Особенности психологического консультирования суицидальных клиентов

Содержание 

Введение…………………………………………………………………………...3

1. Суицид как проявление кризиса……………………………………………..5

1.1 Проблема суицида: теоретические аспекты………………………………..5

1.2 Факторы суицидального риска……………………………………………..6

1.3 Оценка степени летальности ситуации……………………………………..8

2. Особенности психологического консультирования суицидальных клиентов

2.1 Задачи консультанта…………………………………………………………12

2.2 Действия консультанта по отношению к суицидальному клиенту………13

Заключение……………………………………………………………………….20

Список использованных источников…………………………………………...23 

     Введение

     Суицид - одна из вечных проблем человечества, поскольку существует как явление  практически столько же, сколько  существует на Земле человек. Самоубийство, как считают исследователи, явление  сугубо антропологическое. В литературе проблема суицида нашла свое отражение  еще во времена Древнего Египта, именно к этому периоду относят  исследователи поэтическое произведение "Спор разочарованного со своей душой".

     Самые древние самоубийства — ритуальные, к которым относятся харакири и сати (обряд самосожжения индийских  вдов). Ритуальные самоубийства, как  правило, были почетны, поощрялись обществом  и уклонение от них считалось  большим позором. В античности отношение  к жизни и смерти было несколько  другим, чем в более поздние  времена. Например, по эпикурейской школе, если жизнь перестает приносить  удовольствие и радость – она  не нужна. Смерть являлась естественным и красивым завершением жизни.

     Суицид  представляет собой комплексную  проблему и изучение данного явления  началось в сфере не психологии, а философии. А. Камю - один из представителей школы экзистенциалистов - считал, что "есть лишь одна по-настоящему серьезная  философская проблема - проблема самоубийства. Решить, стоит или не стоит жизнь  того, чтобы ее прожить, - значит ответить на фундаментальный вопрос философии. Все остальное - имеет ли мир три  измерения, руководствуется ли разум  девятью или двенадцатью категориями - второстепенно".

     Актуальность  поднятой проблемы подчеркивается также и тем, что ситуации, которые толкают человека на самоубийство, имеют чрезвычайно широкий диапазон — от обыденных и банальных до глубоко трагичных. Покушению на свою жизнь также могут предшествовать события разной степени серьезности.

     В психологической литературе проблема суицида нашла отражение в  научных работах и монографиях  З.Фрейда, К. Меннингера, А.Адлера, К.Юнга, Д.Хиллмена, Г.Салливена, К.Хорни, Э.Дюркгейма, Н.Фейбероу, Э.Шнейдмана, А.Альвареса, Э.Кюблер-Росс и др. 

      1. Суицид как проявление  кризиса

     1.1 Проблема суицида: теоретические аспекты

     Еще с древности отношение к смерти и суициду носило двойственный характер: до первых цивилизаций Египта, Греции и Рима самоубийство, по-видимому, не поощрялось, затем отношение к  нему стало более толерантным. Много  позже зашел спор о том, является ли такой способ ухода из жизни  чем-то нормальным или патологическим. Первые психологические концепции, берущие начало в научных трудах первой половины XIX века, рассматривали самоубийство как продукт болезненно измененной психики, квалифицируя суицидальные проявления как симптом психического заболевания.

     Большинство советских авторов при объяснении механизмов, лежащих в основе суицидального  поведения, исходили из классических представлений  И. П. Павлова о суициде как  следствии кратковременного или  длительного торможения рефлекса цели. По И. П. Павлову, рефлекс цели — это  «стремление к обладанию раздражающим предметом, понимая и обладание, и предмет в широком смысле слова» (цит. по: Клиническая психиатрия, 1989). Сила этого рефлекса представляет собой относительно стабильную величину, проявляющуюся независимо от смысла и ценности цели. Однако находясь под  постоянным влиянием внешних условий, рефлекс цели подвергается широким  изменениям: от усиления до почти полного  исчезновения. В последнем случае и возникает суицид, так как  с угасанием рефлекса цели исчезает и ценность жизни.

