Изучение качества жизни больных, страдающих механической желтухой опухолевого генеза

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

 

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

 

 

Заведующий кафедрой общей

хирургии   профессор,

д. м. н. Суковатых Б.С.

 

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

«Изучение качества жизни больных, страдающих

механической желтухой опухолевого генеза»

 

 

 

Исполнитель: студентка 3 курса

лечебного факультета 3 группы

Золотухина Е.К.

 

Руководитель: зав.каф., профессор, д.м.н. Суковатых Б.С.

 

 

 

 

Дата сдачи курсовой работы____________

Оценка______________________________

Подпись руководителя________________

 

 

 

 

 

 

 

Курск - 2013 г

 

 

 

Содержание

 

Введение……………………………………………………………………………3

Глава I. Обзор литературы………………………………………………………...5

1.1. Этиология механической желтухи…. ………………………………..5

1.2. Патогенез  механической желтухи………………………………….....6

1.3. Клиническая картина заболевания……………………………………7

1.3. Диагностика………………………………………………………….....9

1.4. Современные подходы к лечению ... ………………………………..17

Глава II. Материалы и методы исследования…………………………………..21

Глава III. Результаты собственных исследований……………………………..24

Выводы……………………………………………………………………………34

Библиография…………………………………………………………………......35

 

 

 

 

Введение

 

Актуальность проблемы:

Согласно статистическим данным в России доля механической желтухи опухолевого генеза от всей патологии печени составляет 10-15 %. Причем чаще поражаются люди нетрудоспособного возраста , в 80% случаев мужчины.

Желтуха - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма.[4]

Механическая или обтурационная желтуха - осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Структурные нарушения в печени и холемия ведут к образованию в организме токсических веществ и накоплению аммиака, фенолов, ацетона, ацетальдегида, этанола, триметиламина, индола, скатола и др. Нарушается антитоксическая функция печени и токсические вещества проявляют свое вредное воздействие на все органы и системы, что выражается в синдроме эндотоксемии. Развивается микрососудистый тромбоз в почках с констрикцией их резистивных сосудов и нарастанием функциональных нарушений. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина, усиливаются нарушения антитоксической функции печени и энтерогепатической циркуляции желчи. Гепатоциты истощаются и дегенерируют.

 Функция  нефрона падает, и все это ведет  к развитию печеночно-почечного  синдрома у больных с механической  желтухой. Токсические вещества  проникают через гематоэнцефалический  барьер, что проявляется печеночной  энцефалопатией. Длительное пребывание в состоянии желтухи приводит к таким изменениям в органах и системах, что восстановление нормального оттока желчи оперативным путем может не прервать порочный круг и прогрессирование печеночо-почечной недостаточности — самая частая причина летальных исходов у такой категории больных.

Поэтому врачу очень важно иметь представления о наиболее эффективных методах лечения этих патологий. [6]

 

Цель исследования:

Изучить результаты хирургического и консервативного лечения механической желтухи опухолевого генеза.

 

Задачи:

1. Изучить результаты технологии лечения ( консервативного и хирургического)

2. Оценить качество жизни больных, страдающих механической желтухой опухолевого генеза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава I. Обзор литературы

 

1. Этиология механической желтухи

 

Механическая желтуха вызывается нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. На всем пути оттока желчи может возникнуть препятствие в связи с закупоркой изнутри или сдавлением снаружи. Чаще всего причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50%) и новообразования (40%) в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре. Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10%) - стенозом БДС, стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени. [12]

 В настоящее  время причины механической желтухи  изучены достаточно хорошо. По  этиологическому принципу они  могут быть объединены в несколько групп основных групп:

1. Пороки  развития:

 • атрезии  желчевыводящих путей

 • гипоплазия  желчных ходов;

 • кисты  холедоха,

 • дивертикулы  двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС,

2. Доброкачественные  заболевания желчных путей:

 • желчнокаменная  болезнь, осложненная холедохолитиазом

 • вколоченные  камни БДС,

 • воспалительные  стриктуры желчевыводящих путей,

 • острый  папиллит, стеноз БДС,

3. Воспалительные  заболевания:

 • острый  холецистит с перипроцессом,

 • холангит,

 • панкреатит (особенно хронический индуративный),

 • альвеолярный  эхинококкоз в области ворот печени;

4. Опухоли:

 • папилломатоз желчных ходов,

 • рак  печеночных и общего желчного  протоков,

 • рак  БДС,

 • рак  головки поджелудочной железы,

 • метастазы и лимфомы в воротах печени;

5. Стриктуры  магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной  травмы. [9]

 

1.2 Патогенез механической желтухи

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою ( внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 270 мм.вод.ст., расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного БР), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (отсюда темная окраска мочи - «цвет пива») и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобелин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой.

