Невротические состояния при беременности и в родах

Санкт-Петербургский  Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра психиатрии и наркологии 
 
 
 

Зав.кафедрой: проф. Н.Н.Петрова 

Курсовая  работа на тему:

«Невротические  состояния при  беременности и в родах». 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила: студентка 5 курса 511 группы

Гомон К.А. 
 
 

Санкт-Петербург 2010

Оглавление 

1. История взглядов на психические расстройства генеративного  периода
2. Нервно-психические расстройства при беременности и в родах
3. Депрессивные расстройства
4. Истерические расстройства
5. Влияние невротических нарушений на течение и исход беременности.

История взглядов на психические  расстройства генеративного  периода

В формировании взглядов на психические расстройства в саязи с родами отражена вся  история психиатрии. Старые понятия уточнялись, сменялись новыми, трансформировались подходы. Процесс этот продолжается и в настоящее время.

Первыми из всех психических нарушений генеративного  периода стали изучаться послеродовые психозы ввиду остроты и яркости  клиничских проявлений, выраженности нарушений поведения родильниц.

Учение  о послеродовых психозах возникло давно, фактически с первыми попытками  осмысления фактов душевных расстройств. Еще врачевателям времен античности было известно, что у женщин после  родов чаще, чем в другие периоды жизни, могут возникать душевные расстройства. Гиппократ связывал происхождение таких расстройств с задержками послеродовых очищений. По Гиппократу, все болезни, в том числе и душевные, зависят от воздействия внешних факторов и факторов внутренних, связанных с неправильным движением «соков» в организме. Подобных взгядов придерживался и Гален, который утверждал, что после родов «горячая кровь», попадающая женщине в голову, вызывает душевные расстройства. Такие представления сохранялись до 18 века.

Первые попытки формирования научной концепции послеродовых психозов были предприняты Жаном Эстеном Домиником Эскиролем и отражены в его руководстве по психиатрии («Des maladies mentales», 1883).

Как синоним  душевных расстройств эскиролем  применялся термин «мания». Понятия психоз еще не было введено в обиход. В своем руководстве «Умственные расстройства родильниц и кормилиц» автор впервые подробно описал клинику послеродовых психозов, выделил ряд форм расстройств.

Причины, вызывающие душевные расстройства, Эскироль делил на предрасполагающие и производящие. К первым он относил отягощенную наследственность, психические заболевания в прошлом, чрезмерную впечатлительность; ко вторым — особенности образа жизни, душевные волнения, простудные заболевания, задержку молока, истощение. Указывалось на повышенную психическую ранимость женщин в послеродовое время.

Термином  послеродовая «мания» активно пользовался  основоположник отечественной психиатрии И.М.Балинский, который подчеркивал, что клинические расстройства в  послеродовом периоде не отличаются ничем «характериологическим» от других видм умопомешательства. Характеризуя психозы послеродового периода, он отмечал, что они чаще начинаются в первые 14 дней после родов, как правило, на фоне других соматических болезней.

Со временем введения Т.Мейнертом (1881) в употребление очень широкого и недостаточно определенного понятия «аменция» (острая галлюцинаторная спутанность) его стали часто использовать для оценки психоза послеродового периода.

Уже в 1890 году В.П.Сербский в «Руководстве к изучению душевных болезней» (1906) использует термин «послеродовая аменция».

И.Д. Жданов (1896) в своей монографии «Психозы послеродового периода» анализирует  все, что было опубликовано по этой проблеме, и таким образом подводит итог учению о послеродовых психозах на стыке 19-20 вв. В большинстве этих работ послеродовой психоз рассматривается как состояние, имеющее связь с родами, как единое заболевание с более или менее характерной картиной. Наряду с типичной автор выделял меланхолическую, маниакальную, дементную, ступорозую аменцию. Основную причину послеродовых психозов Жданов видит в инфекции, но уже высказывает предположения о мультифакториальной природе этих состояний.

