Медичне страхування в Україні

ЗМІСТ

ВСТУП……………………………………………………………………………..6

РОЗДІЛ  І. ТЕОРЕТИЧНІ ЗАСАДИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ………..8

1. Економічна суть поняття медичного страхування……………………..8
2. Особливості здійснення медичного страхування. Обов’язкове та добровільне медичне страхування……………………………………..10

   1.3. Правові засади здійснення  медичного страхування……………………17

РОЗДІЛ  ІІ. АНАЛІЗ СУЧАСНОГО СТАНУ РОЗВИТКУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ УКРАЇНИ……………………………………………………21

   2.1. Оцінка сучасного стану медичного  страхування в Україні……………………………………………………………………………21

   2.2. Аналіз джерел фінансування  медичного страхування………………….25  

РОЗДІЛ  ІІІ. ПРОБЛЕМИ ТА ШЛЯХИ ВДОСКОНАЛЕННЯ  ОРГАНІЗАЦІЇ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ……………………………………………….28

   3.1. Проблеми та перспективи впровадження  обов’язкового  медичного страхування та в Україні………………………………………………………...28

   3.2. Зарубіжний досвід функціонування  ринку медичного страхування  ….32

ВИСНОВКИ……………………………………………………………………...41

СПИСОК  ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ…………………………………….…44

ДОДАТКИ………………………………………………………………………..48

ВСТУП

  Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

  Актуальність  даної теми полягає у тому, що охорона здоров’я України залишається найменш реформованою галуззю народно-господарчого комплексу в Україні; економічний і правовий статус медичних закладів, їх система фінансування, організаційна структура управління та порядок надання медичних послуг лишилися на рівні радянських часів. І тому, недоліки системи охорони здоров’я, кардинальні зміни у соціально-економічній сфері, незадовільна екологічна ситуація, поглиблена наслідками Чорнобильської катастрофи, кризова демографічна ситуація і погіршення стану здоров’я населення вимагають нагального вдосконалення організації і поліпшення  діяльності галузі медичного страхування.

  Незважаючи  на Конституційні норми щодо забезпечення медичною допомогою населення України, система охорони здоров’я у більшості випадків не дає можливості отримати безоплатну медичну допомогу, що знижує доступ населення до медичних послуг.

  В Україні на сьогодні існує система державного соціального солідарного медичного забезпечення, заснованого на перерозподілі органами державної влади та місцевого самоврядування податкових надходжень на користь медичного забезпечення. Однак держава не в змозі, не тільки виділити достатньо фінансів для забезпечення якісного лікування, але й ефективно використати ці кошти.

  Метою курсової роботи є поглиблення вивчення основ медичного страхування, а також здійснення аналізу сучасного розвитку медичного страхування в Україні та напрями його вдосконалення враховуючи зарубіжний досвід.

  Завдання  курсової роботи:

  - розкрити основні  теоретичні  засади медичного страхування  та особливості його здійснення;

  - провести аналіз сучасного стану  розвитку медичного страхування  в Україні;

  - дослідити основні проблеми впровадження обов’язкового медичного страхування в Україні та шляхи його вдосконалення на основі зарубіжного досвіду.

  Україні бракує ефективної системи охорони  здоров‘я. Крім того добровільне медичне  страхування залишається нерозвиненим. Протягом багатьох років дискусії точаться навколо питання запровадження загальнообов’язкового медичного страхування як частини соціальних нарахувань на заробітну плату. Такий підхід знаходить підтримку як з боку Міністерства охорони здоров‘я, так і з боку Ліги страхових організацій.

  Отже, об’єктом дослідження виступає загальнообов’язкове медичне страхування та проблеми його впровадження в Україні.

  Предметом дослідження є розвиток медичного страхування в Україні.

   Зокрема, у науковій та фаховій літературі з цього питання значну увагу приділено  саме  особливостям, функціям, тенденціям та закономірностям розвитку даного виду страхування. Так, цим питанням присвячували роботи такі вітчизняні науковці, як Богуславський Є.І., Рудень В.В., Кісельов Є.М., Черешнюк Г.С., Капшук О.Г., Пилипчук В.Л.,  Пащенко В.М.  та інші. Також дана проблематика неодноразово розглядалися  і у публікаціях директорів та менеджерів страхових компаній, що працюють на ринку добровільного медичного страхування України: Воробйова Н., Солдатенко О., Миронова Г., Ковальова В., Яковлева Т., Поліщук Є., Єрмілов В., Стеценко В.

   РОЗДІЛ  І

   ТЕОРЕТИЧНІ  ЗАСАДИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ 

   1.1 Економічна суть поняття медичного  страхування 

   Бути  захищеними від ризику непередбачених витрат на лікування хвороб, які  порушують нормальне гармонійне життя, — природне бажання кожної людини. Метою медичного страхування є забезпечення громадян страховим захистом на випадок непередбачуваних медичних витрат.

