Медмцинское страхование в России

Введение

     Медицинское страхование представляет  собой совокупность видов страхования,  предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового  обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных  расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     Формирование системы социального  страхования представляет собой  комплексную проблему, решение которой будет зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.

     Личное страхование, так же  как и имущественное, может  осуществляться в форме обязательного и добровольного страхования.

     В обязательном порядке страхуется  жизнь и здоровье военнослужащих, граждан, призванных на военные  сборы, лиц рядового и начальствующего  состава органов внутренних дел  РФ, государственной противопожарной  службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы. 
 
 
 
 

1.Сущность  медицинского страхования

     Медицинское страхование является  формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

- обязательном (ОМС)

- добровольное (ДМС)

     1.1 Обязательное медицинское  страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных  Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

     Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

    1) обеспечение за счет средств  обязательного медицинского страхования  гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

    2) устойчивость финансовой системы  обязательного медицинского страхования,  обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

    3) обязательность уплаты страхователями  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

    4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

    5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

    6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

     Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. Субъектами  обязательного медицинского страхования  являются:

    1) застрахованные лица;

    2) страхователи;

    3) Федеральный фонд.

2. Участниками  обязательного медицинского страхования  являются:

    1) территориальные фонды;

    2) страховые медицинские организации;

    3) медицинские организации.

     Страхователями при обязательном  медицинском страховании являются:

органы  исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения;

- организации,  физические лица, зарегистрированные  в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

     Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, осуществляющие  медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

     Медицинскими учреждениями в  системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические  учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие  учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. 
 
 
 

    Персонифицированный учет в сфере обязательного  медицинского страхования

    1. Персонифицированный учет в сфере  обязательного медицинского страхования - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

    Целями  персонифицированного учета являются:

    1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

    2) создание условий для осуществления  контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

    3) определение потребности в объемах  медицинской помощи в целях  разработки программ обязательного  медицинского страхования.

    3. Персонифицированный учет, сбор, обработка,  передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

    4. Для целей персонифицированного  учета Федеральный фонд и территориальные  фонды осуществляют информационное  взаимодействие со страхователями  для неработающих граждан, с  Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

    5. Порядок ведения персонифицированного  учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской  помощи, оказанной  застрахованным лицам

    1. В сфере обязательного медицинского  страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

    2. При ведении персонифицированного  учета сведений о застрахованных  лицах осуществляются сбор, обработка,  передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) пол;

    3) дата рождения;

    4) место рождения;

    5) гражданство;

    6) данные документа, удостоверяющего  личность;

    7) место жительства;

    8) место регистрации;

    9) дата регистрации;

    10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

    11) номер полиса обязательного медицинского  страхования застрахованного лица;

    12) данные о страховой медицинской  организации, выбранной застрахованным  лицом;

    13) дата регистрации в качестве  застрахованного лица;

    14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

    3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

    4. При ведении персонифицированного  учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:

    1) номер полиса обязательного медицинского  страхования застрахованного лица;

    2) медицинская организация, оказавшая  соответствующие услуги;

    3) виды оказанной медицинской помощи;

    4) условия оказания медицинской  помощи;

    5) сроки оказания медицинской помощи;

    6) объемы оказанной медицинской  помощи;

    7) стоимость оказанной медицинской  помощи;

    8) диагноз;

    9) профиль оказания медицинской  помощи;

    10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

    11) примененные медико-экономических  стандарты;

    12) специальность медицинского работника,  оказавшего медицинскую помощь;

    13) результат обращения за медицинской  помощью;

    14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

    5. Сведения о застрахованном лице  и об оказанной ему медицинской  помощи могут предоставляться  в виде документов как в  письменной форме, так и в  электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

    6. Сведения о застрахованном лице  и об оказанной ему медицинской  помощи относятся к информации  ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации. 
 