В 1910 году К.Бонгофферформулирует принципиально  новый подход в оценке психических расстройств — учение об острых реакциях экзогенного типа. При этом акцент в понимании экзогенных вредностей смещается: придается значение состоянию самого организма, подчеркивается, что возникающие психопатологические синдромы неспецифичны, а количество форм реакций экзогенного типа в ответ на различные внешние вредности, в том числе инфекции, относительно ограниченно.

В.Б.Яровецкий (1995) объясняет возникновение инфекционных психозов первичным (врожденным или  приобретенныи) иммунодефицитом, на фоне которого активизируетя условно-патогенная инфекция, происходит ее генерализация вплоть до развития послеродового сепсиса.

Вторая  крайняя точка зрения на происхождение  послеродовых психозов — преобладание в послеродовом периоде эндогенных психических заболеваний, главным образом шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Такой подход к диагностике послеродовых психозов характерен для Е.Блейера (1920), Э.Крепелина (1923), В.А.Гиляровского (1954).

По данным зарубежной литературы приблизительно у 60-70% больных диагностируется депрессия. В большинстве случаев имеются в виду сложные, большие депрессные синдромы с тревогой, растерянностью, бредом, галлюцинациями и другимим психопатологическими расстройствами.

«Истинные»  послеродовые психозы стали интенсивно изучать с 50-х годов 20 в. после широкого распространения во французской литературе классификации послеродовых психозов:

1 группа — послеродовые психозы инфекционного генеза (неспецифические);

2 группа — «истинные» послеродовые психозы, связанные с нарушением витаминного и гормонального баланса (диспропорциональное соотношение проестерона и фолликулина);

3 группа — психозы, уже имевшие место в латентной форме и лишь обострившиеся в послеродовом периоде.

В описании клиники послеродовых психозов обаруживается ряд противоречивых оценок и точек зрения. Так, одни исследователи подчеркивают преобладание острых расстройств экзогенного типа, другие указывают на астению и депрессию. По-разному ставятся акценты и в оценке истинного послеродового психоза. Все специалисты сходятся во мнении, что этот психоз обусловлен родами и соответствующимими изменениями в организме женщины, однако одни считают, что он занимает промежуточное положение между эндо- и экзогенным психозом, усматривают в его развитии «эндоформные механизмы» или даже полагают, что истинно послеродовым психозом следует считать генеративную шизофрению.

В последние  десятилетия интенсивно разрабатывается (преимущественно зарубежными исследвателями) новое перспективное направление  в изучении послеродовой патологии, дающее дополнительные возможности для оценки ее сущности. Изучается и сопоставляется весь спектр психических расстройств в дородовом и послеродовом периоде.

Динамика  взгядов на послеродовые психозы  прослеживается в международных  классификациях психических расстройств. Они отражают уровень знаний в вопросах этиологии и патогенеза и не могут считаться окончательными.

ВМКБ-10 послеродовая психическая патология  внесена в раздел «Расстройства, связанные с физиологическими нарушениями». Используется шифровой код F53: “Психические и поведенческие расстройства, связанные в послеродовым периодом и не классифициеруемы в других разделах”.

Таким образом, новая классификация дает возможность шифровать пограничные  и и легкие расстройства психики  послеродового периода. Чаще всего эти психозы оцениваются как аффективная патология или шизофрения. Пока сохраняется возможность ставить диагноз собственно послеродового психоза. 
 
 
 
 
 
 

Нервно-психические  расстройства при  беременности и в  родах 

Современная классификация психических заболеваний не использует дихотомическую дифференциацию между психозами и неврозами. В ней расстройства сгруппированы в соответствии с их описательной схожестью, независимо от тяжести.

Психические расстройства при беременности можно  представить в виде 2х групп — невротического и психического уровней.

В группу невротических нарушений объединены состояния более «легкого» регистра: невротические реакции, неврозы, психосоматические  нарушения. В их клинической картине  не встречаются бред, галлюцинации, помрачения сознания, психомоторное возбуждение или заторможенность. Однако они встречаются у 30-80% беременных и рожениц (по данным разных авторов), причиняют женщинам страдания, а в ряде случаев могут способствовать возникновению акушерских осложнений. Вместе с тем их можно эффективно лечить с помощью психотерапии и лекарств.

