Договор медицинского страхования. 3

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского страхования

1.2 ОМС: сущность и цель

1.3 Страхователь по ОМС:  его права и обязанности

1.4 Система ОМС в России

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ

2.1 Понятие ДМС

2.2 Программы ДМС

2.3 Объекты и субъекты  ДМС

2.4 Правила и договор  ДМС

3. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ  РАЗВИТИЯ ДВУХ СИСТЕМ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

3.1 Принципы организации  обязательного и добровольного  медицинского страхования в России

3.2 Проблемы и перспективы  развития ОМС в России

3.3 Проблемы и перспективы  развития ДМС в России

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Обязательное медицинское  страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную  и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании  имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной  собственности РФ.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим для  населения РФ и реализуется в  соответствии с программами обязательного  медицинского страхования, которые  гарантируют объем и условия  оказания медицинской и лекарственной  помощи гражданам.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

При анализе экономических  факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного  медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в  ходе реализации закона РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных  фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих  субъектов, работодателей и администраций  территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Цель курсовой работы –  изучить особенности и условия  заключения договора медицинского страхования.

Задачи:

1) Изучить обязательное  и добровольное медицинское страхование,

2) Рассмотреть условия  и порядок заключения договора  медицинского страхования,

3) Выявить права и обязанности  по договору медицинского страхования,

4) Рассмотреть ответственность  страхователя,

5) Рассмотреть права, обязанности  и ответственность страховой  медицинской организации.

Объект исследования –  договор медицинского страхования, предмет исследования – условия, порядок заключения, права и обязанности  по договору медицинского страхования.

1. ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ

1.1 Виды медицинского страхования

Для того чтобы понять особенности  современной системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации, необходимо обратиться к истории  данного явления. Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет довольно давнюю традицию. Еще  в Древней Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении  несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного  заболевания или увечья. В средние  века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь ¹.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь при  болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время  начало активно проявлять себя профсоюзное  рабочее движение, одним из важнейших  результатов действия которого стало  создание во многих европейских странах  страховых больничных касс.

Пионерами в области больничного  страхования выступили Англия и  Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный  закон об обязательном больничном страховании  рабочих.

Что касается отечественного опыта, то становление системы помощи населению при болезни в России связывается, в первую очередь, с  развитием в конце XIX века земской  медицины, дотируемой за счёт казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения - главным образом, в силу непродолжительности периода  пореформенного капиталистического развития и аграрного характера страны.

В начале XX века на крупных  предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга начали создаваться фабричные страховые  кассы на принципах, аналогичных  западноевропейским. В 1912 г. Государственной  Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования  работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывавшие 1961 тыс. членов.

Такие кассы просуществовали  до революции, а после принятия декрета  о введении государственной монополии  в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера  здравоохранения полностью содержалась  за счёт средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств  и социальных фондов самих предприятий.

В 1991 году, в период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных  средств на содержание медицинских  учреждений, был принят закон о  введении в России медицинского страхования  граждан в двух формах: обязательной и добровольной ².

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам ОМС.

Систему ОМС дополняет  добровольное медицинское страхование (ДМС). Пакет "добровольного" обслуживания значительно шире, нежели тот, на который  распространяется ОМС. Правила ДМС  разрабатывают страховые компании, то есть ДМС проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона "О страховании", при этом отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Основными признаками обязательного  страхования в соответствии с  главой 48 ГК РФ ч.2 являются статьей 927 (Добровольное и обязательное страхование) 

1. Страхование осуществляется  на основании договоров имущественного  или личного страхования, заключаемых  гражданином или юридическим  лицом (страхователем) со страховой  организацией (страховщиком).

Договор личного  страхования является публичным  договором (статья 426).

2. В случаях,  когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы. Для страховщиков заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным.

3. Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

Медицинское страхование  не соответствует этим признакам, кроме  первого, который относится к  ОМС.³

1.2 ОМС: сущность и цель

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания.

В России обязательное медицинское  страхование является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность  ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС⁴.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция  РФ, Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. №1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые  правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного  медицинского страхования следует  рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная  часть государственной системы  социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения  дополнительных к бюджетным ассигнованиям  денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских  услуг. Необходимо отметить, что в  сферу ОМС включено только медицинское  обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной  системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в  рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая  программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые  застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе⁵.

К ним относятся:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ  системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объектах медицинского страхования.

В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный  с затратами на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного  медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые  медицинские организации, медицинские  учреждения.