     В соответствии с современными воззрениями, утвердившимися в отечественной  суицидологии, самоубийство рассматривается  как следствие социально-психологической  дезадаптации личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов. Согласно этой теории, суицид представляет собой один из вариантов поведения человека в  экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в ней самой, а определяется личностными особенностями человека, его жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интерперсональных связей (Клиническая психиатрия, 1994). Люди часто убивают себя, не осознавая, что они совершают самоубийство. Такие опасные привычки как злоупотребление алкоголем, наркотиками, безрассудное вождение автомобиля, прыжки с парашютом и т.д. тоже могут быть проявлениями желания умереть, но, как правило, желания неосознаваемого.

     1.2 Факторы суицидального риска

     Факторов  внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального поведения, достаточно много. Так, на попытку самоубийства влияют индивидуальные психологические  особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности, уровень алкоголизации  населения, время года и т.д. С  определенной долей условности известные  к настоящему времени факторы  суицидального риска можно разделить  на:

     1) социально-демографические,

     2) природные,

     3) медицинские,

     4) индивидуально-психологические.

     Установлено, что женщины чаще совершают попытки  самоубийства, избирая при этом менее  мучительные и болезненные способы, чем мужчины; однако у мужчин суицид чаще носит завершенный характер. Объяснение этого факта, возможно, таится в методах самоубийства: женщин обычно больше интересует вопрос о том, что  произойдет с их телом после смерти, их больше волнует эстетика самоубийствами.

     Известно, что состоящие в браке реже совершают самоубийства, чем холостые, вдовы и разведенные. Выше суицидальный риск у бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Предлагается также следующая градация риска самоубийств: наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в браке, вслед за ними — овдовевшие и разведенные; далее — состоящие в бездетном браке; и, наконец, супружеские пары, имеющие детей.

     В большинстве исследований указывается  на увеличение частоты самоубийств весной. По-видимому, данная закономерность не распространяется на лиц, находящихся в условиях изоляции, и больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Предпринимались попытки установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник и постепенное снижение к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношении противоречивы. Авторы, изучавшие зависимость между географической широтой, фазой Луны, изменением интенсивности земного магнетизма, количеством пятен на Солнце и частотой суицидальных актов, пришли к отрицательным выводам.

     Острые  и хронические соматические заболевания  обнаруживают у многих суицидентов, причем на первом месте стоят заболевания  органов дыхания, затем пищеварительного тракта, аппарата движения и опоры, а также травмы. Около 20% обследованных лиц с суицидальным поведением страдают разнообразными соматическими расстройствами, ограничивающими их социально-профессиональную, деятельную активность. Незадолго до совершения суицидального акта суициденты часто обращаются к врачам — терапевтам, хирургам и т.п. (почти 50 % суицидентов).

     Н. Е. Бачериков с соавторами считают, что чем острее протекает органическое поражение головного мозга, тем  ниже суицидальный риск. По мере хронификации органического заболевания головного  мозга возможно как понижение  суицидального риска (при нарастании деменции), так и его повышение (при психопатизации личности).

     Личностные  и характерологические особенности  часто играют ведущую роль в формировании суицидального поведения. Однако поиски связей между отдельными чертами  личности и готовностью к суицидальному  реагированию, как и попытки создания однозначного «психологического портрета суицидента», не дали результатов. Решающими  в плане повышения суицидального  риска, вероятно, являются не конкретные характеристики личности, а степень  целостности структуры личности, «сбалансированности» ее отдельных  черт, а также содержание морально-нравственных установок и представлений.

     Повышенный  риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей, при этом личностная дисгармония  может быть вызвана как утрированным развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью.

     К индивидуальным факторам суицидального  риска следует отнести и содержание морально-этических норм, которыми личность руководствуется. Высокая  частота суицидальных поступков  наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные  нормы допускают, оправдывают или  поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах.

     1.3 Оценка степени летальности ситуации

     Принято выделять несколько градаций, или этапов, суицида, соответственно различающихся по степени опасности.