   Медичне страхування – це страхування  на випадок утрати здоров’я  з будь-якої причини, в тому числі у зв’язку з хворобою та нещасним випадком, яке передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини [3,с.96]. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

   Економічна  сутність його полягає в тому, що, сплативши одноразово страховий внесок значно менший, ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни мають можливість протягом року безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках із платним обслуговуванням.

   Об'єктом  медичного страхування є життя та здоров’я громадян, а також майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.

   Мета  його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених  коштів і фінансування профілактичних заходів:

   - відвідування лікарів та амбулаторне  лікування;

   - придбання медикаментів;

   - лікування у стаціонарі;

   - отримання стоматологічної допомоги;

   - проведення оздоровчих та профілактичних заходів [1,c.168].

   Найбільшу зацікавленість викликають системи соціального медичного страхування, оскільки вони мають ряд переваг над іншими системами. Передусім, над приватною системою, бо система соціального медичного страхування, як і бюджетна, фінансується за рахунок централізовано створеного фонду, забезпечуючи за інших рівних умов однакові соціальні гарантії у наданні медичної допомоги населенню незалежно від обсягу фінансової участі пацієнтів та їх платоспроможності. Тобто соціальне медичне страхування діє на умовах солідарності та принципу «багатий платить за бідного, здоровий - за хворого, молодий - за старого» [4,c.82].

   За  бюджетної системи охорони здоров’я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування охорони здоров’я передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров’я.

   Суб’єктами добровільного медичного страхування є:

   - страховики – незалежні страхові  компанії (організації), які мають  статус юридичної особи, ліцензію  на право здійснювати добровільне медичне страхування;

   - страхувальники – окремі дієздатні громадяни, підприємства, які представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

   - застраховані – це громадяни,  на користь яких укладаються  договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування щодо себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

   - медичні установи – це установи, що надають допомогу на кошти  медичного страхування і також  мають ліцензію на здійснення  лікувально-профілактичної діяльності [13,c.7].

   Основна частина медичних установ належить державі. Державна або бюджетна система  фінансується із загальних податкових надходжень у державний бюджет та охоплює всі категорії населення. Управління та планування здійснюється центральними та місцевими органами влади. Нині такі системи існують в Італії, Іспанії, Данії, Ірландії, Швеції.

   Медичне страхування - це важливий елемент системи страхової медицини, який забезпечує:

   - обґрунтованість розміру грошових  внесків страхувальників і виплат  із фонду актуарними розрахунками, тобто специфічною системою математично-статистичних та економічних викладок;

   - мінімізацію внесків страхувальників  шляхом солідарної розкладки  витрат між усіма учасниками страхування, а також шляхом загальноприйнятої в страховій справі практики одержання прибутку від резервних, інших тимчасово вільних коштів і реінвестування його в основну діяльність фондів;

   - забезпечення відповідно цільової  мобілізації засобів цільового,  співрозмірного й адресного витрачання їх на основі специфічної системи роботи з категоріями страхового ризику, страхового випадку і страхового покриття, контролю вартості медичного обслуговування;

   - відокремленість коштів фондів  від державного бюджету і зменшення впливу держави на фонди на користь активізації суспільного контролю і впливу [4,c.90].

   Отже, на основі вище викладеного матеріалу  можна зробити висновок, що медичне страхування – це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової події за рахунок нагромаджених страхових фондів. Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини. 
 

   1.2. Особливості здійснення медичного  страхування. Обов’язкове та добровільне медичне страхування. 

   Особливість здійснення медичного страхування  полягає у тому, що воно може проводитись як у добровільній, так і в обов'язковій формах. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. У той самий час обов'язкове медичне страхування (ОМС) має одну суттєву перевагу — воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи тим самим можливість планувати медичну допомогу. Треба зазначити, що в Україні система охорони здоров'я населення має виключно бюджетне фінансування.

   Обов'язкова форма медичного страхування  використовується, як правило, у тих  країнах, де переважне значення має  суспільна охорона здоров'я, а  добровільна - там, де поширені приватні страхові програми [36,c.245].

   Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю [12,c.24].

   Обов'язкове медичне страхування базується  на таких принципах:

   1) принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг.

   2) принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів).

   3) некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення [17,c.62].

   Для обов'язкового медичного страхування  характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

   За  умовами обов'язкового медичного  страхування роботодавці мають  відраховувати від своїх доходів  страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

   В основу проведення обов'язкового медичного  страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися [3,c.188].

   Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

   Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними  організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату. Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією [40,c.72].

   Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування. Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг [4,c.89].

   Добровільна форма медичного страхування  передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

   Програми  добровільного медичного страхування  передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіших медичних кадрів, підвищуючи якість медичних послуг.

