Глава 1. Здоровье как инвестиционный
и как
потребительский товар.
За 1990-е годы в
России произошло существенное ухудшение
состояния здоровья населения, что отражается
в росте уровня заболеваемости и смертности,
сокращении продолжительности жизни.
Это приводит к существенным потерям как
отдельного человека, так и общества. Озабоченность
проблемой здоровья нации привела к принятию
в 2005 году на государственном уровне приоритетной
программы «Здоровье», созданию ряда общественных
организаций и движений, существенным
направлением деятельности, которых является
не только развитие системы здравоохранения,
но стимулирование здорового образа жизни
людей. [2, С.
18].
Для индивида
здоровье представляет собой
одну из составляющих человеческого
капитала, которая не только представляет
ценность сама по себе, но также
влияет на срок накопления
и использования других видов
человеческого капитала – образования
и профессионального опыта. На
состояние здоровья населения
оказывает влияние множество
факторов, в том числе такие,
как доходы населения, экология,
состояние системы здравоохранения.
Многие из них не зависят
от самого человека, например, из-за
изменений в системе здравоохранения
и падения доходов населения
ухудшилась доступность медицинских
услуг, в том числе профилактических
обследований. Такие факторы, как
высокая трудовая нагрузка, стресс
на работе также могут быть
вынужденными, связанными с необходимостью
заработков. Однако другие факторы
в значительной степени зависят
от поведения самого человека
и могут быть названы инвестициями
в капитал здоровья человека. [2, С. 34].
Состояние
здоровья оказывает влияние не
только на уровень дохода, но
и на его распределение между
потреблением и сбережениями, желанием
делать инвестиции. Люди с лучшим здоровьем
имеют широкий временной горизонт и у
них сбережений будет выше. При равных
условиях, население, продолжительность
жизни которого выше, сможет иметь больше
сбережений.
При оценке
вклада здоровья в экономический
рост нужно помнить обратной
связи дохода и здоровья. Доход
может влиять на здоровье двумя
способами. Во-первых, через условия
жизни, а во-вторых через социальное
участие, возможность контролировать
свою жизнь и чувство уверенности.
Здравоохранение,
как система играет важную
экономическую роль, так как это
большой сектор. Сегодня в странах
он достигает 7% ВВП, около 9%
занято в здравоохранении. Поэтому
работа данного сектора, его
производительность оказывают влияние
на развитие экономики, ее конкурентоспособность
через воздействие на затраты
на рабочую силу, гибкость рынка
труда и распределение ресурсов
на макроэкономическом уровне. [5, С. 394].
Вопрос об
инвестициях в здоровье стал
актуальным в 1993 году. В начале
21 века комиссия подчеркнула важность
вложений в здоровье. Здоровье
это не просто побочный продукт
экономического развития, а как
один из важных вопросов экономического
развития и снижения бедности.
Есть смысл
использовать инвестиций в здоровье,
как внутри сектора, так и
вне его. Расходы на здравоохранение можно
рассматривать как инвестиции, которые
приносят экономическую отдачу, а не просто
как затраты. При этом отношение между
здоровьем и экономикой взаимоусиливающие,
то есть обеспечивают большую отдачу от
инвестиций определенных средств как
в здоровье, так и в экономику по сравнению
с инвестициями тех ж средств только в
экономику, или в здоровье.
Продолжительность
жизни значительно выше пенсионного
возраста, и увеличение здоровья
приведет к росту числа людей,
не участвующих в активной
экономической деятельности. Выделяют
аргументы в защиту инвестиций
в здоровье:
- средняя продолжительность
жизни скрывает различия между
индивидами;
- важно не просто число
прожитых лет, а годы, прожитые
качественно и, соответственно
более производительно;
- нельзя принимать как
данность, что достигнутые результаты
в здравоохранения сохранятся и
продолжится тенденция к улучшению. [5, С. 398].
1.2. Здоровье как потребительский
товар.