     Суицидальные  намерения — человек высказывает мысли о самоубийстве. Его намерения, как правило неопределенны, поскольку не имеется четко продуманного плана и способов его реализации. Высказывания лежат преимущественно в сфере предположений и рассуждений и на сопровождаются интенсивными эмоциональными переживаниями.

     Эти переживания во многих случая могут быть достаточно скрыты от окружающих. Другие же — носят подчеркнутый демонстративно-шантажный оттенок.

     Суицидальные  угрозы - человек высказывает свое стремление положить конец жизни, выражая его в форме более или менее продуманного плана с указанием способов реализации суицида. Высказывания человека о малоценности и ненужности жизни сопровождаются интенсивными эмоциональными переживаниями. Однако здесь, также как и на предыдущем этапе, могут быть суицидальные угрозы демонстративно-шантажного характера.

     Текущий суицид — предполагается, что человек недавно покушался на свою жизнь или продолжает совершать действия, направленные на это.

     Наконец, суицид может быть и завершенным и тогда это скорее забота патологоанатомов, а не психологов-консультантов.

     Правда, следует заметить, что часть суицидентов  выживает и тогда можно работать с человеком, имевшим суицидальную попытку. К консультанту также могут обращаться родственники лиц, совершивших суицид, и им требуется немалая психологическая помощь.

     Оценка  летальности — это попытка  предсказать вероятность суицида. Оценка производится путем непосредственного  общения и постановки перед клиентом конкретных вопросов для определения  намерений. Вот некоторые отправные  точки:

     План. Очень важно выяснить, имеет ли индивид план совершения самоубийства, и если да, то в чем он состоит. (Например, «Есть ли у вас план действий? Как вы собираетесь убить себя?»). Уважительное отношение к этому плану позволит выяснить, какой уровень летальности имеет выбранный способ — высокий или низкий. Далее вы можете определить, имеет ли индивид доступ к материалам, необходимым для выполнения этого плана. Например, если он сказал, что собирается застрелить себя, — есть ли у него ружье и соответствующие принадлежности. Обратите внимание на то, разработаны ли Детали этого плана. Можно, например, задать вопрос, когда и где собеседник планирует это сделать.

     История суицидальных попыток. Можно задать вопрос, клиенту, пытался ли он прежде совершить самоубийство. Какой использовал для этого способ? Как часты в прошлом были эти попытки? Чем чаще попытки суицида, тем вероятнее превращение попытки в завершенный суицид.

     Ресурсы. Важно оценить внешние и внутренние ресурсы человека. При рассмотрении внутренних ресурсов постарайтесь найти в прошлом случаи успешного совладения со стрессами и разочарованиями. Для оценки внешних ресурсов узнайте, есть ли у него надежные друзья, доступна ли помощь других социальных служб.

     Изоляция. Под изоляцией мы можем понимать либо физическое, либо эмоциональное одиночество. Чувствует ли себя человек изолированным или одиноким? Действительно ли он живет сам по себе? Будет ли его одиночество достаточно долгим для того, чтобы разработать план самоубийства?

     Причины стресса. Переживал ли индивид в последнее время повышенный стресс, например физическое одиночество, хроническую боль или дискомфорт, эмоциональное одиночество, такое как депрессию, утраты (реальные или воспринимаемые как утрата), проблемы в семье или на работе, злоупотребления наркотиками или алкоголем? Принято считать, что некоторые факторы повышают степень суицидального риска: пожилой возраст, мужской пол, изолированность, хроническая болезнь, депрессия или интоксикация.

     Рассмотрение  предпосылок. Ниже приведены несколько соображений, которые необходимо иметь в виду, когда имеешь дело с угрозой суицида.

     Тот факт, что время идет, а человек  говорит с вами вместо того чтобы  действовать, указывает на то, что  он не решается убить себя. Амбивалентность  может быть надежным союзником.

     Необходимо  оценить уровень страдания, как  он воспринимается клиентом, определить, насколько близок человек к пределу  своего терпения. Не все люди, действительно  склонные к суициду, переживают депрессию, бывает, что суицидальные намерения  трудно выявить или можно вообще пройти мимо них.

