, лікарів-експертів  компанія повинна оперативно вирішити - сплачує вона додаткове обстеження або лікування, чи ні, відноситься надання медичної допомоги до страхової події або ні. Страхова компанія при цьому піклується насамперед, про застраховану особу, тому що легше та дешевше попередити захворювання, ніж потім його лікувати . І з іншої сторони - якщо кваліфіковано провести лікування – застрахована особа швидше приступить до роботи, а при продовженні договору обов'язково згадає про ефективне лікування.

      Контролюючи процес лікування, страхова компанія прагне стримувати персонал лікувальних установ від призначення великої кількості додаткових, найчастіше непотрібних обстежень. Менталітет українських громадян полягає в тому, що «кваліфікований лікар» призначає багато ліків, найчастіше коштовних та імпортного виробництва. Страховик повинен аргументовано протистояти бажанню пацієнта вилікуватися водночас і від всіх хвороб.

      Страховики  вимушені враховувати побажання  клієнтів і іноді страхують ризики, пов'язані з наданням стоматологічної  допомоги. Відомі приклади, коли в постсоціалістичній країні виявилася неплатоспроможною компанія, що займалася страхуванням за програмою "Стоматологія". Компаніям, які впроваджують даний вид страхування, необхідно пам'ятати - бажання запропонувати клієнту програму з елементами надання стоматологічної допомоги одночасно загрожує великими виплатами.

      Поліс добровільного медичного страхування  заощаджує гроші людині, у якої виникли проблеми зі здоров'ям. Бюджетне фінансування системи охорони здоров'я  за залишковим принципом, коли в лікувальні установи надходять кошти в обсязі 50-70% від реальної потреби, провокує виникнення в охороні здоров'я своєрідних процесів. Будемо відверті, значне місце в медичному обслуговуванні населення України відіграють “тіньові” кошти. Людина, яка потрапила на лікарняне ліжко і прагне одержати якісне лікування, найчастіше змушена платити зі своєї кишені. При цьому в неї немає ніякої гарантії, що це принесе бажаний ефект. Адже нікому не поскаржишся: «Я заплатив медичним працівникам або медичному закладу, а ефективного лікування не отримав». Страхові компанії в цій ситуації офіційно виступають як посередник між застрахованою особою та закладом охорони здоров’я і прагнуть змінити цю ситуацію, легалізувати існуючий у медицині тіньовий оборот коштів.

      Таким чином, застрахувавши своє здоров'я в українській страховій компанії, яка серйозно займається добровільним медичним страхуванням, наші співвітчизники мають право розраховувати на своєчасну і кваліфіковану медичну допомогу.

   1.2. Характеристика добровільного медичного страхування

   Для того, щоб укласти Договір медичного  страхування, клієнт повинен мати при  собі:

   - документ, що підтверджує особу;

   - довідку про присвоєння ідентифікаційного  номеру.

   Заповнити:

   - заяву про добровільне медичне  страхування;

   - анкету застрахованої особи.

   Спеціалісти страхової компанії повинні допомогти  клієнту визначитись щодо вибору програми страхування, докладно пояснивши  умови та переваги кожної з них.

   Анкета  застрахованої особи містить  перелік запитань стосовно стану  здоров’я та способу життя Клієнта, і за її результатами страхова компанія оцінює ступінь страхового ризику, який може вплинути на розмір страхового тарифу. З тією ж метою у деяких випадках компанія може робити запит у медичні заклади щодо медичної документації потенційного клієнта.

   Договір добровільного медичного страхування  укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується  страховим полісом. Як договір, так  і поліс добровільного медичного  страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

   Обов'язок страхової медичної організації  полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила  страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

   Договір добровільного медичного страхування  включає в себе такі умови:

   - найменування страхувальника;

   - найменування  застрахованих;

   - кількість застрахованих осіб;

   - об'єкт страхування;

   - обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг  згідно з програмою добровільного  медичного страхування);

     - страхову суму;

     - строк дії договору страхування;

     - тарифні ставки;

     - розмір страхових внесків і  порядок їх сплати;

     - умови й строки набуття договором  чинності, а також його припинення;

     - порядок визначення і виплати  страхової суми,

     - можливість і порядок зміни  початкових умов договору страхування, 

     - права та обов'язки сторін,

   - інші умови.