Как потребительский
товар здоровье входит в функцию потребления
индивида, так как люди получают удовлетворение
от того что они здоровы. Здоровье снижает
число дней болезни и увеличивает число
дней, в которое можно заниматься деятельностью,
как рыночной, так и нерыночной. Поэтому
производство здоровья оказывает влияние
на полезность индивида не только как
удовольствие от хорошего состояния здоровья,
но и потому, что оно повышает число здоровых
дней для работы и свободного времени
и увеличивает его доход. [1, С.
128].
Здоровье можно
рассматривать как запас или
товар длительного пользования,
который необходим для производства
здоровья. Человек не только представляет
спрос на здоровье, но и производит
его. Он имеет первоначальный
запас здоровья, который амортизируется
с течением времени, но он
может вложить средства в поддержание
здоровья и повысить этот запас.
Учитывается, что потребителю
нужно здоровье, а не медицинские
услуги сами по себе.
Спрос на
медицинские услуги – опосредованный
спрос на здоровье. Производство
здоровья требует затрат времени
от индивида, отрывая его от
рыночной, так и нерыночной деятельности.
Таким образом,
человек не просто покупает
здоровье, а сам активно участвует
в его производстве, комбинируя
ресурсы в соответствии с состоянием
знания и уровнем технологий.
При этом он рассчитывает оптимальный
запас здоровья, сравнивая вложенные
ресурсы в поддержание здоровья
и отдачу, которую он может
получить.
Человеку важно
не здоровье само по себе, люди
потребляют здравоохранение не
потому, что они ценят здоровье
само по себе, а прежде всего,
потому, что это улучшает их запас здоровья,
который моет использован производительный
ресурс.
Еще один
важный момент, а именно связь
состояния здоровья и уровня
образования и рассмотрение образования
как важного фактора производства
здоровья. Образование определяет
эффективность, с которой человек
преобразует имеющиеся ресурсы
в лучшее состояние здоровья.
У более высокообразованных людей есть
больше возможности правильно освоить
информацию о здоровье, чем у менее образованных.
Положительное влияние образования на
здоровье, связывается с аналитической
способностью и критическим мышлением,
которые определяют понимание как вред
для здоровья, так и преимуществ, которые
дает хорошее здоровье. Это ведет к росту
спроса на медицинские услуги, участие
в профилактических мероприятиях, здоровый
образ жизни и готовность использовать
новые технологии.
Глава 2. Экономика здравоохранения
в России.
Экономика
здравоохранения как предмет
не получила должного развития
в России, где мало занимания уделяется
основным направлениям развития экономической
теории для организации здравоохранения.
В результате экономика здравоохранения
является применением общей экономической
теории к системе здравоохранения.
С одной
стороны, система здравоохранения
– это огромные материальные и человеческие
ресурсы, важная отрасль народного хозяйства,
создающая рабочие места. Если соотнести
затраты на здравоохранение с уровнем
развития экономики, то, в среднем в 2001
году они составили 8,4% ВВП. В развитых
странах признается право на охрану здоровья,
необходимость снятия любых, в том числе
финансовых ограничений при получении
медицинской помощи. [5, С.
264].
Здоровье человека
в рамках социального подхода
связано с развитием общества
в целом и экономики в частности.
Здравоохранение и экономика тесно переплетаются,
и здоровье населения имеет огромное значение
для экономического развития. Выделяют
следующие направления взаимодействия
здоровья и экономики:
- здоровые люди более
производительны и вносят больший
вклад в развитие экономики
и общества;
- чем более развита
экономика, тем она вносит больший
вклад в обеспечение здоровья
и повышение качества жизни
населения путем улучшения социальной
среды;
- здоровое население
требует меньших затрат на
охрану здоровья;
- качественные медицинские
услуги способствуют улучшению здоровья
населения;
- хорошо работающая экономика
дает больше ресурсов для расходов на
здравоохранение.
