Особенности организации медицинской помощи онкологическим больным

Содержание

Введение. 3

Глава 1. Теоретический анализ организации медицинской помощи онкологическим больным. 5

1.1 Современные проблемы онкологии, организация онкологической помощи  5

1.2 Онкологическая служба и ее  структура. 9

1.3. Паллиативная помощь онкологическим  больным. 16

Глава 2. Роль взаимоотношений пациента и медицинского персонала при оказании медицинской помощи онкологическому больному. 21

2.1 Анализ отношения больных  с предраковым состоянием к  лицам, имеющим онкологические заболевания. 21

2.2  Анализ особенностей пациентов, впервые обратившихся в онкологический диспансер  23

2.3 Анализ особенностей пациентов  онкологического диспансера со  злокачественными опухолями различной  локализации. 26

2.4 Анализ психологических особенностей  медицинского персонала онкодиспансера  28

Глава 3. Оценка медицинской помощи онкологическим больным по показателю выживаемости. 31

Заключение. 39

Библиографический список. 42

Введение

Глобальный устойчивый рост заболеваемости и смертности населения всех стран мира от злокачественных опухолей и связанные с этим значительные социально-экономические потери обоснованно позволяют рассматривать противораковую борьбу как одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Хотя и отмечается снижение смертности от некоторых опухолей, в целом летальность от рака характеризуется медленным, но стабильным увеличением. В то же время задачи, стоящие перед онкологическими службами всех стран, настолько сложны и масштабны, что в настоящее время даже самое экономически развитое государство не в состоянии самостоятельно решить проблему профилактики и лечения злокачественных новообразований. Поэтому одним из наиболее действенных путей в решении этой проблемы являются сотрудничество и объединение совместных усилий для проведения кооперированных исследований и разработки эффективных программ по профилактике и лечению рака.

Тема данной курсовой работы: «Особенности организации медицинской помощи онкологическим больным».

Объект исследования – организация медицинской помощи.

Предмет исследования – организация медицинской помощи онкологическим больным.

Актуальность работы раскрывается в следующих положениях:

1.   Заболеваемость новообразованиями – это медико-социальная проблема общества. Данная заболеваемость не чисто физическая проблема, это проблема личности человека, состоящей не только из его тела, но разума и эмоций. Развитие и течение болезни во многом зависит от окружающих больного и медицинского персонала.

2.   На сегодняшний день выявлены внешние факторы риска развития онкологических заболеваний: возраст, образование, семейное и социальное положение, доход, приходящийся на 1 члена семьи, социально-бытовые условия.

Методы исследования: социально-гигиенический, статистический.

Глава 1. Теоретический анализ организации медицинской помощи онкологическим больным

1.1 Современные  проблемы онкологии, организация  онкологической помощи

Онкология (греч. onkos масса, опухоль + logos учение) — область медицины, изучающая причины возникновения, механизмы развития и клинические проявления рака и опухолей и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Опухоль - это неконтролируемое организмом размножение низкодифференцированных тканевых элементов – клеток эпителия, соединительной ткани или клеток крови, приводящее к замещению ими нормальных тканей различных органов, на определённом этапе – жизненно-важных, обусловливающих их разрушение, а также – к интоксикации продуктами опухолевого обмена и распада, истощению систем жизнеобеспечения и гибели[1].

Очаги неконтролируемого роста низкодифференцированных клеток образуются в результате специфических опухолевых мутаций, произошедших в нормальных камбиальных клетках. Указанные мутации заключаются в превращении протоонкогенов, имеющихся в каждой нормальной клетке – в онкогены, которые кодируют выработку в клетках совершенно иных ферментов и белков, определяющих новые, опухолевые свойства этих клеток.

Специфические опухолевые мутации запускаются воздействием на клетки некоторых химических веществ (химические канцерогены), физических факторов (радиация, СВЧ, УВЧ), реализующихся в конечном итоге тоже химически, и биологическими факторами – онкогенными вирусами.

Опухолевые клетки первоначально образуют солитарный (единичный) локус. В дальнейшем он разрастается местно и отдельные клетки, разносясь током лимфы и крови, дают начала дочерним очагам – метастазам.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями составляет в Российской Федерации всеми локализациями в сумме –320 – 330, а смертность – 200 случаев на 100 тысяч населения в год. В динамике в последнем десятилетии отмечается тенденция к стабилизации этих суммарных показателей.

Наиболее распространёнными локализациями опухолей является у мужчин – рак лёгкого, у женщин – рак молочной железы, далее следуют по частоте вне зависимости от пола – рак кожи, желудка, кишечника.

