ЛФК в комплексном лечении детей с кожными заболеваниями

Введение

Лечебная физкультура  является составной частью общей  физкультуры и одним из важнейших  методов комплексного лечения детей  с заболеваниями кожи, а также  эффективным средством предупреждения обострений при правильном построении занятий и всего комплекса.

Распространенность псориаза в зависимости от географических особенностей региона варьирует  в широких от 0,1 до 10% пределах. В  климатических зонах с преобладанием  низких температур и высокой влажности  воздуха он встречается чаще, чем  в тропических регионах. Наиболее раннее начало псориаза было зафиксировано  на Фарерских островах Дании, регионе  с холодным и влажным климатом, где у мужчин он начинался в  среднем возрасте 13 лет, а у женщин 12 лет, причем независимо от наличия  этого заболевания в семье.

Рост заболеваемости псориазом  и нейродермитом связывают как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды. В последние 10-15 лет псориаз стал возникать в более молодом возрасте. Нарастает и частота тяжелых форм заболевания: псориатической эритродермии, псориатического артрита, пустулезного, что нередко ведет к длительной потере трудоспособности, а порой и к инвалидности, и вместе с частотой заболевания определяет его большое социальное значение.

Цель этой работы указать физиологические основы для применения ЛФК при данных болезнях, некоторые методические рекомендации, а также примерную структуру занятий и основные упражнения.

Задачами данной работы является изучение причин возникновения, характер протекания, предупреждение и профилактика кожных заболеваний (псориаза, нейродермита) у детей.

1. Обзор данных литературы

1.1. Этиологоя и патогенез  псориаза

Псориаз – один из самых  распространенных  хронических дерматозов, мультифакториальной природы, характеризующийся высыпаниями на коже обильно шелущащихся папул. Манифестация его может иметь место в любом возрасте.

По распространённости среди  хронических дерматозов  у детей  псориаз занимает второе  место  после  атопического дерматита. Согласно данным К.Н. Суворовой и соавторов (1996) , ведущими  стрессовыми факторами, приводящими к дебюту псориаза у детей, в 48% случаев являются инфекционные заболевания (ангины, острые респираторные заболевания, ветряная оспа, корь и др.), в 25% случаев – эмоционально-психологические стрессы (неприятности в школе, сильный испуг, смерть близких др.). Физические стрессы (чрезмерная инсоляция, перехлождение, травмы) имели значение  у 15,8- 17,9% детей,  больных псориазом. По данным авторов, у девочек псориаз встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Первоночальной причиной его развития могут служить «пищевые стрессы» (шоколад, цитрусовые, облигатные аллергены). Однако, несмотря на многочисленные исследования, этиопатогенез псориаза до сих пор не изучен. [1]

Особенностями клинической  картины псориаза в детском возрасте являются частое поражение волосистой части головы (в 70%случаев) и лица (в 50% случаев). Также излюбленной локализацией псориатического процесса является кожа на половых органах и в складках. Патологический процесс у детей отличается большей выраженностью и наличием экссудативного компонента. По данным авторов,  полиаденит и зуд  различной интенсивности встречаются в 19% случаев.

Интересные данные получены  Т.Н. Гришко и соавторами (2005) при  сопоставлении результатов исследований, проведённых в 1989 и 2003 гг. На базе КГБ им. В.Г. Короленко. Авторы установили следующее: соотношение девочек и мальчиков одинаковые, в то же время в последние годы снизилась доля детей дошкольного и раннего  школьного возраста и возрасла доля детей старше 10 лет на 18,3%. По сравнению с данными 1989 г. Увеличилась частота первичного поражения туловища и конечностей и уменьшилась частота поражения кожи лица и складок, ни у дного больного ребёнка псориаз не начинался с ладоней и подошв. Авторы обратили внимание на менее высокую, чем раньше частоту сочетания псориаза  с атопическим дерматитом и значительно более высокую – с патологией эндокринной системы, в основном с увеличением щитовидной железы. Результаты исследования выявили и положительные  тенденции, наметившиеся в последние годы: отсутствие у больных детей эритродермии, артропатического и пустулезного псориаза. [1]

Выделяют следующие клинические  варианты псориатического процесса у детей: обычный псориаз, постинфекционный, острый, ограниченный, непрерывно рецидивирующий, хронический, тяжелый.