Стратегическая
задача обеспечения здоровья
населения не подвергается сомнению
на макроуровне. Однако, при распределении
ресурсов ситуация складывается не так
однозначно. Существует проблема взаимодействия
структур, отвечающих за финансирование
и организацию охраны здоровья населения
– Министерство здравоохранения и Министерство
финансов. Министерство финансов контролирует
расходы, не отдавая приоритет здоровью
населения и рассматривает затраты на
здравоохранение как наилучшее использование
ресурсов, а Министерство здравоохранения
озабочено обеспечением ресурсами для
удовлетворения потребности в охране
здоровья населения. Роль здравоохранения
как системы в обеспечении здоровья населения
по – прежнему стоит на повестке дня.
Экономика здравоохранения
связана с определением объема ресурсов,
выделяемых на охрану здоровья – макроэффективность,
и возможных вариантов их использования
– микроэффективность. Макроэкономическая
эффективность как правильно определить
расходы страны на здравоохранение на
основе ценности для общества улучшения
здоровья, обеспечиваемого дополнительно
вложенными ресурсами. Так как ресурсы
ограничены, учитывается и то, что общество
могло бы получить, если бы эти ресурсы
были потрачены на другие цели. [1, С. 35].
Проблема микроэффективности
состоит в том, чтобы ресурсы, которые
общество готово выделить на здравоохранение,
были правильно распределены внутри самой
системы, например, соотношение расходов
на первичную медицинскую помощь и больничный
сектор. Необходимо добиваться, чтобы
услуги были оказаны при минимально возможных
издержках. Так, если производители услуг
неэффективны следовательно, их затраты
выше, и это ведет к росту общих расходов
на здравоохранение.
Классификация
систем здравоохранения по признаку способа
организации и методов финансирования
оказания медицинских услуг:
- частное медицинское
страхование – финансируется
работодателями или самими гражданами,
услуги оказываются частными организациями;
- социальное медицинское
страхование – страховые взносы
на основе дохода, услуги оказываются
организациями и частного и
государственного сектора;
- бюджетная медицина
– финансируется за счет налогов,
услуги оказываются в основном
государственными учреждениями.
Некоторые
страны сталкиваются с необходимостью
более рационального использования
ограниченных ресурсов, выделяемых
обществом на здравоохранение.
Постоянный рост расходов рассматривают
как манифестацию экономических проблем,
которые существуют в здравоохранении.
2.1. Особенности развития российского
здравоохранения.
Оказание медицинских
услуг населению может быть организованно
различными способами. Выбор определяется
поставленными целями и задачами.
Некоторые
считают, что платное всегда
лучше государственного, частные
организации более эффективны, чем
государственные. Это бесплатная
медицина как своего рода подачкам
гражданам от государства. Однако,
услуги, оказываемые в государственном
секторе бесплатные только в момент получения
помощи, но они уже заранее оплачены гражданами
через налоговую систему. Экономическая
теория признает, что социальные налоги,
выплачиваемые работодателями, так же
оплачиваются работниками.
Многие состоятельные
граждане всегда предпочитают
платить за услуги, в том числе
и медицинские. В развитых странах
внимание уделяется социальным
аспектам охраны здоровья. Здравоохранение
это не экономическая, но и
социальная система. В развитых
странах, несмотря на различия
организации здравоохранения, признаются
две вещи. Во-первых, услуги системы
здравоохранения рассматриваются
как социальный товар, так как
их оказание индивидам приносит
выгоду всему обществу. В Европе
услуг здравоохранения не рассматриваются
как рыночный товар, продажа которого
имеет основной целью извлечение прибыли.
Во-вторых, европейские системы здравоохранения
основы на принципе солидарности, который
подразумевает, что граждане являются
частью общества, к ним должно быть равное
отношение. Он связан и с распределением
ресурсов от здоровых к больным, от более
состоятельных к менее состоятельным.
Поэтому европейские страны, разрабатывая
реформы здравоохранения, стремятся сохранить
и усилить социальную солидарность.