   Обсяг зобов'язань страховика за договором  добровільного медичного страхування  визначається переліком страхових  випадків, у разі настання яких у  страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

   У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

   Договір добровільного медичного страхування  включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

   Тарифи  на медичні та інші послуги з добровільного  медичного страхування мають  встановлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку і стану здоров'я застрахованої особи.

   Страхові  внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково. Договір страхування вступає в дію у строки, установлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.

   При укладенні договору страхування  страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

   При настанні страхової події Страхувальник  зобов'язаний:

   1.Звернутися в компанію, що Асистує, за телефоном, який зазначений в Договорі страхування, для одержання медичної допомоги, передбаченою Програмою страхування.

   2. Якщо буде потреба одержання медичної допомоги в Установі охорони здоров'я, не передбаченому Договором страхування, погодити це зі Страховиком (Асистуючою компанією) до одержання даної допомоги, якщо інше не передбачено Договором страхування.

   3. У випадку якщо медична допомога оплачена Застрахованою особою самостійно, надати Страховикові всю необхідну інформацію й документи, що підтверджують причини настання випадку, розмір понесених витрат і причину самостійної оплати послуг у випадку якщо одержання цих послуг не було погоджено з Асистансом.

   Перелік документів, необхідних для одержання  страхової виплати:

    1.Заява на виплату.

   2.Документи,  що підтверджують факт і причини  настання страхової події, розмір понесених витрат:

   - первинна медична документація (лікарський  висновок, копії рецептів, довідка  медичної установи, виписка з  історії хвороби або амбулаторної  карти, листок тимчасової непрацездатності  та ін.);

   - платіжні документи (рахунки медичних і фармацевтичних установ; чеки, квитанції, що підтверджують факт оплати). 

2. Аналіз страхових пропозицій на ринку України.

Страхова  компанія «ТАС» 

     Пропонує  програму „класик” добровільного  медичного страхування, яка гарантує організацію та надання медичних послуг в сучасних приватних медичних закладах, організованих за Європейськими вимогами та орієнтованих на світові стандарти надання медичної допомоги, а також, в державних лікувально-профілактичних установах та амбулаторіях сімейного типу будь-якого регіону України. Основні етапи лікування за даною програмою передбачають:

     - амбулаторно-поліклінічну допомогу;

     - стаціонарну допомогу (планову та  екстрену);

     - швидку та невідкладну медичну  допомогу;

     - стоматологічну допомогу (невідкладну  та планову).

     Існує три варіанти обслуговування в залежності від вартості та обсягу послуг, що надаються – «Эконом-класс», «Стандарт-класс», «Элит-класс».

     Тарифи  програми „Класик”. Страхова сума на одну застраховану особу:

     20 000, 00 грн., 50 000,00 грн., 100 000, 00 грн. відповідно.

     Річний  страховий внесок: 1 008,00 грн.,2 520,00 грн.,  5 040,00 грн. відповідно.

     Річний  ліміт відповідальності :400, 00 грн., 1 000, 00 грн., 2 500, 00 грн. відповідно.

     Особливості кожного варіанту розглянута в таблиці 1.

     В усіх випадках передбачено забезпечення медикаментами та іншими медичними засобами.

     Організація страхового супроводу. Страховим випадком по добровільному медичному страхуванню є звернення застрахованої особи за медичною допомогою в зв'язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання, травмою, опіком, отруєнням, іншими розладами стану, здоров’я.

     При настанні страхового випадку СГ «ТАС»  бере на себе зобов'язання організації  та оплати послуг за лікування в межах страхової суми. Обсяг та види медичних послуг визначаються програмою медичного страхування та узгоджуються під час укладання договору страхування.

     Страхова  виплата здійснюється шляхом оплати рахунків лікувальних установ, що надавали медичну допомогу застрахованим  особам.