1. Невротические состояния

1.1. Астенические расстройства 

Астеничесие расстройства считаются наиболее растространенными  в медико-психической практике и  характеризуют начальные и конечные этапы многих заболеваний, нередко переплетаясь с определяющими данную патологию синдромами. Наконец, они могут быть крайними вариантами психической нормы. Беременность и послеродовой период не являются исключениями.

Астеничесикий симптомокомплекс включает следующие симптомы: повышенню утомляемость, сниженную способность к физическим и психическим нагрузкам, лабильность настроения, раздражительность, слезивость, тревожность, нарушения сна.

Если  в клинической картине преобладают  вспыльчивость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, т.е. симптомы раздражения, то говорят от астении с гиперстенией. Это наиболее легкая форма астении. Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раздражения и утомляемости, говорят об астении с синдромом раздражительной слабости. В тех случаях, когда в картине доминирует утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как гипостеническую, наиболее тяжелую.

Наличие астенизации и степень ее выраженности, помимо клинических проявлений, могут  быть уточнены в ходе психологического обследования. При таком исследовании может быть использован опросник САН - «самочувствие-активность-настроение», являющийся самооценочным.¹ Кроме того можно применять специально разработанную стандартизированную оценочную «шкалу астении», степень объективности которой более высока по сравнению с опросником САН.²

Кроме психометрических тестов, может быть использован проективный невербальный метод — тест цветовый набороб  Люшера. Тест основан на предположении  и том, что выбор цвета отражает состояние вегетативной нервной системы, доминируемое особенностями эмоциональной сферы на момент исследования и косвенно — интегральными свойствами личности. В зависимости от выбора полоения цветов можно диагностировать негативные тенденции, в том числе и астению, депрессию, страх и тревогу. Этот тест позволяет провести экспресс-диагностику в скрытой от испытуемого форме. Наиболее эффективным тест может оказаться при предварительном знакомстве для установления контакта, а также для определения направления психокоррекционной работы.

С наступлением беременности многие женщины отмечают изменения самочувствия, выражающееся в раздражительности, слезивости, повышенной утомляемости, изменении аппетита, тошноте, снижении либидо, сонливости в течение дня. Kumar R. (1982) назвал эти расстройства «психосоматической реакцией на беременность».Частота их колеблется от 13.7 до 33.3% всех беременных.³

Описанные расстройства могут отражать признаки диэнцефальной недостаточности, которая  проявлялась только с наступлением беременности. В этом, очевидно, заключается соматогенное влияние на беременности, которая выступает по отношению к психигенным нарушениям, в роли «измененной почвы».

Терапия данной группы пациенток должна быть направлена на седацию, успокоение и  устранение вегетативных нарушений, расстройств сна. В 1 триместре беременности предпочтительны немедикаментозаные методы лечения: аутогенная тренировка, гипноз.

Основным  назначением аутогенной тренировки является овладение искусством саморелаксации. Она включает в себя упражнения, направленные на вызывание мышечного расслабления, тепла, тяжести, регуляцию ритма дыхания, что успокаивает и отвлекает от тревожащих мыслей.⁴

Гипнотический сон можно рассматривать как  результат внешнего воздействия  искусственно созданных однообразных слабых раздражителей, вызывающих утомление (голос гипнотизера, стук метронома, фиксирование взором блестящего шарика). При этом возникает заторможенность коры головного мозга на всех ее участках, за исключением отделов, служащих для восприятия слов врача. Сохраняющаяся при этом связь носит название раппорта. Посредством раппорта удается реализовать лечебное внушение, являющееся целью данного метода.⁵

Для медикаментозного лечения астенических состояний  применяются следующие группы препаратов, которые практически не обладают тератогенной, эмбриотоксической активностью: ноотропы, адаптогены, транквизизаторы, витамины группы В в средних терапевтических дозах на срок 12-15 дней.⁶

Таблица 1. Рекомендуемые при беременности психофармакологические средства (для лечения астенических состояний).

2. Тревожные расстройства

Тревога является фундаментальным эмоциональным  состоянием, присущим человеку в ситуации неопределенности и ожидания с непрогнозируемым исходом. Она субъективно характеризуется ощущением внутреннего напряжения с активацией реакций ВНС.