   Об'єктом  добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

   Суб'єктами добровільного медичного страхування  є: страхові компанії, які мають відповідну ліцензію; страхувальники: фізичні та юридичні особи; медичні заклади незалежно від форми власності [11,c.18].

   Відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

   Страхувальник зобов'язаний згідно з угодою:

   1) вносити у встановленому порядку страхові внески (платежі);

   2) вживати залежні від нього заходи щодо усунення несприятливих факторів впливу на здоров'я застрахованих;

   3) надавати страховикам інформацію про здоров'я, умови праці та побуту контингентів населення, які підлягають страхуванню;

   4) укладати зі страховиками угоди про страхування третіх осіб [39,c.23].

   Медична допомога в системі медичного  страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право. Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним.

   Договір добровільного медичного страхування  укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам. У договорі страхування вказується розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування [22,c.98].

   Договір добровільного медичного страхування  включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

   Послуги з добровільного медичного страхування  можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування хірургічних витрат, страхування витрат на післяопераційний догляд і т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види страхування, які гарантують не лише оплату, а й можливість дістати медичну допомогу [34,c.600].

   Основні відмінності обов'язкового і добровільного медичного страхування один від одного полягають в наступному:

   а) по класифікації галузей:

   — обов'язкове медичне страхування - один з видів соціального страхування;

   — добровільне медичне страхування  — один з видів особистого страхування або майнового страхування (наприклад, в більшості європейських країн, оскільки йдеться саме про страхування витрат);

   б) по кругу (обхвату) страхувальників (застрахованих):

   — для обов'язкового медичного страхування  характерний загальний, масовий обхват;

   — для добровільного медичного  страхування - через принцип добровільності укладення договору носить вибірковий характер і може виявлятися у формі  як колективного, так і індивідуального страхування;

   в) за ознакою інструментів правового регулювання:

   — обов'язкове медичне страхування  регламентується законом про обов'язкове страхування;

   — добровільне медичне страхування  регулюється чинним цивільним законодавством і спеціальним страховим законодавством (наприклад, законом про договір  страхування, як в Германії, або законом про організацію страхової справи в РФ, як в Росії);

   г) по суб'єктному складу:

   — обов'язкове медичне страхування  здійснюється, як правило, державною  організацією і страхувальниками виступають працедавці;

   — добровільне медичне страхування здійснюється приватними страховими організаціями і страхувальниками виступають юридичні особи і громадяни по власному волевиявленню;

   д) по порядку встановлення умов страхування:

   — у обов'язковому медичному страхуванні  визначаються державою і, як правило, закріплюються в законі про обов'язкове страхування;

   — у добровільному медичному страхуванні  умови страхування, полісні умови, тарифи і тому подібне визначаються комерційними страховими компаніями за узгодженням з органом по нагляду за страховою діяльністю;

   е) по джерелу фінансування:

   — у обов'язковому медичному страхуванні - це внески працедавців, державний бюджет;

   — у добровільному медичному страхуванні - джерело формується з особистих  доходів громадян, прибутку працедавців, і за природою своїй це добровільні витрати страхувальників;

   ж) за об'ємом страхового покриття:

   — обов'язкове медичне страхування  гарантує стандартний мінімальний  об'єм послуг, при цьому програма, як правило, затверджується компетентним органом державної влади;

   — у добровільному медичному страхуванні програма страхування і об'єм послуг встановлюються правилами страхування і договором страхування;

   з) по вживаних принципах контролю якості медичних послуг:

   — у обов'язковому медичному страхуванні  система контролю якості визначається компетентним органом державної влади;

   — у добровільному медичному страхуванні  система контролю якості встановлюється договором страхування [40, с.73-74].

   Отже, медичне страхування за формами проведення поділяється на обов’язкове та добровільне. Обов'язкове медичне страхування здійснюється державною організацією і страхувальниками виступають працедавці. Добровільне медичне страхування здійснюється приватними страховими організаціями і страхувальниками виступають юридичні особи і громадяни по власному волевиявленню 
 

    1.3. Правові засади здійснення медичного страхування 

   Основи  законодавства України про загальнообов’язкове  державне соціальне страхування  передбачають функціонування пенсійного страхування, страхування на випадок безробіття, страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням і похованням, страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності та соціального медичного страхування [29].

   Всі ці згадані види соціального страхування вже здобули належного законодавчого забезпечення у спеціальних законах України, крім соціального медичного страхування.

   Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов’язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України “Про страхування” [26]. Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов’язкової форми медичного страхування.

   У Верховній Раді перебувають декілька проектів законів «Про загальнообов’язкове  державне соціальне медичне страхування», які мають певні відмінності, зокрема щодо кількості фондів страхування та форми їх власності. В Україні запроваджується єдина система обліку інформації охорони здоров’я України (див. додаток А) [25].