Важнейшей проблемой клинической онкологии является ранняя диагностика злокачественных опухолей, достижение которой возможно при: своевременном обращении больных, своевременном и полноценным обследовании. Наиболее ранняя диагностика достигается при профилактических онкообследованиях, которые обязательны на приёмах врачей общей практики, в смотровых кабинетах поликлиник, и которые организуются в порядке инициативы руководства на предприятиях.

Путь к диагнозу онкологического заболевания, в общем, таков же, как и при неопухолевых патологии. То есть вначале оцениваются жалобы и анамнез. В анамнезе следует поинтересоваться наследственностью, производственными вредностями, условиями проживания, заболеваниями эндокринной системы, перенесёнными операциями, лучевым лечением перенесённых ранее заболеваний, вредными привычками[2].

Важным элементом обследования является осмотр и пальпация. Опухолевые заболевания наружных локализаций могут быть заподозрены уже на этом этапе. Визуально оценивается цвет кожных покровов, признаки быстрой потери массы тела. Во всех случаях обязательна пальпация периферических лимфоузлов. И даже при отсутствии жалоб – пальпация органов брюшной полости, щитовидной железы, у женщин – молочных желёз и гинекологический осмотр (даже в случаях, когда опухоль установлена до обследования этих органов т.к. опухолевые заболевания бывают множественными).

Поскольку опухолевые заболевания - это объёмные процессы, по структуре отличающиеся от нормальных тканей, то в их диагностике особенное значение имеют ультразвуковые исследования, контрастная и бесконтрастная рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная рентгено и магниторезонансная томография, эндоскопические исследования (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия и т.д.).

Но самыми важными и ответственными методами исследования, на основании которых устанавливается или исключается диагноз опухолевого заболевания, являются – морфологические: цитологический, т.е. микроскопия мазков, пунктатов, которая информативна в 70%, и главный – гистологический, т.е. микроскопия биоптатов. Без этих исследований онколог не имеет права начинать лечение. В необходимых случаях морфологические исследования детализируются с помощью иммунохимических и генетических исследований. Они позволяют выделять существенные подварианты опухолевых заболеваний в пределах одного морфологического вида.

По установлении диагноза злокачественного новообразования, перед началом лечения процесс оценивается количественно.

Своевременность диагностики и лечения онкозаболеваний обеспечиваются ещё и диспансеризацией выявляемых при самообследованиях и на профосмотрах онкобольных.

Диспансеризация больных с онкологическими и подозрительными на онкологические заболеваниями осуществляется как врачами-онкологами, так и врачами общей лечебной сети.

Для упорядочения этого раздела работы вышеуказанные контингенты подразделяются на клинические группы.

Группа la - больные с заболеваниями, подозрительными на онкологические. Они диспансеризуются у врачей, заподозривших онкопатологию, до установления или до снятия подозреваемого диагноза.

Группа 1б - больные с предраковыми заболеваниями. Если заболевание является факультативным предраком, то диспансеризация и лечение осуществляются в общей лечебной сети

Так, например, у терапевтов должны наблюдаться больные с хроническим гастритом, язвенной болезнью, колитом, хроническими воспалительными процессами в легких; у хирургов - больные с хроническими маститами, калькулезными холециститами, хроническими заболеваниями прямой кишки и т. д.; у уролога - больные с папилломами мочевого пузыря, эритроплазиями Кэйра, лейкоплакиями головки полового члена и др.; у гинекологов - больные с зрозиями и лейкоплакиями шейки матки, железистыми гиперплазиями эндометрия, фибромиомами матки; у стоматологов - больные с хейлитами, лейкоплакиями нижней губы; у отоларингологов - больные с хроническим ларингитом, папилломатозом гортани, полипозом придаточных полостей. Если заболевание является облигатным предраком, диспансеризация осуществляется у онколога (пролиферативные формы мастопатий, резецированный желудок, семейный полипоз толстого кишечника и т. д.).

Группа 2 - больные с установленным диагнозом злокачественного новообразования в курабельных (1-Ш) стадиях. Они подлежат специальному лечению. Диспансеризуются у онкологов.

Группа 3 - больные, закончившие специальное лечение по поводу злокачественного новообразования в курабельных 1-Ш стадиях. Диспансеризуются у онкологов на протяжении всей жизни.

Группа 4 - больные с далеко зашедшим процессом изначала, или с рецидивами, метастазами после ранее проведенного лечения. Диспансеризуются они и в онкологической и в общей лечебной сети. При возможности специального лечения (с паллиативной целью) оно проводится онкологами. Симптоматическое лечение осуществляется участковыми терапевтами.