Важную роль в
формировании стратегий здравоохранения
в западных странах играет средний класс.
Государство стремится учесть его интересы,
а средний класс за государство своего
благосостояния, в том числе и за активное
участие государства в обеспечении населения
медицинскими услугами. Развитие европейской
социальной политики становится обеспечение
не минимальных социальных стандартов,
направленных на поддержание уровня благосостояния
бедных, а социального качества жизни
для всего населения.
Частный сектор
в здравоохранении развитых стран
не является доминирующим. В России
это может привести к реализации
худшего сценария, а именно нарушению
целостности системы, ее распаду на систему
для богатых и бедных. [3, С.
112].
Реформы здравоохранения
в 90-е годы были направлены
на разрушение модели здравоохранения,
суть которой заключалась в
бесплатном оказании медицинских
услуг населению государственными
медицинскими учреждениями с
целью обеспечения доступа всех
категорий населения к медицинской
помощи, и создание новой системы,
основанной на принципах медицинского
страхования. Мотив – недостаток
государственных средств и необходимость
мобилизации ресурсов из других
источников. С одной стороны,
бюджетной медицине нет равных
в сдерживании расходов на
здравоохранение, с другой –
идет внушение, что средств на
здравоохранение не хватает, при
этом выбирают затратный вариант,
игнорируя менее затратную бюджетную
систему. Такая система обеспечивает
равные и более высокие показатели здоровья
населения в целом при относительно более
низких расходах.
Расходы на
здравоохранение складываются из
общественных и частных. Многие
развитые страны свою задачу
видят в оптимизации не только
общественных, но и личных расходов
на здравоохранение. В России
государство заботит только контроль
за общественной частью расходов на здравоохранение,
прежде всего бюджетной, и не волнует,
сколько гражданин будет платить на получение
медицинской помощи из своих личных средств.
Следовательно, российское государство
заботится, прежде всего, о минимизации
своих расходов, включающих бюджетные
средства и средства системы ОМС, в то
время как дополнительные расходы остаются
на усмотрение граждан. [3, С.
216].
Обсуждается
возможность введения соплатежей
населения. Граждане должны вносить определенную
сумму, при посещении врача. Как правило,
имеется в виду оплата услуг, оказываемых
в государственных учреждениях.
Необходимость
введения соплатежей в России представляется
неоднозначной. Выделяют две причины использования
системы индивидуальных платежей граждан,
которые могут рассматриваться как источник
дополнительных средств для финансирования
здравоохранения и как способ ограничения
спроса, потребления медицинской услуги.
То есть если потребитель может потреблять
бесплатно, то он будет потреблять безответственно.
Поэтому к соплатежам обращаются не только,
чтобы переложить расходы на плечи потребителя,
но и в целях ограничения потребления.
Чтобы выполнять
функцию сбора дополнительных
средств они должны быть достаточно
высокими и обеспечивать покрытие
административных расходов по
их сбору. Это и относится
и к функции ограничения потребления.
При этом возникает необходимость
введения для низкодоходных групп населения
различных льгот. При этом нужно иметь
ввиду, что современные тенденции развития
здравоохранения в России приведут к тому,
что услугами государственных медицинских
учреждений будут пользоваться только
малообеспеченные граждане. В результате
проведении соплатежей отразится отрицательно,
так как существует вероятность, что люди
будут обращаться к врачу на более поздних
стадиях заболевания. [2, С.
38].
Для улучшения
качества услуг, необходимо чтобы
соплатежи остались в самом учреждении
и у сотрудников будут стимулы их использовать
на повышение качества, а не как собственные
доходы. Однако улучшение качества может
быть слишком затратным и потребовать
серьезных изменений во всем производственном
процессе.
Возникает
вопрос о том, сколько средств
должна тратить Россия на здравоохранение.
И здесь возникает феномен,
который называют ловушкой роста
финансирования. Это означает, что
выбираемый вариант оказывается
затратным и ведет к необходимости
увеличения финансирования здравоохранения.