     СГ  «ТАС» також компенсує витрати за оплату медичних послуг та медикаментів, наданих в лікувальних установах, з якими відсутні договірні відносини. Для цього необхідно надати в офіс СГ «ТАС» документи, що підтверджують факт оплати медичних послуг, чеки за придбані медикаменти (у випадку самостійного придбання ліків), виписку з історії хвороби або амбулаторної карти, інші документи на вимогу страховика.

     Механізм  обслуговування передбачає ініціативне  звернення застрахованої особи  до асистуючої служби СГ „ТАС” за телефоном: 8 800 500 1950 /номер багатоканальний, функціонує в цілодобовому режимі; дзвінки – безкоштовні.

     Застрахована  особа повиннна повідомити лікарю-координатору:

     - прізвище, ім'я, по - батькові;

     - місце знаходження;

     - контактний телефон;

     - номер страхового полісу;

     - причину звернення (скарги, проблеми, які виникли із здоров’ям тощо).

Табл.1

Характеристика  кожного варіанту страхової пропозиції

СК "Життя" 

     Пропонує добровільне медичне страхування на випадок втрати працездатності, розладу здоров'я чи смерті внаслідок нещасного випадку чи природних причин. Страхуванню підлягають дієздатні фізичні особи. Договір страхування може бути укладений як з фізичною особою, так і з її роботодавцем (незалежно від організаційно-правової форми роботодавця).

     Страхова  сума визначається за згодою і являє собою грошову суму, що цілком або частково буде виплачена при настанні передбачених у договорі страхування страхових випадків.    

 Страховий тариф від 1% до 10%.Тариф страхування здоров'я на випадок хвороби -10% від страхової суми, а страхування здоров'я від нещасного випадку - 1% .  

     Страхове  відшкодування виплачується в разі втрати тимчасової та постійної працездатності або смерті застрахованої особи в межах страхової суми з урахуванням ступеня розладу здоров'я, франшизи та інших умов договору страхування.

     Застрахованими  можуть бути особи віком від 1 до 60 років.

Страховими  випадками є:

-смерть  застрахованого внаслідок нещасного випадку;

-встановлення  первинної інвалідності застрахованому  внаслідок нещасного випадку; 

- тимчасова  втрата працездатності застрахованим  внаслідок нещасного випадку.

Виплати при настанні страхового випадку  складають:   

- "смерть" -- виплачується 100% страхової суми;  
    - "первинна інвалідність":  
    І група інвалідності -- 100% страхової суми;  
    ІІ група інвалідності -- 75% страхової суми;  
    ІІІ група інвалідності -- 50% страхової суми;  
    - "тимчасова втрата працездатності" строком більше 10 діб -- виплачується по 0,5% за кожну добу непрацездатності, але не більше 50% від страхової суми,, розмір страхового тарифу залежить від кількості застрахованих осіб.  

ЗАТ "Європейський Страховий Союз" 

     Страхувальником можуть бути юридичні особи або дієздатні фізичні особи.

     Страхування проводиться на випадок таких  ризиків:

0. смерті застрахованої особи внаслідок захворювання під час дії договору страхування;
1. стійкої втрати Застрахованою особою працездатності внаслідок захворювання під час дії договору страхування, а саме:
1. встановлення І групи інвалідності;
2. встановлення II групи інвалідності;
3. встановлення III групи інвалідності;
2. тимчасової втрати Застрахованою особою працездатності внаслідок захворювання під час дії договору страхування;
3. розладу здоров'я Застрахованої особи внаслідок захворювання на:
1. інфекційні та паразитарні хвороби;
2. новоутворення;
3. хвороби ендокринної системи;
4. психічні розлади;
5. хвороби нервової системи;
6. хвороби ока;
7. хвороби системи кровообігу;
8. хвороби органів дихання;
9. хвороби органів травлення;
10. хвороби сечостатевої системи;
11. ускладнення вагітності;
12. хвороби кістково-м'язевої системи;
13. хвороби шкіри та підшкірної клітковини