Документами диспансеризации онкобольных являются следующие: амбулаторная история болезни, карта диспансеризации (ф.30), кроме того, на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью врачи лечебных учреждений любого профиля обязаны заполнить и выслать в онкологический диспансер „Извещение" (ф. 090); из стационаров больниц в онкодиспансер при выписке онкобольного должна направляться “Выписка из истории болезни” (ф. 27 - онко).

На впервые выявленные случаи опухолей в IV стадии в онкологический диспансер высылается протокол на запущенный случай. На умерших от опухолевого заболевания – составляется и высылается “Выборочная карточка”. Следует заметить, что в настоящее время наиболее рациональным инструментом регистрации и хранения сведений об онкобольных, начиная с районного онкокабинета, является компьютер, а способом передачи материала в онкодиспансер – дискеты или электронная почта.

1.2 Онкологическая  служба и ее структура

Онкологическая служба в СССР (в дальнейшем РФ) была организована и начала функционировать в 1945 г. на основании первого исторического постановления СНК СССР «Об организации Государственной онкологической службы в СССР» в связи с возникшей необходимостью ведения планомерной противораковой борьбы с учетом распространенности злокачественных новообразований среди населения[3]. Организация онкологической помощи в современных условиях основывается на системе прогнозирования распространенности и заболеваемости злокачественными новообразованиями, разрабатываемой с учетом данных статистических и эпидемиологических исследований. Система прогнозирования позволяет принимать научно обоснованные решения по проблеме оказания специализированной онкологической помощи населению и разрабатывать реалистические планы в области управления. Для оказания квалифицированной онкологической помощи населению онкологическая служба должна располагать сетью онкологических учреждений с соответствующим материально-техническим оснащением (аппаратура, реактивы, лекарственные средства и др.), подготовленными кадрами и информационным обеспечением, которое включает в себя: количественные показатели заболеваемости и смертности, наличие методологии раннего выявления, диагностики и лечения онкологических больных, взаимодействие с общей лечебной сетью, санитарно-просветительную работу среди населения.

Задачи онкологической службы исходят из потребностей практического здравоохранения. Основными из этих задач являются:

1) учет онкологических  больных и заболеваний;

2) анализ заболеваемости  и смертности от злокачественных  новообразований;

3) обеспечение  высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических  больных;

4) осуществление  диспансерного наблюдения за  онкологическими больными;

5) анализ функциональной  деятельности онкологических учреждений;

6) разработка  территориальных программ противораковых  мероприятий;

7) осуществление  методического руководства по  организации и проведению мероприятий  по раннему выявлению злокачественных  новообразований;

8) организация  санитарно-просветительной работы  по предупреждению злокачественных  новообразований.

Функционирование онкологической службы определяется директивными документами федерального и территориального уровней. К основным директивным документам, регламентирующим деятельность онкологической службы России, относятся:

1. Приказ МЗ  СССР No 500 от 6.04.1987 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов».

2. Приказ МЗ  РФ No 420 от 23.12.1996 г. «О создании государственного ракового регистра».

3. Приказ МЗ  РФ No 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации».

4. Приказ МЗ  РФ No 392 от 31.12.1998 г. «О проведении паспортизации онкологических учреждений».

5. Приказ МЗ  РФ No 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы государственного ракового регистра».

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. No 633 «Об организации медицинской помощи» внес поправки в систему организации специализированной помощи. Приказом предусмотрено, что онкологическая специализированная медицинская помощь может быть организована в учреждениях здравоохранения субъектов РФ (областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр)[4].

Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер. Различают онкологические диспансеры: республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный, которые находятся в ведении соответствующего министерства здравоохранения республики, областного, краевого и городского департамента здравоохранения.

В соответствии с основными положениями об онкологическом диспансере приказа Минздрава России No 276 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» онкологический диспансер является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим онкологическую помощь населению на территории, определенной вышестоящими органами управления здравоохранением. Структура онкологического диспансера определяется в соответствии с уровнем заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и структурой онкологической патологии и утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Онкологический диспансер является клинической базой научных и образовательных учреждений и выполняет функции подготовки и повышения квалификации кадров врачей-онкологов, врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников.

Основными направлениями работы онкологического диспансера являются оказание высококвалифицированной специализированной помощи больным в стационарных и амбулаторных условиях (уточняющая диагностика, реабилитация) и своевременное направление онкологических больных (при недостаточности материальной базы) в НИИ онкологии, межтерриториальные специализированные отделения.