      2. Особенности психологического консультирования суицидальных клиентов

     2.1 Задачи консультанта

     Отношение кризисных служб к суициду  различно. Некоторые созданы специально для работы с суицидальными клиентами, другие считают, что проводят профилактическую работу, не дают людям дойти до последней  черты отчаяния, за которой лежит  суицид. Кроме того, в основе работы одних служб лежит мнение, что  поддерживать клиента в суицидальном намерении — неправильно. В их задачи включены выявление местонахождения  клиента и активные попытки помешать совершению суицида, в том числе  и прямыми физическими действиями. Сотрудники таких служб могут  сами выезжать к суицидальному клиенту  или передавать сведения о его  местонахождении в медицинские  и полицейские (милицейские) структуры. Другие службы работают на основании  принципа самоопределения клиента  — до такой степени, что могут  подтвердить право клиента избрать  смерть. Есть подходы, использующие провокативные  тактики — буквально предлагающие клиенту умереть («предсмертный  договор с психотерапевтом» и  т.д.). Они не столь распространены и, по нашему мнению, в неумелых руках  могут быть просто опасны.

     Каждый  человек, работающий в кризисной  службе, должен выработать личное отношение  к самоубийству. Однако на наш взгляд это отношение должно в основном согласовываться с общими установками, принятыми в данной кризисной  службе, иначе консультант рискует  стать «белой вороной», а то и  пасть жертвой давления групповых  норм и покинуть службу.

     В целом можно выделить следующие  задачи консультанта:

     - уловить «сигналы», оповещающие о наличии суицидальных мыслей или тенденций;

     - оценить степень опасности (летальности) ситуации;

     - проявить мягкую, осторожную заботу о клиенте, по мочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени.

     2.2 Действия консультанта по отношению к суицидальному клиенту

     Существуют  общие рекомендации по общению с потенциальным самоубийцей. Среди них можно выделить следующие:

     Не  пренебрегайте суицидальными высказываниями - лучше перестраховаться, чем недооценить  риск суицида. Беседу с потенциальным  суицидентом целесообразно построить  по следующему примерному плану:

     1. Выразите свою заинтересованность  личностью и судьбой собеседника,  а если это уместно, то и  любовь к нему.

     2. Задавайте вопросы в прямой, искренней  и спокойной манере; используйте  технику активного слушания.

     3. Выясните, насколько ясный образ  будущего суицидального действия  сформирован у собеседника:

     - имеется ли у него суицидальный  план;

     - намечены ли время и место  исполнения;

     - были ли суицидальные мысли  и попытки в прошлом;

     - как он сам оценивает вероятность  своего суицида.

     Помните, что чем более обстоятельно разработан план, тем больше вероятность его  реализации.

     4. Попытайтесь выяснить причины  и условия формирования суицидальных  намерений. Не принуждайте собеседника  говорить о них, если рассказ  для него слишком болезнен.

     5. Побудите его выразить свои  чувства в связи с проблемной  областью его отношений.

     6. Спросите, приходилось ли ему  рассказывать кому-либо о том,  что он говорит сейчас. Этот  вопрос поможет подтолкнуть собеседника  к мысли, что, возможно, главная  его проблема в социальной (само) изоляции.

     7. Будьте готовы к тому, что вы  будете вовлечены (возможно, на  длительное время) в психотерапевтическую  работу с вашим собеседником.

     Чего  делать не следует:

     - не отвечайте на заявления  о суицидальных намерениях (сколь  бы нелепо, с вашей точки зрения, они не звучали) репликами типа: "Слышать не хочу о таких  глупостях", "Стоит ли говорить  о вещах, которых все равно  не совершишь?" Такие ответы  могут только заставить вашего  собеседника пожалеть о том,  что он воспользовался кризисной  линией;

     - не показывайте, что вы шокированы  заявлениями обратившегося, даже  если вы действительно испытали  эмоциональное потрясение;

     - не вступайте в дискуссию о  допустимости самоубийства.