Определенный  уровень тревоги имеет мобилизирующую функцию, при котором возникающее  возбуждение необходимо для выполнения тех или иных задач. Для разграничения  непатологической тревожной напряженности от тревожных расстройств невротического и психотического уровней предлагаются следующие описания, различающиеся по степени выраженности клиничских проявлений.

Вариант первый. Чувство тревоги, оцениваемое как «внутренний дискомфорт», успешно подавляемое, возникает временами в субъективно значимой ситуации. Целесообразная деятельность не нарушена.

Вариант второй. В беседе с беременной заметно, что она напряжена, насторожена, иногда вздрагивает, оглядывается. Речь ее несколько сбивчива, с запинаниями или излишней детализацией. Женщина высказывает мысли об опасности, неприятных событиях, ожидающих ее или семью в недалеком будущем. Отмечаются тремор рук, гипергидроз ладоней, учащение пульса.

Вариант третий. У больной отмечается резкое двигательное возбуждение, может быть беспорядочное метание, стремление убежать от ситуации. Иногда, наоборот, возникает «общая скованность» (крайний вариант — ступор). Зрачки расширены, кожные покровы бледные, холодный пот.

При неврозах переживание тревоги может быть генерализованным (как в случае панических расстройств), либо связанным с каким-либо предметом, мыслью или действием (как при фобиях — навязчивых страхах).

Наряду  с клиническим методом диагностики  тревожных состояний широко используются психологические опросники: тест Спилбергера-Ханина⁷, шкала самооценки тревоги Шахана⁸, шкала тревоги Тейлор, выделяемая из адаптированного варианта Миннесотского многопрофильного личностного опросника - «MPPI»⁹.

MPPI выгодно отличается от других методик тем, что в ее состав введены оценочные контрольные шкалы. Они используются для измерения степени искренности, достоверности результтов и социальной коррекции. Кроме того этот метод выявляет ведущие психопатологические симптомы и синдромы, а также психопатологические особенности личности. Это позволяет не только оценивать уровень тревоги, депрессии, истерии, мании и некоторых других состояний, но и верифицировать психиатрический диагноз.

С помощью  шкалы Тейлор и шкалы Шихана определяют наличие и тяжесть тревожной  симптоматики. Тест же Спилбергера-Ханина является информативным способом оценки уровня реактивной тревожности в данный моммент и личностной тревожности как устойчивой характерологической черты.

В последние  десятилеия выполнены многочисленые  работы по изучению уровня тревоги у беременных. Например, зарубежные авторы отмечают, что наиболее высокий уровень тревожности регистрируется в 1 и 3 треместрах беременности и в послеродовой период. Возрастание уровня тревоги в 1 триместре коррелирует с изменениями самочувствия в рамках астенического состояния (тошнота, рвота, нарушения сна, аппетита), совпадающих по времени возникновения с наступлением беременности. К факторам, влияющим на повышение тревоги в 3 триместре, относят эмоционально негативные переживания будущих матерей в связи с субъективным ощущением потери женской привлекательности, изменением формы тела, страхом перед родами, опасениями за исход беременности. Показано, что наиболее интенсивоное стрессовое воздействие оказывают тревожные опасения за здоровье ребенка, исход беременности в связи с наличием акушерских осложнений, а также семейные конфликты и материально-бытовое неблагополучие.

В литературе практически отсутствуют психопатологические  описания клиничских особенностей тревожных  состояний женщин во время беремееонсти.  Исключение составляют публикации о панических расстройствах у беременных.

Паническое  расстройство характеризуется неожиданными, беспричинными приступами тревоги. Приступы паники сопровождаются разнообразной  симптоматикой: головокружениями, приступами дурноты, затруднениями дыхания, ощущением удушья или нехватки воздуха, неустойчивостью при ходьбе, тахикардией, тремором, потливостью, тошнотой, поносом, жаром или ознобом, боязнью смерти или страхом «сойти с ума». Они длятся от одной минуты до часа и возникают не реже раза в неделю. Часто сопровождаются такими фобиями, как, к примеру, страх толпы, магистралей или пребывания далеко от дома. Переносятся пациентками субъективно тяжело.