Основными задачами онкологического диспансера являются:

1) обеспечение  в полном объеме специализированной  стационарной и поликлинической  помощи онкологическим больным  на прикрепленной территории;

2) диспансерное  наблюдение за онкологическими  больными;

3) организационно-методическое  руководство лечебно-профилактическими  учреждениями соответствующей территории  по вопросам ранней диагностики  злокачественных новообразований  и предраковых заболеваний;

4) систематический  анализ показателей заболеваемости  и смертности от злокачественных  новообразований соответствующей  территории.

В соответствии с основными задачами на диспансер возлагаются следующие функции:

1. Организационно-методическое  руководство и координация противораковых  мероприятий, осуществляемых учреждениями  здравоохранения.

Эта функция включает в себя:

анализ состояния онкологической помощи населению на прикрепленной территории, эффективности и качества профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными;

методическое руководство и оказание практической помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам организации профилактики, раннего выявления, лечения, в том числе паллиативного, симптоматического, и диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями и с предопухолевыми заболеваниями;

сбор и обработка статистической информации по онкологическим заболеваниям, составление статистических отчетов по утвержденным формам и представление их вышестоящему органу здравоохранения в установленные сроки;

ведение территориального ракового регистра;

годовое и перспективное планирование развития онкологической помощи населению и проведения противораковых мероприятий;

организация и разработка проектов директивных документов органов управления здравоохранением, территориальных стандартов объема медицинской помощи онкологическим больным, базовых программ обязательного медицинского страхования в части онкологии, территориальных целевых программ противораковых мероприятий с учетом разработок и рекомендаций Минздрава России;

изучение и внедрение в практику передовых форм организации онкологической службы, в том числе и зарубежных;

организация и проведение симпозиумов, конференций, семинаров, выставок и т.д. по проблемам, входящим в компетенцию диспансера.

2. Оказание квалифицированной  консультативно-лечебной помощи  онкологическим больным. Эта функция  включает в себя:

дообследование больных, направленных с подозрением на злокачественное новообразование учреждениями общей лечебной сети. Стандартные требования к диагностическим мероприятиям на данном этапе включают в себя объем, сроки и показатель качества обследования. Объем обследования заключается в проведении диагностических мероприятий, обеспечивающих уточнение диагноза, определение распространенности процесса и выработку плана лечения. Срок обследования установлен до 10 дней. Показатель качества обследования характеризует выявление больных I и II клинических групп; уменьшение количественных показателей (%) ошибочных диагнозов по сравнению с заключительным диагнозом стационара как в целом по заболеванию, так и по распространенности процесса; изменение показателей запущенности; снижение одногодичной летальности;

оказание в полном объеме квалифицированной лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями с использованием современных медицинских технологий является одной из важнейших функций диспансера.

Стандартными требованиями к лечебным мероприятиям на данном этапе являются объем и показатель качества лечения. Объем лечения заключается в применении в полном объеме лечебных мероприятий, обеспечении оптимального воздействия на опухоль с максимальным щажением функции организма или органа. Показатель качества лечения характеризует снижение показателей интра- и посттерапевтических осложнений, операционной и больничной летальности; увеличение 5-летней выживаемости до уровня ведущих клиник с учетом распространенности процесса;

проведение диспансерного наблюдения за больными со злокачественными новообразованиями, оказание консультативной помощи и проведение восстановительного лечения больным злокачественными новообразованиями после радикального лечения и с местными постлучевыми повреждениями, осуществление консультаций врачей и оказание выездной лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями в других лечебно-профилактических учреждениях - важнейшие функции диспансера.

3. Внедрение в  практику онкологических и других  лечебно-профилактических учреждений  новых медицинских технологий  оказания медицинской помощи  онкологическим больным и больным  с предопухолевыми заболеваниями.

4. Экспертные  функции, включающие в себя:

анализ эффективности и качества лечебно-диагностической помощи онкологическим больным в специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждениях;

изучение и анализ причин случаев позднего выявления злокачественных новообразований, качества составляемых протоколов на случай выявления у больных запущенной формы злокачественных новообразований;

анализ обоснованности диагноза злокачественного новообразования, указываемого в справках о смерти, выдаваемых медицинскими работниками.

5. Организация  и проведение санитарно-просветительной  работы среди населения по  соблюдению здорового образа  жизни, профилактики онкологических  заболеваний - одна из важных функций  диспансера, которая включает в  себя:

усовершенствование врачей и средних медицинских работников онкологических учреждений на рабочих местах диспансера, организация повышения квалификации специалистов на циклах усовершенствования и специализации в центральных институтах, через ординатуру и аспирантуру;

повышение квалификации врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений по вопросам профилактики и раннего выявления онкологической патологии с использованием различных форм обучения;

обеспечение прохождения врачами и средними медицинскими работниками онкологических учреждений аттестации на получение квалификационной категории в сроки, установленные действующими положениями;

обеспечение получения сертификата специалиста врачами-онкологами в установленном порядке.

