Содержание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Введение

     Страхование в любом современном обществе играет большую роль в функционировании экономики и поддержке жизненного уровня населения. Страхование является одним из институтов экономического развития общества, независимо от его политического устройства.

     Актуальность  работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства. Появились большие потребности в страховых услугах. Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых услуг.

     Сегодня медицинское страхование - один из самых  востребованных видов страховой  защиты в России. Страхование в  России - это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее. Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.

     Целью настоящей работы является анализ текущего положения медицинского страхования в России и поиск направлений его повышения эффективности.

     В соответствии с целью поставлены следующие задачи: представить теоретические аспекты страхования: история, понятие, задачи и цели; проанализировать современное состояние рынка медицинского страхования в России; рассмотреть проблемы медицинского страхования в России; предложить направления и перспективы развития медицинского страхования в России.

     Теоретическую основу работы составляют федеральные  законы Российской Федерации, приказы и инструкции, издаваемые органами по надзору за страховой деятельностью. А также изучены работы авторов Колесникова Ю.А., Кошкина Д.С., Шахова В.В., Турбиной К.Е. и других посвященные изучению проблемы страхования и организации деятельности страховых компаний в Российской Федерации.

     Работа  состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.

1. Основы  медицинского страхования

1.1. Значение медицинского страхования

     Медицинское страхование  -  форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной - как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы [10, c.26].

     Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения  болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность  получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

     В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское  страхование получило очень широкое  распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила еще такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

     Иностранные граждане, постоянно проживающие  в России, имеют аналогичные права  и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

     Ст. 9 настоящего Закона закрепляет следующие  права страхователя: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой организации; контроль за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора; привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

     Страхователь  обязан: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

     Медицинское страхование позволяет каждому  человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

     В мировой практике организации медико-санитарного  обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения – государственная, страховая и частная:

     государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

     в основу страховой системы заложен  принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

     частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

     В экономико-социальном отношении переход  на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

     Кризис  экономики страны привел к падению  производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

     Растущий  дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала – снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли.

     Для кардинального преодоления кризисных  явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить  преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

     Основные  принципы организации страховой  медицины: сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм; всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования; разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования; обеспечение равных прав застрахованных; бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

     Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах. В  узком смысле медицинское страхование  представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

     Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного» [13, 187].

     Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств  в общем бюджете. Развитие страховой  медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

     В рамках концепции финансово-экономической  реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии: системы страховой организации; учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением; предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

     Переход к медицинскому страхованию неизбежно  предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.

     Неудовлетворительное  состояние здоровья снижает качество жизни для значительной части  россиян, ограничивает возможности экономического развития России и является одной из основных причин растущего демографического кризиса в стране. Перед Россией по-прежнему стоят сложнейшие задачи, связанные с преодолением кризиса демографической ситуации и неудовлетворительного состояния здоровья населения, реформированием системы здравоохранения и изменением нездорового образа жизни значительной части населения. Стремительное распространение туберкулеза и ВИЧ/СПИДа в перспективе представляет особую угрозу для здоровья людей, увеличивая и без того высокую смертность от неинфекционных болезней (сердечнососудистых и онкологических заболеваний) и травм.

     В Российской Федерации ожидаемая  продолжительность жизни у женщин (72 года) близка к уровню 1955 г., а ожидаемая продолжительность жизни у мужчин (59 лет) на три года меньше, чем в 1955 г., и сейчас находится на том же уровне, что и в Эритрее и Папуа-Новой Гвинее. До 2004 г. сокращение ожидаемой продолжительности жизни в России составляло резкий контраст со значительным ростом доходов и снижением уровня бедности, которые наблюдались с 1998 г. И даже после того, как в 2004 году появилась динамика увеличения ожидаемой продолжительности жизни, этот показатель в России достиг лишь невысокого уровня 2000 г. (65,3 лет). Для сравнения, средний показатель ожидаемой продолжительности жизни в странах Европейского Союза составляет 78 лет.

     Разрыв  между Россией и Западной Европой  становится еще больше, если рассматривать  комплексный показатель «ожидаемая продолжительность здоровой жизни». Действительно, ожидаемая продолжительность здоровой жизни у российских женщин не намного больше, чем у мужчин.