Первичные проявления обычного псориаза проявляются в 4-8 лет, на фоне травм, простудных заболеваний,  для  него характерны сезонные обострения. Клинические проявления характеризуются  папулами розовато-красного цвета, с  чёткими краями, покрытыми рыхлыми  серебристо-белыми чешуйками. В зависимости  от остроты процесса выделяют три  стадии развития псориатических высыпаний. Начальная, прогрессирующая стадия характеризуется появлением новых папул и выраженностью псориатической триады, периферическим ростом старых элементов и положительным феноменом Кебнера. На стационарной стадии отмечается остановка роста псориатических элементов, что характеризуется появлением псевдо атрофического ободка Воронова (при этом шелушение охватывает всю папулу целиком, доходя до границ со здоровой кожей), отсутствием свежих элементов, отрицательным феноменом Кебнера. И заключительная, регрессирующая стадия, при которой уменьшается и прекращается шелушение и происходит разрешение высыпаний. [1]

Постинфекционный (каплевидный) псориаз сопровождается внезапным  высыпанием диссеминированных папул  каплевидной формы на туловище и  конечностях, возникает обычно на фоне инфекционной и вирусной патологии. Острое течение псориаза сопровождается высыпанием в виде монет и островоспалительными проявлениями, ребёнка беспокоит сильный зуд.

Тяжелое течение псориаза характеризуется наличием инфильтративно-бляшечных очагов с локализацией чаще всего на разгибательных поверхностях. Бляшки, особенно в области локтей и колен, могут сохраняться достаточно длительное время (так называемо «дежурные бляшки»). Когда псориатические высыпания исчезают, наступает ремиссия. Продолжительность ремиссии непостоянна и может колебаться от нескольких недель до десятков лет. Предсказать развитие рецидива на основании биохимических, иммунологических и других различных показателей в настоящее время очень трудно. [7]

1.2. Этиология и патогенез  нейродермита

Нейродермит, по данным Н.П.Торопова и А.М.Градинарова, лишь у 20,3% детей  начинается в возрасте 3-12 лет, без  предшествующих стадий экземы, строфулюса, почесухи, а у подавляющего большинства больных является непосредственным продолжением, как бы следующей стадией указанных форм заболеваний. Длительное диспансерное наблюдение за детьми, страдающих экземой, позволило установить, что чаще всего экзема трансформируется в нейродермит у детей, имеющих вес на нижних границах возрастной нормы и астенической конституции с врожденно сухой кожей (ихтиоз). [18]

Излюбленной локализацией высыпаний  при нейродермите является кожа тыла кистей, локтевых и подколенных ямок,  вокруг лучезапястных и голеностопных  суставов, задняя поверхность шеи, окружность ротовой щели. Реже поражается область  ягодичных  и подмышечных складок. В указанных местах кожа приобретает синюшно-буроватую окраску, становится резко инфильтрированной, лихенифицированной с подчеркнутым кожным рисунком и нередко с узелками и кровянистыми корочками на поверхности (от расчесов). Остальная кожа свободна от высыпаний, но, как правило, очень суха, местами покрыта отрубевидным шелушением.

Клиника нейродермита настолька  типична, что ее легко отличить от истинной и себорейной экземы. Лишь в периоды обострений кожа в указанных  очагах становится ярко гиперемированной, отечной и местами мокнет. В  этом случае следует говорить об экзематизации  нейродермита. После снятия острых явлений остается типичная картина  нейродермита.

Наиболее тяжелой формой нейродермита является диффузный нейродермит, при котором кожа лица, щек, верхней  трети груди, спины, плеч имеет буро-розовую  окраску, инфильтрирована, лихенифицирована с шелушением, экскориациями, корочками. Кожа сгибательных поверхностей рук, ног, вокруг суставов еще более резко инфильтрирована, нередко с глубокими трещинами, корочками. На спине, животе имеются мелкие папулы, расчесы. При обострении кожного процесса высыпания сливаются между собой, элементы становятся более яркими, отчетными, усиливается гиперемия и может развиться состояние эритродермии. Такие дети подлежат лечению в условиях стационара.