Послеродовый  период считается временем повышенного  риска развития психических нарушений, в первую очередь, аффективных.

Профилактическое  лечение показано в 3 триместре беременности и послеродовом периоде. В первую очередь это касается женщин, у  которых до беременности имело место  тяжелое течение болезни (частые приступы). Рекомендуется прием транквилизаторов из группы бензодиазепинов.

Использование бензодиазепинов у беременных отличается от общепринятых рекомендуемых схем при терапии тевожных расстройств. Это обусловлено особенностями  влияния препаратов на плод. Использование диазепама в 1 триместре беременности увеличивает вероятность возникновения «волчьей пасти», «заячьей губы» в случае наследственной отягощенности этой патологией. В связи с этим следует избегать прием транквилизаторов в первом триместре. Длительное применение диазепама во время беременности может приводить к накоплению препарата в тканях плода, обуславливая токсическое действие. Кратковременное использование медикамента не выявило нарушений. Это позволяет рекомендовать прием бензодиазепинов короткими курсами.

При отсутствии лечения транквилизаторами или  наличии симптомов привыкания к  ним показан прием антидепрессантов.

Таблица 2. Рекомендуемые  при беременности транквилизаторы (для  лечения тревожных  расстройств).

Депрессивные  расстройства.

Одним из часто встречающихся нарушений  в период беременности являются депрессии. Они  различаются по степени выраженности, что позволяет рассматривать по крайней мере 3 отдельных состояния. К ним относят синдром реактивной депрессии и депрессивный невроз, представляющие собой расстройства невротического уровня и психотическую депрессию.

Депрессивные  чувства: печаль, безрадостность, уныние, подавленность, усталость, раздражительность — знакомы всем. Если они быстро проходят, вызваны отрицательными жизненными событиями, не выражены, то можно думать о реактивных невротических образованиях, включая реакции и неврозы. В случае, если депрессивные чувства сильны, длительны и глубоко переживаемы и возникли без видимых причин, то необходима дифференциальная диагностика болезненного состояния с эндогенной психотической депресиией.

Характерными  для эндогенных депрессий признаками являются: ранние утренние пробуждения (поздняя бессонница), суточные колебания настроения (ухудшение настроения в утренние часы), печальное, подавленное выражение лица, заторможенная речь, признаки психотической заторможенности, чувства вины, тоски, печали, малоценности, отчаяния, трудности принятия решения, сухость в рту, запоры, тахикардия, мысли о смерти, самоубийсьве.

Наличие у больной признаков эндогенной депрессии, а также риск суицида  являются безусловным показанием для  консультации пациентки у врача-психиатра.

Невротические депрессии представлены такими симптомами как лабильность настроения с тенденцией к снижению к вечеру, нередко сочетающаяся с тревогой, затруднения засыпания (ранняя бессонница), поверхностный, «лоскутный» сон, трудности при состредоточении внимания, чувства усталости, отсутствие сил. Отношение к смерти амбивалентное.

Глубокие  эндогенные депрессии чаще развиваются  в поздние сроки беременности и в послеродовом периоде (Dean C., Kendell R., 1981). Невроические же депрессии наблюдаются и на ранних сроках. По данным Pitt B. (1973), Kumar R. и Robson K. (1984) в 1 триместре беременности частота депрессивного невроза составляет 10%.

Для диагностики  депрессии основное значение имеют  клинические признаки. Для дополнительного  исследования могут быть применены  психологические опросники. К ним относятся шкалы Бека, Гамильтона, Зунга, MMPI, а также тест цветовых соотношений Люшера.

К достоверно чаще встречающимся на ранних сроках беременности причинам невротических  депрессий относятся супружеские  и внутриличностные конфликты, связанные с сомнениями относительно целесообразности сохранения беременности. Тяжелые утраты, выикдыши также являются психогенными факторами, приводящими к невротическому депрессивному состоянию. На более поздних сроках беременности первостепенное психотравмирующее значение приобретают преждевременные роды и внутриутробная гибель плода.