    Полис обязательного медицинского страхования

    1. Полис обязательного медицинского  страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

    2. Полис обязательного медицинского  страхования обеспечивается федеральным  электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

     Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

       1. Для получения полиса обязательного  медицинского страхования застрахованное  лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 Федерального закона ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 29.11. 2010 года № 326, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

    2. В день получения заявления  о выборе страховой медицинской  организации страховая медицинская  организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

1.2 Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

     Добровольное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

  Программа добровольного медицинского страхования  - определяет виды, объёмы и перечень Медицинских услуг и иных  услуг, связанных с оказанием медицинской  помощи,  в том числе дополнительного лекарственного обеспечения, оказываемых Застрахованным по Договору страхования, заключённому между Страхователем и Страховщиком и является неотъемлемой частью Договора страхования.

        Добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

     В качестве субъектов медицинского  страхования выступают:

- гражданин;

- страхователь;

- страховая  медицинская организация;

- медицинское  учреждение.

     Объектом добровольного медицинского  страхования является имущественный  интерес лица, в отношении которого заключен Договор страхования (Застрахованного лица), связанный с расходами, вызванными необходимостью обращения Застрахованного лица в Медицинские учреждения за Медицинскими услугами, включенными в программу страхования.

     Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого, последняя, обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

     Договор медицинского страхования  должен содержать:

- наименования сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

     Договоры страхования заключаются  в соответствии с требованиями  действующего законодательства. Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом министров РФ.

     Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Размер страхового взноса на добровольное медицинское страхование определяется по соглашению сторон.

   Срок страхования - это период (календарный срок) действия договора  добровольного медицинского страхования. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором. 
 
 
 
 
 
 
 

2. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

    Средства обязательного медицинского страхования

Средства  обязательного медицинского страхования  формируются за счет:

       1) доходов от уплаты:

    а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

    б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

    в) начисленных пеней и штрафов;

        2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

       3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

        4) доходов от размещения временно свободных средств;

       5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации. 

    Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения

    1. Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

    2. Территориальные органы Пенсионного  фонда Российской Федерации представляют  сведения об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

    Размер  страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения

    1. Размер и порядок расчета тарифа  страхового взноса на обязательное  медицинское страхование неработающего  населения устанавливаются федеральным  законом.

    2. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом.

    3. Годовой объем бюджетных ассигнований  на обязательное медицинское  страхование неработающего населения утверждается законом о бюджете субъекта Российской Федерации в отношении застрахованных лиц, указанных в пункте 5 статьи 10 Федерального закона ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 29.11. 2010 года № 326.

    Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

    1. Расчетным периодом по страховым  взносам на обязательное медицинское  страхование неработающего населения  признается календарный год.

    2. Если страхователь был наделен полномочиями после начала календарного года, первым расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня окончания данного календарного года.

    3. Если у страхователя были прекращены  полномочия до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период со дня начала этого календарного года до дня прекращения полномочий.

    4. Если у страхователя, наделенного  полномочиями после начала календарного  года, прекращены полномочия до  конца этого календарного года, расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня прекращения полномочий.

    5. В течение расчетного периода  уплата страховых взносов на  обязательное медицинское страхование  неработающего населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет Федерального фонда.

    6. Ежемесячный обязательный платеж  подлежит уплате в срок не  позднее 25-го числа текущего  календарного месяца. Если указанный  срок уплаты ежемесячного обязательного платежа приходится на день, признаваемый в соответствии с законодательством Российской Федерации выходным и (или) нерабочим праздничным днем, днем окончания срока уплаты ежемесячного обязательного платежа считается следующий за ним рабочий день.

    7. Сумма страховых взносов на  обязательное медицинское страхование  неработающего населения, подлежащая  перечислению, определяется в полных  рублях. Сумма страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование неработающего населения  менее 50 копеек отбрасывается, а сумма 50 копеек и более округляется до полного рубля.

    8. Обязанность страхователей по  уплате страховых взносов на  обязательное медицинское страхование  неработающего населения считается  исполненной с момента списания  суммы платежа со счетов бюджетов субъектов Российской Федерации или со счетов по учету средств федерального бюджета.

    9. Страхователи обязаны вести учет  средств, перечисляемых на обязательное  медицинское страхование неработающего  населения в Федеральный фонд.

    10. Страхователи ежеквартально в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

    11. Отчетными периодами признаются  первый квартал, полугодие, девять  месяцев календарного года, календарный  год. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Общие проблемы  системы медицинского страхования

1. Проблемы обязательного  медицинского страхования.