Нейродермит характеризуется  упорным и длительным течением, нередко  остается на долгие годы с выраженными  обострениями в 7-8-летним (начало учебы  в школе) и 12-14-летнем возрасте (период полового созревания). [3]

Существует несколько  этапов развития данного заболевания. Чаще всего первый раз появляется атопический дерматит (второе название нейродермита) в детском возрасте, так как в это время организм еще не совершенен и все системы  более чувствительны к внешним  раздражителям.  В это время, когда происходит обострение нейродермита, на коже появляются пузырьки, которые, когда лопаются, образуют мокнущую поверхность, в дальнейшем покрывающуюся корочками. На втором этапе развития заболевания, а начинается он в детстве и заканчивается около 14 лет, признаки нейродермита несколько иные. Воспаленные участки кожи краснеют и становятся сухими, а потом начинается шелушение. Третий этап развития нейродермита начинается уже в зрелом возрасте. [18]

1.3. Клинические методы и диагностика псориаза и нейродермита.

При нетипичной картине или при  подозрении на псориаз у ребенка  могут потребоваться дополнительные исследования. В случаях, когда клиническая  картина неясна, наиболее точный метод  — это биопсия кожи. Для биопсии  берут маленький кусочек кожи (диаметром около 6 мм), который передают патомор-фологу — врачу, специализирующемуся на микроскопическом исследовании образцов тканей. Результаты анализа патоморфолог описывает в специальном отчете — заключении.

Как правило, достаточно одной биопсии, однако, если результат неясен или же если  же если характер заболевания со временем меняется, проводят повторную биопсию. Больной может попросить ему выдать копию заключения, и большинство врачей предпочитают еще раз внимательно ее изучить, прежде чем назначать лечение. Специального анализа крови на псориаз не существует, и на показатели крови это заболевание, как правило, не влияет.[5]

При псориазе анализ крови чаще всего  делают для того, чтобы убедиться в безопасности назначения нового лекарства или проверить, не возникло ли побочных эффектов. Исключение составляет тяжелый псориаз, захвативший обширную поверхность тела, — в этом случае изменения защитной функции кожи могут повлечь за собой обезвоживание или нарушение солевого баланса крови.

Если у пациента болят или  опухают суставы, необходимо обследование на псориатический артрит. Этот диагноз  обычно ставит дерматолог, ревматолог, ортопед или другой специалист по заболеваниям суставов. Как правило, проводят рентгенографию, обследование суставов и анализ крови, чтобы проверить, не вызван ли артрит иными причинами. Важно помнить, что псориатический артрит может развиться у любого больного псориазом. Чтобы избежать необратимого повреждения суставов, очень важно быстро провести обследование и назначить лечение.

Диагностика нейродермита основана на тщательном опросе больного о возможных  причинах и развитии недуга и визуальном осмотре кожных покровах с помощью  увеличительного стекла. При необходимости  для выявления аллергической  природы заболевания проводятся кожно-аллергические пробы. Показано обследование органов желудочно-кишечного  тракта и печени. Обязательны традиционные исследования крови, включая иммунограмму, анализы мочи и кала на яйца глист. [18]

1.4. Методы комплексного  лечения и профилактики псориаза и нейродермита

Поскольку заболевание неизлечимо, то и пациент, и врач должны направить  свои усилия на предотвращение обострений псориаза и на их своевременное лечение. Основные варианты такого лечения –  это устранение возможных провоцирующих  факторов и интенсивная местная  терапия, поскольку в этом случае мало побочных действий. В трудных  случаях агрессивную местную  терапию проводят в комбинации либо с фототерапией, либо, очень редко, с системной терапией. Большинство  терапевтических схем требуют  больших  затрат времени и имеют определенные процедурные  неудобства. Поэтому  следует приложить все усилия, чтобы добиться сотрудничества  со стороны ребенка и родителей. [7]

В случае каплевидного псориаза необходимо обязательно исключить  острую инфекцию, вызванную бетта-гемолитическим стрептококком, обычно фарингит. Если выявлена стрептококковая инфекция, ребенку следует назначить внутрь пенициллин (феноксиметилпенициллин). Обычные дозы для грудных детей составляют 150,000 ЕД три раза в день, для детей в возрасте 1-6 лет – 300,000 ЕД три раза в день, для детей старше 6 лет – 500,000ЕД три раза в день, продолжительность лечения в каждом случае состовляет 10 дней. При наличии в анамнезе инфекции с лихорадкой до начала кожного заболевания, назначают внутрь антибиотики, даже если стрептококковая инфекция не подтверждается лабораторными исследованиями.