     Сообщите  только, что вы не хотите, чтобы собеседник уходил из жизни. Разговоры о том, что это не выход, это плохо, как  будут страдать близкие, что бы ты должны быть ответственным человеком - это нее должно быть главной  аргументацией, если вообще об этом уместно  говорить с некоторыми людьми и подростками.

     В критическом состоянии для потенциальных  самоубийц характерны боль и страдание, эмоциональное напряжение, тревога, фрустрация, самоизоляция. Разве выше указанные "аргументы" помогут  снять страдания или снизить  эмоциональное напряжение? Как уже  упомянул во время критического состояния  нарушается мыслительная деятельность, человек не может адекватно воспринять даже абсолютно правильные логические рассуждения. Подросток инфантилен, а ему говорят об ответственности? Ему говорят - другие будут страдать, разве от знания этого факта будет  легче самоубийце? Некоторых это  даже стимулирует, вот пострадайте  еще больше, чем я. То есть указанная  аргументация бесполезна.

     Человеку  нужно снизить страдания и  боли, снять эмоциональное напряжение, помочь исполнить нереализованные возможности, вывести сознание из узкого туннеля, дать ему широкий выбор действий во время кризиса, и конечно вывести из состояния самоизоляции.

     Следующие принципы предлагаются зарубежными  службами не только консультантам, но и не профессиональным помощникам.

     Если  человек, на ваш взгляд, склонен к  суициду или имел в прошлом  попытки к самоубийству:

• Не отталкивайте его, если он решил разделить с вами свои проблемы, даже если вы потрясены сложившейся ситуацией.
• Доверьтесь своей интуиции, если вы чувствуете суицидальные наклонности в данном индивиде. Не игнорируйте предупреждающие знаки.
• Не предлагайте того, чего не в состоянии гарантировать. Например, «Конечно, твоя семья тебе поможет».
• Дайте знать, что хотите ему помочь, но не видите необходимости в том, чтобы хранить все в секрете, если какая-то информация может повлиять на его безопасность.
• Сохраняйте спокойствие и не осуждайте.
• Говорите искренне. Постарайтесь определить, насколько серьезна угроза. Знайте, что вопросы о суицидальных мыслях не приводят к попыткам свести счеты с жизнью. На самом деле он (она) могут почувствовать облегчение от осознавания проблемы.
• Постарайтесь узнать, есть у него (нее) план действий. Конкретный план — знак реальной опасности.
• Убедите его (ее) в том, что непременно есть такой человек, к которому можно обратиться за помощью.
• Не предлагайте упрощенных решений типа «Все, что вам сейчас необходимо, так это хорошо выспаться, на утро вы почувствуете себя лучше».
• Покажите, что хотите поговорить о чувствах, что не осуждаете его (ее) за эти чувства.
• Помогите ему (ей) постичь, как управлять кризисной ситуацией и понять, что сильный стресс мешает полностью осознать ситуацию. Ненавязчиво посоветуйте найти некое решение.
• Помогите найти людей или места, которые могли, бы снизить переживаемый стресс. При малейшей возможности действуйте так, чтобы несколько уменьшить давление.
• Помогите ему (ей) понять, что присутствующее чувство безнадежности не будет длиться вечно.

     Можно сказать, что приоритетным в интервенции с суицидально настроенным клиентом является умение как можно дольше поддерживать разговор, поскольку это развивает взаимоотношения между клиентом и консультантом. Мы считаем, что при подходе, ориентированном на экзистенциально-гуманистическую парадигму, на оставление за человеком права жить или умереть это является самым главным, а может быть даже единственным из того, что должен делать и чего может добиться психолог-консультант.

     Кроме достаточно простых рекомендаций по беседе с суицидальным клиентом, приведенных  выше, многие зарубежные кризисные службы разработали целые стратегии, направленные на снижение риска суицида при общении с клиентом лицом к лицу. Приведем некоторые из них.

     Поправка  на вентиляцию чувств. Позвольте клиенту высказаться, не прерывайте его. Для того чтобы удержать его на проводе и не оборвать ту ниточку, которая еще связывает его с жизнью, необходимо принять злость и манипулятивные действия с его стороны.

