Федеральное агентство  по образованию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Тверской Государственный Технический Университет»

(ГОУ   ВПО  «ТГТУ») 
 

Институт  дополнительного профессионального  образования и  

переподготовки 

Кафедра управления рисками и страхования  
 
 
 
 

Организация ДМС: программы ДМС, заключение договоров и способы оплаты МС. 

курсовой  проект  
 
 
 
 

                                                                     Выполнил:

                                                                     Студент 3 курса специальности

                                                                     080507.65 Менеджмент организации

                                                                     Специализации 62 Управление

                                                                     в страховании

                                                                     Пудиков Андрей Алексеевич

                                                                     Научный руководитель:

                                                                     Фомушкина Татьяна Николаевна 
 
 
 
 
 
 

2011

Введение…………………………………………………………………………………...3

1. Добровольное  медицинское страхование…………………………………………….5

    1.1. Сущность добровольного медицинского страхования………………………….5

    1.2. Особенности добровольного медицинского страхования………………………8

     1.3. Договор добровольного медицинского  страхования…………………………..10

2. Теория  и практика добровольного медицинского  страхования……………………13

    2.1. Правила добровольного медицинского страхования………………………….13

     2.2. Объект страхования……………………………………………………………..14

     2.3. Страховой случай………………………………………………………………..14

     2.4. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях………15

     2.5. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты………….16

     2.6. Срок действия договора страхования………………………………………….16

     2.7. Порядок заключения и оформления договора страхования………………….17

     2.8. Права и обязанности сторон……………………………………………………19

     2.9. Прекращение действия договора страхования………………………………..21

     2.10. Порядок и условия осуществления страховой выплаты…………………….22

     2.11. Порядок разрешения споров…………………………………………………..22

Заключение……………………………………………………………………………….23

Список  использованной литературы…………………………………………………..25 
 
 
 
 
 
 

          Введение

      В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании  граждан в РСФСР» ( в ред. от 01.07.94г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

      Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

      Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

      Обязательное  медицинское страхование является всеобщим для населения РСФСР  и реализуется в соответствии с программами обязательного  медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Кратко  рассмотрим возможности добровольного  страхования физических лиц. Постепенно расширяется слой населения, которое  имеет как потребность в страховой  защите своего и своих родственников здоровья и жизни, так и средства для оплаты страховой защиты.

      Второй  сегмент страхового поля физических лиц образуется в результате того, что на некоторых предприятиях поощряют сотрудников посредством страхования  их жизни, здоровья, медицинских расходов (частично с оплатой страховой премии из себестоимости).

      Стало привычным страхование медицинских  и некоторых других расходов граждан, выезжающих за границу, которого требует  большинство принимающих государств.

      В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

      В данной работе будет рассматриваться  добровольное медицинское страхование (далее ДМС). В первом разделе я попытаюсь рассмотреть общие положения ДМС, то есть, дам определение ДМС, рассмотрю субъекты и объекты ДМС, его особенности, отличия от обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Также я рассмотрю договор ДМС: особенности его составления, его обязательные условия. Вместе с договором будет рассмотрен страховой медицинский полис. Здесь же я рассмотрю основные положения медицинского страхования сотрудников. 

      Во  втором разделе будет рассмотрена  теория и практика проведения ДМС, то есть, основные этапы развития ДМС в России, основные условия проведения ДМС.  
 
 
 
 

         1. Добровольное медицинское страхование

      Ограниченность  базовой программы обязательного  медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

      В связи с этим единственно возможной  системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

         1.1. Сущность добровольного медицинского страхования

      Введено с 1 октября 1992 года.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

      Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом  страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

      Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь  имеет право на:

1. участие во всех видах медицинского страхования;
2. свободный выбор страховой организации;
3. осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
4. возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
5. Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:
6. уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
7. привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

      Страхователь  обязан:

1. вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
2. в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
3. предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

      Фонды добровольного медицинского страхования  формируются в страховых медицинских  организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены  для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых  взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

      С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.

          1.2. Особенности добровольного медицинского страхования

      Основными признаками обязательного страхования  в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

- обязанность  страхования вытекает из закона,

      - объектами страхования является  личное и имущественное страхование,  страхование гражданской ответственности,

      - обязанность страховать может  быть возложена на указанных  в законе лиц в случае возникновения  страхового риска, то есть в  случае причинения вреда жизни,  здоровью или имуществу других  определенных в законе лиц,  или нарушения договоров с  другими лицами.

      Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который  относится к ОМС.

      Во-первых, объектом медицинского страхования  является поддержание здоровья граждан  путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

      Теперь  перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному  медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

      Отличия обязательного и добровольного  медицинского страхования состоят  в следующем:

      1. Обязанность страхования при  ОМС вытекает из закона, а при  ДМС - основана только на договорных  отношениях, что, однако, не исключает  необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

      2. Главное различие между ОМС  и ДМС лежит в сфере отношений,  возникающих между их субъектами  при предоставлении медицинской  помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

      3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в  том, кто является страхователями  при ОМС и ДМС: при ОМС  - это органы исполнительной власти  и работодатели, при ДМС - граждане  и работодатели.

      4. Отношения по ДМС также, как  и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

      Однако  ДМС, в отличие от ОМС, не относится  к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

      Однако  классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

      Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

      5. Вследствие вышесказанного, преследуя  общие цели и имея общий  объект страхования - ОМС и  ДМС существенно различаются  по субъектам страхования - у  них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

      6. ОМС и ДМС также отличаются  по источникам поступления средств.  У ДМС - личные доходы граждан  или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

      Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

          1.3. Договор добровольного медицинского страхования

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

      Договор добровольного медицинского страхования  является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

      Договор добровольного медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

      Договор ДМС считается заключенным с  момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

      В период действия договора ДМС  при  признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

      Страховой медицинский полис находится  на руках у застрахованного.

      Добровольное  медицинское страхование сотрудников  является коллективным добровольным медицинским  страхованием.

      В настоящее время все больше организаций начинают заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование. Конечно, работа эта еше не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.

      Основная  цель ДМС состоит в том, чтобы  сотрудники компании имели возможность  пройти нормальную диагностику, обеспечивающую выявление заболеваний на ранней стадии, а также иметь возможность лечиться в нормальных условиях у квалифицированных врачей.

      Начинать  надо с выбора страховой компании. Она должна обязательно иметь  лицензию именно на право осуществления  ДМС. Далее вместе со специалистами  страховой компании организация  определяет медицинские учреждения, где будут обслуживаться сотрудники и перечень дополнительных услуг, которые там будут оказываться. После этого организация совместно с медиками составляет программу добровольного медицинского страхования и утверждает ее как у своего руководства, так и у руководства страховой компании.

      После согласования программы организация  вместе с сотрудниками страховой  компании подготавливает договор ДМС  на то количество сотрудников, которое  сочтет необходимым. Многие организации  постепенно включают в ДМС сначала руководящий состав, затем - наиболее ценных сотрудников, а потом, по мере финансовых возможностей, всех остальных.

      Если  высшее руководство организации  серьезно заинтересовано в поддержании  надлежащего здоровья руководящего состава организации, то кроме вышеуказанной программы, можно, например, ежегодно проводить комплексный медицинский осмотр.

      Как правило, на проведение таких обследований со страховой компанией заключается  дополнительный договор, либо дополнительное соглашение к договору добровольного медицинского страховании. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

         2. Теория и практика добровольного медицинского страхования

      В России с понятием «медицинское страхование» многие познакомились на примере  полисов ОМС. При этом сам договор  страхования большинство граждан в глаза не видело. Масштабной разъяснительной работы по этому вопросу в стране не замечено. Поэтому не удивительно, что представления о страховой медицине у наших людей самые разные.

          2.1. Правила добровольного медицинского страхования

      По  настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает  договоры страхования, по условиям которых  гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного  перечня и качества в объеме страховой  медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил.

      В объем страховой ответственности  по договору ДМС не включаются обязательства  по договорам ОМС.

      Страхователи.

      На  условиях настоящих Правил могут  быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:

      Дееспособные  граждане, заключающие договоры страхования  в свою пользу или в пользу третьих  лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

      Юридические лица - предприятия, организации и  т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

      Договоры  страхования заключаются без  предварительного медицинского освидетельствования (см. примечание к Правилам). На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах (см. примечание к Правилам). 
 

      2.2. Объект страхования 

      Объектом  ДМС является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая.

      По  договору страхования Застрахованный имеет право на получение медицинских  услуг, предусмотренных конкретными  условиями договора страхования (п.3.2), в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. 

      2.3. Страховой случай 

      Страховым случаем является обращение Застрахованного  в медицинское учреждение из числа  предусмотренных договором страхования  при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.