Если ребенок страдает рецидивирующим стрептококковым фарингитом с последующими обострениямипсориаза, следует рекомендовать тонзиллэктомию. Хотя многочисленных исследований такого подхода не проводилось, в ряде случаев  результат впечатляет. Состояние  детей с плохой гигиеной полости  рта и множественным кариесом также улучшится, если исправить  этот дефект их здоровья. [7, 12]

Лечение псориаза предполагает  большие затраты времени на уход за кожей. Каждый врач, назначая комплексную  схему лечения, должен предусмотреть  неделю домашнего режима, который  должен включать применение мази на 50% поверхности тела четыре раза в день, прием лекарственных ванн и нанесение  после этого других кремов или  мази на различные участки тела, причем в течение разных промежутков времени, чтобы добиться ремиссии специфическим для каждого вида очагов способом.

Важно убедить больного псориазом  ребенка, что его кожа требует  ухода даже тогда, когда он чувствует  себя здоровым. Механическое раздражение  и сухость могут способствовать обострению псориаза, поэтому ребенку  необходимо всегда смягчать кожу недорогими смягчающим кремом или мазью. Кроме  того, очень помогают полные или  частичные ванны с применением  специальных масел для ванн.

Твердое правило при лечении  псориаза – делать все возможное  для уменьшения количества чешуек, чтобы различные лекарства лучше  проникали в очаги. С этой целью  лучше использовать 5% салициловую  кислоту (диапазон концентраций 3-10%) на мазевой основе, которую наносят  на очаги раз или два в день в течение 3 дней. Если чешуйки стойкие, эффективно нанесение препарата  на ночь подокколюзией с применением полиэтиленовой пленки. Если салициловую кислоту применяют на обширные участки, существует риск отравления салицилатами, поэтому лучше начинать лечение только с одной половины тела. Не назначается салициловая кислота детям младше 3 лет. [16]

Альтернативой является мочевина (5-12%) на мазевой основе. Она применяется  тем же способом, но в начале вызывает жжение, однако эта проблема не столь  велика при применении мочевины на шелушащуюся кожу по сравнению с  применением в качестве гумектанта на сухую кожу.

Кроме того, помогают ванночки с применением специальных масел. Не рекомендуется применение солевых  растворов для купания детей, поскольку они часто оказывают раздражающее действие на кожу и могут вызвать коррозию дренажных труб.

Дегти. В прошлом дегти  интенсивно применялись для лечения  псориаза либо как монотерапия, либо в сочетании с УФ-облучением. В  настоящее время их заменили косметически более приемлемые продукты, поскольку  дегти загрязняют кожу и имеют  неприятный запах. Кроме того, имеются  опасения по поводу их роли как карциногенов, поэтому в последнее время  дегти не применяются для лечения  псориаза у детей. [1]

Местное применение кортикостероидов. В США местные кортико-стероиды – чаще всего прописываемое средство для лечения псориаза. Самые мощные препараты, особенно в условиях окклюзии, действуют поразительно быстро, но обратной стороной является быстрое обострение заболевания при прекращении применения препарата и хорошо известные побочные эффекты (истончение кожи). Поэтому применение кортикостероидов ограничено небольшими участками кожи, на которых по анатомическим причинам вероятность их побочных эффектов небольшая, такими как волосистая часть головы, ногти, подошвы и ладони. Кроме того, они полезны для достижения быстрогоэффекта на лице. Особенно склонны к проявлению побочных эффектов кортикостероидов такие участки, как лицо, подмышечная и аногенитальная области.