     Помимо  того, что высокий уровень смертности и заболеваемости среди трудоспособного  населения России оказывают непосредственное влияние на благосостояние, они представляют угрозу для экономического развития и безопасности страны. Предложение рабочей силы станет неуклонно растущим ограничением экономического роста, поскольку Россия стоит перед лицом демографического кризиса, превосходящего по масштабу демографический кризис Западной Европы. Согласно большинству экспертных прогнозов, к 2050 г. население России должно сократиться примерно на 17 процентов.

     Ожидаемое сокращение трудоспособного населения  еще более значительно, и, по мнению экспертов, для заполнения этого пробела после 2007 г. требуется ежегодный приток около одного миллиона мигрантов трудоспособного возраста. Кроме того, неудовлетворительное состояние здоровья трудоспособного населения влечет за собой экономические издержки в виде низкой производительности, досрочного выхода на пенсию и большого объема расходов на лечение. Стремительно растущая зависимость от внешней рабочий силы, как и неудовлетворительное состояние здоровья в армии, поднимает вопросы о национальной безопасности России.

     Кроме того, в Российской Федерации наблюдается  самая высокая смертность на дорогах (из расчета на 100 тысяч населения) среди всех стран-членов Европейской конференции министров транспорта (ЕКМТ).

     Российская  система здравоохранения была главной  темой многих исследований. Ввиду роста расходов (в том числе неофициальных) на высококачественные медицинские услуги и лекарства специалисты стали высказывать опасения о том, что качественное медицинское обслуживание, возможно, стало менее доступным для бедных слоев населения. Действительно, увеличение смертности и заболеваемости наблюдается, прежде всего, среди малоимущих. Тем не менее, результаты опросов свидетельствуют о том, что размер частных платежей (в том числе, неофициальных) примерно равен вкладу государства, т.е. в целом объем российских расходов на здравоохранение вполне соответствует международным стандартам для стран со средним уровнем дохода. Однако рост значимости неофициальных платежей приводит к тому, что фактическое предоставление медицинских услуг становится менее доступным для бедного населения. Кроме того, российская система здравоохранения имеет целый ряд известных и серьезных структурных недостатков, включая чрезмерный акцент на стационары по сравнению с первичным звеном медицинской помощи и профилактикой заболеваний, недостаточно активный мониторинг рисков для здоровья людей и качества услуг, неэффективное территориальное распределение медицинских работников, низкую заработную плату многих медицинских работников, нехватку современного оборудования, недостаточную гибкость муниципальных бюджетов и недофинансирование национальной системы обязательного медицинского страхования.

     По  количеству врачей, медсестер, других больничных работников на душу населения, больничных коек на душу населения, а  также по средней продолжительности лечения в стационаре Россия опережает большинство других стран, включая страны ЕС. Тем не менее, она отстает по большинству других показателей, особенно таким, как поддержка здорового образа жизни и профилактика заболеваний.

     Итак, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

1.2. Принципы организации медицинского страхования

     Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное (далее – ОМС) и добровольное (далее – ДМС).

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования [14, c. 12]. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух сторон: с одной стороны - это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием, другой стороны - финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицинское страхование - важное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Основная цель добровольного медицинского страхования - компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной. Субъектами медицинского страхования являются: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

     Страхователями  при обязательном медицинском страховании  являются:

     • для неработающего населения  - органы государственного управления областей, городов, местная администрация;

     • для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица; занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее - предприятия).

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Объектом добровольного медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования [14, c. 32].

     Форма типовых договоров обязательного  и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Правительством Российской Федерации. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

     В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

     В период действия договора добровольного  медицинского страхования при признании  судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

     Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.

     Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

     В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет; возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

     Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые законодательными актами и принятыми в соответствии с ними нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

     На  территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

     Медицинские учреждения в соответствии с законодательством  Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг [9, c.36].

     Страховая организация несет правовую и  материальную ответственность перед застрахованным лицом или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

     Оплата  услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

     За  необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

     Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской; помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

     Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

     Страховая медицинская организация не имеет  права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

     Страховые медицинские организации реорганизуются и ликвидируются в порядке, установленном  законодательством Российской Федерации.

     Медицинскую помощь в системе медицинского страхования  оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.