Выделяют различные
подходы к определению доли
расходов на здравоохранение,
в том числе и с учетом
готовности населения его финансировать.
Можно установить нормативы минимальных
расходов государства. Однако
важно с помощью какого механизма
финансирования это осуществляется.
В России идет речь о недофинансировании
и о необходимости повышения
расходов на здравоохранение,
в то время как в развитых
странах вопрос стоит о сдерживании
роста расходов на здравоохранение.
Нашей стране необходимо выбирать
вариант системы финансирования,
который позволит, превратит выделяемые
средства в эффективную систему
оказания качественной медицинской
помощи населению, а не просто
наращивать расходы на здравоохранение.
В этом государственная система
имеет преимущество перед другими
методами финансирования. Поэтому проще
выделить больше средств на государственную
систему, чем менять ее на другую, что приведет
к росту расходов.
2.2. Социальная и экономическая
эффективность
здравоохранения.
Проблема экономической
эффективности и социальной справедливости
могут быть разделены. Конкурентные рынки
ведут к эффективному распределению ресурсов,
и каждое эффективное распределение ресурсов
достигается через механизм конкуренции.
Разделение эффективности означает, что
нужно сначала создать эффективную экономическую
систему. Медицинские услуги являются
обычным товаром и поэтому, как всякий
товар, должны распределяться в соответствии
с доходом, ценами и вкусами потребителей. [6, С. 394].
Оценить экономическую
эффективность здравоохранения
трудно ввиду сложности измерения выгоды
от него по сравнению с другими видами
деятельности и относительной выгоды
в отдельных отраслях здравоохранения.
Право на
охрану здоровья признается основным
правом человека. С одной стороны,
медицинские услуги можно рассматривать
и как элемент инвестиций в
человеческий капитал, и как элемент
потребления, часть уровня жизни населения.
Общество по особому относится к здоровью
и медицинским услугам как потребности,
гражданам хочется верить, что никто не
останется без медицинской помощи потому,
что не может платить.
Оценка справедливости
системы здравоохранения не может
нейтральной, она определяется
политическими ценностями. Популярность
системы зависит от того насколько
она соответствует принятым принципам
социальной справедливости. В развитых
странах сложились модели здравоохранения,
сущность которых зависит от исторических,
экономических и национальных традиции,
а также от состояния экономики. В основе
любой модели лежит отношение к ценностям,
таким как равенство и справедливость.
В развитых
странах, ресурсы распределяют
справедливо. При этом выделяют
два подхода к справедливости
- справедливость возможности
иметь доступ и использовать
ресурсы здравоохранения и финансовая
справедливость, оцениваемая в получении
финансовых взносов от различных социально-
экономических групп населения.
Распространенная
ошибка – смешение равенства и справедливости.
Равенство рассматривают как справедливость.
Справедливость определяет, что можно
признать справедливым неравенство. Например,
может быть признан справедливым неравный
доступ к медицинским услугам.
Равенство может
рассматриваться с двух точек
зрения:
- горизонтальное - это
равное отношение к равным
потребностям. Например, одинаковая
длительность нахождения в больнице
в определенном состоянии, одинаковое
время ожидания получения лечения
для пациентов с одинаковой
болью.
- вертикальное – это когда
к индивидам, которые не равны, должно
быть разное отношение. Например, потребности
в лечении разных болезней различаются.
Вопрос возникает в другом, как неравенство
этих состояний должно обслуживаться,
чтобы обеспечить равенство.
Возникает
проблема справедливости по отношению
к финансированию здравоохранения.
В настоящее время справедливое
финансирование здравоохранения
подразумевает, что риски, с
которыми сталкиваются граждане
в системе здравоохранения, распределены
в соответствии с их возможностью
платить, а не риском заболеть
– справедливая система обеспечивает
финансовую защиту для всех. Система
здравоохранения, при которой
люди беднеют потому, что им
нужно оплатить медицинскую помощь
или они не могут получить ее из-за отсутствия
средств, признается несправедливой.