Фитопрепараты. В Германии наблюдается активное возрождение  интереса к фитопрепаратам. Было показано, что Mahonia aquifolium (или «Орегонский виноград», хотя это вовсе не виноград, а цветок и символ штата Орегон) оказывает противовоспалительное и противопсориатическое действие, но опыт показывает, что это действие минимальное. Иногда этот препарат применяется для очень маленьких детей с вовлечением аногенитальной области. [1]

Антралин. Антралин – один из наиболее эффективных и безопасных местных препаратов для лечения  псориаза. Он оказывает цитостатическое действие и вызывает выраженное воспаление. В Германии даже существует пословица «в огне антралина псориаз сгорает». Реакция на антралин проявляется быстрее, чем на другие препараты, а ремиссия длится дольше. С другой стороны, для применения этого препарата требуется значительный опыт врача-дерматолога, поскольку препарат оказывает раздражающее действие. [1]

Недостатком антралина является то, что он окрашивает кожу (временно), а также постельное белье и  одежду (постоянно). Пациента и родителей  следует предупредить об этой проблеме, но она имеет решение. Антралин нужно  применять точно на псориатические очаги, а пациенту следует пользоваться старой одеждой и постельным бельем. В традиционной схеме антралин применяется на ночь, а затем утром смывается с применением синтетического детергента. Кожу можно повторно смазать маслом для ванны или смягчающим кремом.

Эффект антралина проявляется, когда воспаление в псориатической бляшке начинает разрешаться.  В  конце лечения кожа на месте бляшек может становиться бледной или  белой, это состояние известно как  псориатическая лейкодермия. Пациент  должен продолжать тщательно базовый  уход за кожей, регулярно смазывая ее жирными средствами для ухода. [17]

В комплексной терапии  детей, больных нейродермитом важное место занимает наружная терапия, так  как наружные препараты оказывают  не только местное, но и общее воздействие  через нервно-рецепторный аппарат  и в результате всасывания препаратов через кожу. Тактика врача при  назначении наружного лечения во многом зависит от морфологических  элементов сыпи и стадии патологического  процесса (обострение, ремиссия). Приступая  к лечению нейродермита наружными  средствами, прежде всего необходимо устранить явления вторичной  инфекции, которая часто осложняет  течение дерматоза. Для этого  целесообразно применять 2%спиртовые  растворы анилиновых красок (метиленовый  синий, генциан-виолет, краску Кастелляни), после туширования которыми на очаги  следует нанести стрептоцидовую эмульсию или пасты. [14,18]

При нейродермите с выраженной инфильтрацией и лихенификацией кожи в локтевых и подколенных  сгибах, тыле кистей, вокруг лучезапястных  и голеностопных суставов показано применение рассасывающих мазей  под вощаную бумагуна 10-12 часов. С  этой целью могут быть применены: 10%-20% нафталановая мазь, синалар, фторокорт  и другие кортикостероидные мази пополам с нафталанской нефтью или 1-2% березового дегтя.

Наружное лечение в  комплексе с другими терапевтическими средствами лишь тогда будет эффективным, когда оно будет проводиться  с учетом стадии заболеваня, морфологии высыпаний, динамики дерматоза.

Самая распространенная ошибка при лечении нейродермита — использование только мазей. Причем не важно беспокоит заболевание на руках или ее другая локализация. Обязательно в начале курса проводить очищение кишечника и очищение печени. «Система Соколинского» при экземе и нейродермите эффективна не потому что лечит кожный зуд, а потому что устраняет основу для возникновения высыпаний на коже. Большинство людей вначале вынуждено использует химиопрепараты, затем пытается по пути спасения от экземы народными средствами. Если не впадать в крайности, а последовательно устранять все возможные причины экземы, то улучшение здоровья вполне возможно. [3]

Мероприятия по профилактике кожных заболеваний у детей должны быть направлены на устранение этиологических факторов и прерывание цепи вышеуказанных  патогенетических моментов, способствующих развитию и длительному течению заболевания. [18]

2. ЛФК в комплексном  лечении заболеваний

2.1.Задачи и основы методики  ЛФК при заболеваниях

Методика лечебной физкультуры  представляет собою совокупность практических приемов применения лечебных средств, направленных на оптимальное и наиболее быстрое решение лечебных и реабилитационных задач. Лечебная физкультура в детском  возрасте, включая сочетание медицинского, педагогического и психологического воздействия ребенка присущих ей средств, использует методику физического  воспитания применительного к особенностям организма больного. Методика определяетя  прежде всего целями и задачами лечения; лишь после уточнения этих задач  приступают к подбору средств, выбору оптимальной формы их применения, определению дозировки физической нагрузки.