 В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов. [7]

 Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени - неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз. [17]

 

1.3 .   Клиническая картина заболевания

При разборе жалоб больного следует обращать внимание на общие признаки заболевания. Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симптомом является боль. Характер болей и их интенсивность в значительной степени зависит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху.

1. Желтуха  — ярко выраженный клинический  симптом многих заболеваний, вызывающихся  различными факторами, но отчетливо  проявляющихся пожелтением мочи, слизистых оболочек и глазных  склер. В желтый цвет окрашиваются  все ткани, экссудаты и транссудаты. Не меняют свой цвет только  слюна, слезы и желудочный сок. Желтое окрашивание связано с  накоплением в коже, слизистых  оболочках и других тканях  пигмента билирубина вследствие  его повышенного содержания в  крови.

2. Холестаз – синдром, характеризующийся нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов желчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь. Проявляется биохимическими маркерами холестаза, синдромами холемии и ахолии.

1) Биохимические  маркеры холестаза: повышение в крови прямого билирубина, холетерина, липопротеинов, фосфолипидов, холатов, а также повышением активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы.

2) Холемия  возникает при попадании желчных  кислот в кровь. Он характеризуется  брадикардией, и снижением АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды (нарушение синтеза АТФ и ослабление мышечных сокращений). Токсическое действие желчных кислот на ЦНС проявляется в виде астено-вегетативных расстройств: раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливостью днем и бессонницей ночью, головной болью, повышенной утомляемостью. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Появление желчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, и ее вспениванию (пивная моча).

3) Ахолия - синдром  обусловлен непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей. При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60-70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). Нарушается проникновение ферментов в пищевой комок и переваривание белков, что приводит к креаторее. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов приводит к развитию авитаминозов. Утрачивается бактерицидное действие желчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишечника, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишках и снижением бактерицидных свойств желчи. Кал обесцвечен, т.к. при ахолии не образуется стеркобелин, который исчезает и из мочи.

 

3. Дисхолия – это синдром, при котором желчь приобретает литогенные свойства, обусловливает образование желчных камней в желчном пузыре и желчных протоков и развитие желчекаменной болезни. [16]

 

1.4. Диагностика.

 Диагноз  МЖ включает 2 основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. [10]

 Диагноз  механической желтухи основан  на данных анамнеза, клинической  картины и инструментальных методов  обследования.

 

1. Ультразвуковые методы исследования.

УЗИ играет роль отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизмененных желчных протоках наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени.

 Важнейшие достоинства метода:

 • Скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

 • Возможность  использования при любой степени  тяжести состояния пациента и  во время беременности;

 • Одновременная  оценка состояния желчных протоков  и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства);

 • Возможность  ультразвукового наведения при  пункционных методах декомпрессии  и биопсии;

 • Объективный  выбор метод декомпрессии желчевыводящих  путей.

 

Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:

 • Увеличение  диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм

 • Утолщение  стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит)

 • Увеличение  и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие  конкременты, визуализация камня  в протоке;

 • Визуализации  патологии головки поджелудочной  железы;

 

2. Эндоскопические методы исследования

 При отсутствии  существенных причин, объясняющих  желтуху, или при расширении желчных  протоков вслед за УЗИ проводят  эзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. Гастродуоденоскрпия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и 12-ти перстной кишки. При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, т.к. поражение может быть подслизистым. Кроме того оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

 

3.Рентгеноконтрастные методики

 

 Методы, позволяющие визуализировать желчные  протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)

4. Эндоскопическая Ретроградная  ХолангиоПанкреатикоГрафия

 Диагностическая  ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ, есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации (закупорки), но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

Протовопоказания и ограничения

1) остром  панкреатите;

2) остром  инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных;

3) непереносимости препаратов йода.

Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (опухоль). Отмечается неэффективность ЭРХПГ при высоком уровне обтурации (опухоль печени, желчного пузыря, конкременты) желчных протоков.

Признаки МХ.

 Холедохолитиаз характеризуется наличием одиночного или множественных просветлений в расширенных желчных протоках на фоне контрастного вещества.. Опухоли внутри- и внепеченочных ЖП могут полностью закрывать просвет. При проведении исследования прекращается заполнение контрастным веществом на уровне бластомотозного процесса. При незакрытом полностью протоке определяется циркулярное сужение его разной протяженности с неровными контурами и остановкой контрастного вещества в этом участке.

 При раке  поджелудочной железы наблюдается  сегментарное стенозирование с пристеночным расширением, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка.