В качестве страхователей, т.е. субъектов, уплачивающих страховых  взносов на обеспечение всех граждан  медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные  органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый  фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, определяющих вероятность заболевания в тот  или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и  степень влияния неблагоприятных  факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической  обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятия спортом и т.д.)

Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

1.3 Страхователь по ОМС:  его права и обязанности

Страхователь - Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования - страховая медицинская организация (СМО) - лечебно-профилактическое учреждение.

Страхователь по ОМС - в  Российской Федерации - субъект обязательного  медицинского страхования (ОМС), обязанный  в соответствии с Законом «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении  определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами  и обремененный определенными обязанностями⁶.

Исчерпывающий перечень категорий  страхователей определен указанным  законом:

1. орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории;
2. организации;
3. физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей;
4. нотариусы, занимающиеся частной практикой;
5. адвокаты;
6. физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Права страхователя:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой медицинской организации;
• контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность  его одновременного участия и  в добровольном медицинском страховании.

Право некоторых категорий  страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и  т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом  проведения тендера является, как  правило, существенно суженный список из одной-двух СМО [10].

В силу этого ограничивается декларированное законом право  гражданина на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный  выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС  непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон - страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя:

· зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном  фонде ОМС;

· заключить договора ОМС  со страховыми медицинскими организациями  в отношении граждан, подлежащих страхованию;

· вносить страховые взносы в установленном порядке;

· принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия  на здоровье граждан (в пределах своей  компетенции);

· предоставлять страховой  медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС - самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном  учреждении, реализующим государственную  политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с  потребностью застрахованных ими граждан  на медицинскую помощь, -- связана  с необходимостью контроля и учета  средств платежей страхователей  на территории субъекта РФ. Главная  обязанность страхователя - заключить  договор ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию.

1.4 Система ОМС в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

В системе обязательного  медицинского страхования по состоянию  на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских  организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских  организаций, 8142 самостоятельные медицинские  организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том  числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Структура системы обязательного  медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 1.

Рисунок 1

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году [2, с. 25].

Закон установил правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  в Российской Федерации, определил  средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских  учреждений и заложил основу для  создания в стране системы страховой  модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы Федеральные и Территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

По данным форм ведомственного статистического наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в  системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые  поступило средств ОМС: всего -- 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда -- 26 367, 8 млн. рублей.

Структура системы ОМС  была представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО.

Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам  ОМС, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность  граждан, обеспеченных страховым медицинским  полисом ОМС -- 139 346, 0 тыс. человек, в  том числе: работающих -- 57 217,5 тыс. человек, неработающих -- 82 128,5 тыс. человек.

В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило  налогов и взносов на ОМС неработающего  населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7% от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС -- 1936,3 рублей, утвержденного  Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 "О программе  государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи на 2007 год".

На 1 января 2008 года работу по организации и проведению вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1412 штатных специалистов ТФОМС, 3253 штатных специалистов СМО, 7443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. Страховщиками выступают страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения на некоммерческой основе и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься данным видом деятельности [7].

Из общей численности  застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14% наиболее крупных  страховых медицинских организаций  приходится свыше 72% застрахованных, из которых страховой компанией  ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности  застрахованных, СМК ОАО “РОСНО-МС“ - 15,7 млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ - 11,4 млн. челок (8,2%) [7].

В структуре поступлений  средств основную долю составляют страховые  платежи - 457,3 млрд. рублей или 98,0 %. Из них  на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,7%.

С 2011 года произошло увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента - более чем в полтора раза. А в 2010 году ставка была на прежнем  уровне. Это решение согласовано  с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней  ситуацией в экономике. Работодателям  надо дать возможность выйти из кризиса [7].

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ  СТРАХОВАНИЕ

2.1 Понятие ДМС

Добровольное медицинское  страхование -- вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в  лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское  страхование предусматривает также  и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности  владельца полиса.

2.2 Программы добровольного  медицинского страхования

Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором  страхования, с указанием общей  страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи:

- при амбулаторно-поликлиническом  обслуживании: прием врачами-терапевтами  и специалистами (в том числе  стоматологическая помощь), медицинская  помощь на дому, диагностическое  обследование (клинико-диагностическая  лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое  и эндоскопическое исследования), восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе  лечебного учреждения, указанного  в договоре, оформление необходимой  медицинской документации;

- при стационарной помощи: организация и оплата медицинской  помощи в стационаре в плановом  порядке и по экстренным показаниям  для взрослых и детей. Срок  пребывания в стационаре определяется  не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;

- при стоматологической  помощи: полное (терапевтическое и  хирургическое) стоматологическое  лечение с протезированием или  без такового;