Несмотря на прогрессивные усилия, уровень оказания медицинской помощи онкологическим больным все еще не соответствует современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В 2000 г. выявляемость злокачественных новообразований в России составила: I---II стадии - 39,8 %, III стадия - 26,9 %; показатель запущенности составил (больные с IV стадией) - 24,4 % . Причем реальный показатель с учетом больных с новообразованиями визуальных локализаций III стадии составил 31,7 %. Остается высокой одногодичная летальность онкологических больных, которая в 2000 г. в России составила 35,7 % (в 1999 г. - 36,2 %).

Недостаточное финансирование онкологической службы не позволяет в необходимом объеме обеспечить онкологические учреждения химиотерапевтическими и радиофармацевтическими препаратами, радиоактивными источниками для аппаратов лучевой терапии, что способствует отсроченности внедрения новых медицинских технологий и значительно снижает эффективность лечения больных злокачественными новообразованиями.

1.3. Паллиативная  помощь онкологическим больным

Несмотря на успехи отечественной онкологии, численность больных с распространенными формами злокачественных опухолей не имеет тенденции к уменьшению и составляет в среднем по России около 30 % от общей численности впервые выявленных онкологических больных. В течение года от рака в России умирают более 300 000 пациентов, и практически все они нуждаются в паллиативной помощи, направленной на улучшение качества их жизни в терминальной стадии болезни. У 70-80 % из них отмечается хроническая боль и другие тягостные симптомы, резко ухудшающие качество жизни. Лечением этой категории пациентов обычно занимаются районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в области паллиативной помощи инкурабельным, то есть не подлежащим радикальному лечению, больным[5].

Паллиативная помощь - это помощь, направленная на устранение боли, одышки, бессонницы, депрессии, многих других тяжелых физических и душевных страданий пациента, вызванных заболеванием; это система медицинской и психосоциальной поддержки больного, помогающая ему жить, насколько это возможно, качественно в финальный период его жизни. В программу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против рака совершенствование паллиативной помощи занесено как одно из основных направлений современной онкологии во всем мире. Эксперты ВОЗ считают, что тенденция роста заболеваемости раком будет сохраняться, причем до 90 % пациентов, состоящих на учете с определенными локализациями опухолевого процесса, будут инкурабельными (Stanley К., Stjernsward J., 1989). В результате для большинства онкологических больных паллиативная помощь, противоболевая терапия и сестринский уход являются единственной реальной медицинской помощью (ВОЗ, 1992).

В мире существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями на всех этапах лечения - хосписы, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры, кабинеты противоболевой терапии, дневные стационары, хоспис на дому. Причем различные организационные подходы к оказанию помощи этому контингенту больных дополняют друг друга и зачастую представляют собой единую функциональную структуру. В течение последних 10-12 лет в России достигнуты определенные положительные результаты в области паллиативной помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований. Создается законодательная база для организации системы паллиативной помощи этому тяжелому контингенту больных. Минздравом РФ подготовлены и изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (No 128 от 31 июля 1991 г.), хосписах (No 19 от 01 февраля 1991 г.), отделениях паллиативной помощи, территориальных центрах паллиативной помощи (No 270 от 12 сентября 1997 г.) и др. В соответствии с этими приказами паллиативная помощь онкологическим больным в Российской Федерации организационно может быть представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии, дневных стационарах, лечебно-консультативных центрах; стационарная - в хосписах и отделениях паллиативной помощи, на дому --- патронажными службами и выездными бригадами вышеуказанных подразделений. Для координации деятельности подразделений паллиативной и организационно-методической работы в некоторых регионах страны созданы Территориальные центры паллиативной помощи. Создан Российский Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который содействует разработке оптимальных методов паллиативной медицины и принципов ее организации в России, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний и пациентов, нуждающихся в реабилитации. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи в регионах Российской Федерации зависит от имеющихся финансовых возможностей. Фактор финансовых затрат и времени играет большую роль, в связи с чем в ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используют существующий коечный фонд, уже находящийся на бюджетном финансировании. Паллиативная помощь сегодня является признанной медицинской специальностью во всех цивилизованных странах мира.

Эффективной организационной моделью оказания помощи инкурабельным онкологическим больным в крупном городе является хоспис --- специализированное медико-социальное учреждение малой или средней коечной мощности, способное максимально удовлетворять понятию «паллиативная помощь».