         

Рис.1 Норма                                         Рис.2    Холангиокарцинома: наличие дефекта наполнения с нечеткими, неровными контурами

 и слабого контрастирования проксимальных протоков

Осложнения

 Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений (эндотоксемия, сепсис, кровотечение, острый панкреатит, панкреонекроз, желчеистечение в свободную брюшную полость, обострение холангита), которые встречаются в 14% наблюдений. [5]

 

 

 

2) Чрескожная Чреспеченочная ХолангиоГрафия

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0.7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки в 100% случаев и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев.

Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учетом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. [20]

 

Рис.3 Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу «сигары»

 

4. Компьютерная томография и МРТ

 При  наличии обоснованного подозрения  на рак поджелудочной железы  проводят КТ с контрастным  усилением.

 Высокую  разрешающую способность имеет  КТ, позволяющая наряду с выявлением  дилатации протоков и причины  их обструкции выполнить прицельную  биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

 

Рис.4  Рак поджелудочной железы             Рис.5         Холангиокарцинома

5. Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография

 Лапароскопию  при необходимости с прицельной  биопсией печени применяют, если  перечисленные диагностические  мероприятия оказались недостаточными  для определения диагноза. В настоящее  время при МЖ этот метод  применяют редко, в основном для  подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия. [8]

 

1.4 Современные подходы  к лечению

 

1. Консервативная терапия

 Основная  задача лечебных мероприятий  при МЖ - ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности. При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с МЖ важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют 3 степени её выраженности.

 При 3 степени  ПНС лечебный комплекс проводят  в реанимационном отделении. На  фоне диеты №5, обогащенный углеводами  и белковыми продуктами, проводят  массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени - кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.

 Назначают  также аминокислоты (глютаминовую  кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120- мг/сут., в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут.

 Важный  компонент лечения - профилактика  эрозий, острых изъязвлений и  кровотечений из ЖКТ. Для этого  назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы. В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемодиализ). [1]

 

2. Хирургические методы лечения 

 На первом  этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением  малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения.

 Существует  два основных способа декомпрессии  желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства .

 

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

 • Эндоскопические  методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, дренированием протоков);

 • Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

 

К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

 • Дренирование  через холецистостомическое отверстие;

 • Лапароскопическое дренирование холедоха

 • Реконструктивные  операции на желчных путях  и наложение билиодегистифных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

 

 

 Окончательное  лечение заболеваний, сопровождающихся  механической желтухой осуществляется  следующими методами:

 • Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС);

 • Хирургические  операции, направленные на восстановление  проходимости желчных путей;

 • Наложение  обходных билиодигестивных анастомозов. [11]

 

Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС)

 При наличии  «высокого » блока желчных  протоков (опухоль, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей.

 Малая  травматичность этих вмешательств на желчевыводящих протоках, высокая эффективность способствовало его быстрому распространению. ЧЧХС чаще применяется при опухолевом поражения желчных протоков.

 Наружное  дренирование желчевыводящих путей  под контролем УЗИ применяется  при холангиолитиазе и механической желтухе обусловленной опухолями печени, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Наружное дренирование применяют при невозможности преодолеть сужение протока.

 Наружно  внутреннее дренирование желчевыводящих  путей под контролем УЗИ применяется  в основном при опухолях органов  гепатопанкреатобилиарной области, желчеотведение осуществляется непосредственно в кишку (физиологическое).

 После  разрешения желтухи путем ЧЧХС  обычно проводят радикальное  хирургическое лечение, направленное  на нормализацию оттока желчи  естественным путем. В случае  невозможности выполнения традиционного  хирургического вмешательства выполняется  эндопротезирование желчевыводящих протоков. Эндопротезирование проводят, как правило, на втором этапе (после стабилизации состояния больного). Эндопротез «трубочка» установленная в область сужения желчного протока служит для нормального желчеоттока, после установки эндопротеза чрескожный дренаж удаляют.

 Нецелесообразными  являются попытки дренирования  и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект. [14]

Рис.6 Схема ЧЧХС

 

Рис.7 Наружное дренирование       Рис.8   Наружно-внутреннее дренирование

 

Достоинства ЧЧХС под УЗ-контролем

 • Чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ является малотравматичным, высокоэффективным методом декомпрессии и санации желчевыводящих путей.

 • Выполнение  чрескожной холецистостомии расширяет возможности лечения больных механической желтухой, создает благоприятные условия для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств.

 • Холецисто-холангиостомия под ультразвуковым контролем легко переносится тяжелобольными, в том числе в пожилом возрасте с наличием множественной сопутствующей патологией. [2]

 

   При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Гепатикоеюноанастомоз (к общему желчному протоку пришивают тонкую кишку) имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тонкой кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными билиопанкреатобилиарными опухолями, осложненными механической желтухой. [13]