Способ финансирования
здравоохранения справедливый, если
отношение затрат на здравоохранение
к непродовольственным затратам
домохозяйства одинаково для
всех независимо от дохода, состояния
здоровья и использования медицинских
услуг. Оплата медицинских услуг
может быть несправедливой по
двум причинам. С одной стороны,
граждане могут подвергнуться
риску заболеть неожиданно и
будут вынуждены оплачивать расходы
за свой счет. С другой стороны, если существует
система предварительной оплаты, менее
способные платить будут тратить больше,
чем более состоятельные.
Частная система
здравоохранения не соответствует
традиционным идеям социальной справедливости
и не обеспечивает их реализацию.
В смешанных
системах здравоохранения возникают
проблемы с участием государства
в обеспечении социальной справедливости.
Выделяют два
преимущества государственной системы
здравоохранения в реализации
принципа социальной справедливости.
- отсутствие финансовых
ограничений. Получаемая медицинская
помощь не зависит от их
дохода. С одной стороны, никому
не отказывается в помощи, потому,
что у него нет средств на
ее оплату, а с другой – никто
не боится оказаться банкротом
в результате заболевания.
- распределение медицинских
услуг и здоровья менее не
равное, чем в других системах.
Существуют проблемы в распределении
ресурсов на здравоохранение,
особенно в территориальном разрезе
и между социально-экономическими
группами.
Неравенство
в состоянии здоровья, несмотря
на существование государственной
медицины, сохраняется, у более
состоятельных групп лучше здоровье
и продолжительность жизни выше,
чем у менее состоятельных.
Высшая социально-экономическая
группа получает на 40% больше расходов
на человека, чем низшая. Но объяснить
это можно еще тем, например,
бедные могут ниже ценить свое здоровье,
получать меньше информации, к ним могут
относиться хуже врачи. И утверждать, что
государственная система не полностью
достигла, своей цели равного обслуживания
одинаковой медицинской потребности не
означает, что она не является выравнивающей
силой. Так как расходы должны обсуждаться
в пакете с системой налогообложения,
которая их финансирует. Перераспределительный
эффект бюджетной системы определяется
тем, до какой степени она финансируется
прогрессивно. Состоятельный человек
вносит в бюджет через налоги в два раза
больше, чем менее состоятельный, и получает
столько же помощи, то это перераспределение
от богатых к бедным, а если наоборот, то
это регрессивное финансирование.
Споры по
поводу эффективного использования
ресурсов представляют как конфликт
между справедливостью и эффективностью.
Забота о справедливости подразумевает,
что услуги предоставляются на равне с
потребностями. Эффективность – это ресурсы,
выделяемые на услуги, используемые для
получения максимального эффекта при
минимальных затратах. Когда сравнивают
достижение справедливости и эффективности
затрат возникает необходимость выбора
между ними, однако выбор неправильный,
так как задача достижения справедливости
отличается от задачи обеспечения эффективного
оказания социальных услуг. Погоня за
эффективностью может привести в поддержание
качества при меньших затратах, и это не
мешает поддержанию справедливости –
повышение эффективности может способствовать
большей справедливости.
Объемы затрат
определяют на основании критерия
эффективности. Эффективность не может
сама по себе быть основой для принятия
решений здравоохранительной политики
– необходимо определить, для чего нам
нужны медицинские услуги. Эффективность
и справедливость должны рассматриваться
как единое целое, а не как взаимоисключаемые.
Преимущество
бесплатных социальных услуг
– обеспечение потребления необходимых
услуг через равенство возможностей
(равенство доступа). Общественное финансирование
социальных услуг обеспечивает отсутствие
финансового фактора как ограничителя
доступа. Получение услуги не зависит
от дохода граждан. В неравном обществе
рыночная система не в состоянии обеспечить
удовлетворение потребностей нуждающихся
бедных, здесь нужно государство, которое
может организовать распределение на
основе потребности. [6, С. 401].