     Гарантия. Если клиент заявляет, что никто не в состоянии помочь ему, вам необходимо снова и снова заверить его, что вы можете быть полезным и заинтересованы в продолжении разговора.

     Подкрепление  позитивных настроений. Если клиент упомянул о каких-либо своих позитивных действиях или окрыленных надеждой мыслях, помогите ему осознать их (например, если он говорит о том, что собирался убить себя, но сначала решил позвонить вам — усильте этот позитивный момент, скажите, что рады, что он поступил именно так).

     Предоставьте  альтернативный способ выражения чувству. Эта стратегия предполагает помощь в идентификации поступков, которые клиент мог бы совершить вместо попытки самоубийства.

     Признание страданий. Вербально подтвердить пониманий того, что угроза (или попытка) суицида демонстрирует; страдания этого человека, можно следующим образом: 1) серьезно отнестись к его заботам и сложившейся ситуации; 2) объяснить, что нет нужды совершать это действие для того, чтобы доказать существующее положение; 3) попробовать альтернативные варианты.

     Исследование  летальности. Определяющие факторы были приведены выше. Беседуя, но ни в коем случае не оценивая, попытайтесь получить информацию, относящуюся к факторам летальности. Для того чтобы выяснить, собирается или нет индивид совершить самоубийство, готов ли у него план, имеется ли доступ к материалам и пр., лучше всего задавать вопросы напрямую. Такая стратегия дает понять клиенту, что вы слушаете то, что он говорит, вы заинтересованы в нем и поможете предотвратить самоубийство.

     В отечественной суицидологии также  предложен ряд стратегий и  приемов.

     Структурирование  ситуации. Осуществляется с помощью соответствующих вопросов. В сознании клиента формируется объективная и последовательная картина психо-травмирующей ситуации в ее развитии.

     Психолог-консультант  может тактично подвести клиента  к мысли, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто.

     Однако  некоторые исследователи подчеркивают, что этим приемом следует пользоваться очень осторожно, так как он может нарушить общение, если клиент вместо поддержки услышит заявление типа: «Ваша ситуация банальна».

     Снятие  остроты ситуации. Клиенты часто считают, что, критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях консультант подчеркивает, что у обратившегося есть время на обдумывание и принятие решения.

     Терапия успехами и достижениями. Особенно эффективна для людей неуверенных в себе, застенчивых, с низкой самооценкой. Рассказывая о себе, клиент может сообщить и о своих трудностях, которые ему приходилось преодолевать. Психолог-консультант тактично подчеркивает эти успехи, формируя у собеседника представление о себе, как личности, способной к преодолению трудностей.

     Планирование. Психолог-консультант побуждает клиента к вербальному оформлению планов предстоящей деятельности (отличной от суицида, «замещающей суицид»).

     Помимо  полезных приемов и стратегий  существуют м вредные, которых следует  избегать. К ним относятся:

     Прямые  вопросы об идентичности и местонахождению  клиента при телефонном звонке. Они могут быть интерпретированы как попытка «схватить» его.

     Враждебность, сарказм, излишняя заботливость или  индифферентность. Кук отмечает, что часто слышал истории о том, как некто подталкивал потенциального самоубийцу: «Ну, что ж, вперед, убивай себя, раз решил», — и что после этого человек отказывался от самоубийства. Это неумная, неэффективная и непригодная для профессионала стратегия. Ведь о неудачном ее применении сообщить уже некому.

     В заключение необходимо отметить, что знание конкретных приемов и стратегий, выученных консультантом или применяемых «по бумажке», лежащей на столе рядом с телефонным аппаратом, вряд ли поможет само по себе. Во-первых, работают скорее не конкретные приемы, а общее понимание и навыки ведения консультативного процесса: от установления контакта, через принятие и предоставление возможности выговориться — к эмоциональному реагированию, возможным решениям изменить ситуацию способом, отличным от суицида. Во-вторых, приемы должны быть отработаны и интериоризированы в ткань консультативной беседы. В-третьих, и это, возможно, самое главное, психолог-консультант должен быть личностно готов к встрече с суицидальным клиентом.