Методика приминительно  к задачам лечения детей при  заболеваниях и травмах определяет понятия, терминологию, характер связи  лечебной физкультуры с другими  медицинскими и педагогическими  средствами, а также методы оценки эффективности. Теоретической основой  методики физического воспитания являются общие дидактические положения, в то время как особенности  методики лечебной физической культуры определяются спецификой средств, используемых в лечении, возрастом детей, клиникой заболеваний и травм. [13,19]

Задачи лечебной физкультуры. Это часть возникающих в данном периоде заболевания или травмы лечебных задач, в решении которых преимущественное значение имеют средства лечебной физкультуры. В свою очередь, лечебную задачу можно определить  как цель лечебных мероприятий на данном этапе развития патологического состояния. Задачи лечения (лечебной физкультуры) определяются существующими представлениями об этиологии и патогенезе заболевания или травмы. Так например, при заболеваниях кожи у детей ведущими лечебными задачами являются: оздоровительное питание; очищение организма, улучшение функции печени, кишечника, обеспечение регулярности стула, борьба с дисбактериозом кишечника; улучшение нарушенной структуры кожи, восстановление ее защитной функции; борьба с воспалительными процессами, очагами хронической инфекции, улучшение иммунной защиты организма; нормализация состояния нервной системы и рецепторной функции кожи; восполнение дефицита витаминов и минералов; восстановление нарушенного эндокринного баланса в организме; местное лечение в целях улучшения состояния кожи. [19]

2.2. Особенности методики  ЛФК при псориазе

ЛФК оказывает положительное  общее воздействие на организм человека, способствует нормализации обменных процессов, гормонального и психоэмоционального  статуса. ЛФК и умеренные физические нагрузки показаны всем больным с  хроническим течением кожного заболевания вне стадии обострения.

Противопоказания к применению массажа в дерматологии: гнойничковые заболевания кожи; грибковые заболевания кожи; туберкулез кожи; дерматиты от воздействия высоких и низких температур, ультрафиолетовых лучей, ионизирующей радиации, химических факторов и др.; вирусные дерматиты; опухоли кожи.

В комплексном лечении  псориаза используются УФО (ультрофиолетовое облучение), ЛГ, умеренные занятия физкультурой (лыжные прогулки, плавание в море и др.), витаминизация (А, С, группа В),   терренкур, ванна минеральная, лавровая, серная, циркулярный душ, Шарко, душ Виши, диетотерапия, массаж и др. При распространенной форме псориаза и при обострении массаж не проводится.

Задачи массажа: улучшение  крово- и лимфотока, метаболизма  в тканях (особенно в коже), нормализация сна, ликвидация (уменьшение) зуда.

Методика массажа. Вначале  массируют спину (сегментарно-рефлекторные зоны), затем конечности, живот. Грудную  клетку растирают и сдавливают на выдохе (активизация дыхания). При  выполнении массажа выраженные псориатические бляшки обходят. Продолжительность  массажа 10—15 мин. Курс 15—20 процедур. Массаж проводят только в период ремиссии. [9]

Каждый день показан прием душа комфортной температуры (не холодной и не горячей). Не рекомендуется во время принятия душа использовать жесткие мочалки с целью механического отшелушивания чешуек. Использовать лучше мягкие губки. От применения моющих средств, в состав которых входят различные отдушки, также лучше отказаться. После приема душа необходимо регулярно наносить увлажняющие и питательные кремы, которые снижают сухость кожного покрова. Кроме того, больным с псориазом в отсутствие противопоказаний рекомендуется принимать теплые ванны с добавлением смягчающих масел.