ВВЕДЕНИЕ

     Здоровье- основа общественного благополучия нации, ее экономического и социального  процветания. Значение общественного  здоровья для экономического и социального  статуса в мировом сообществе, отношения к ней других стран  чрезвычайно велико.

     Общественное  здоровье  есть основа экономического и социального процветания страны, главная составляющая ее ресурсного потенциала. С состоянием здоровья тесным образом связана безопасность страны, эффективность, качество трудовой деятельности, воспроизводство трудового потенциала. Глобальные стратегические интересы России настоятельно требуют поддержания и укрепления здоровья ее населения, показатели которого имеют тенденции к снижению.

       Здоровье выступает не только как фактор, ресурс, общественного воспроизводства, но и в качестве потребителя экономических ресурсов. Первостепенной задачей государства в этой области является обеспечение здравоохранения необходимыми экономическими ресурсами, в связи с чем тема источников финансирования здравоохранения является актуальной.

     В первой части данной работы рассматриваются  источники финансирования здравоохранения  в РФ.  Вторая часть посвящена  изучению законодательной базы по функционированию основных источников. В третьей части  рассмотрены процедуры финансирования здравоохранения в РФ из основных источников.

     Цель  работы: оценить сложившуюся систему  финансирования здравоохранения в  России. В связи с этим нужно  решить следующие задачи:

1. Рассмотреть законы, определяющие порядок финансирования здравоохранения;
2. Изучить схемы финансирования из основных источников.

1. Источники финансирования здравоохранения в РФ

     Главное назначение экономики заключается  в том, чтобы обеспечивать людей  средствами существования и поддерживать необходимые людям условия существования. Основным условием существования человека служит его здоровье, поэтому поддержание здоровья людей правомерно рассматривать как одну из определяющих задач экономики.

     Государство участвует в осуществлении деятельности в сфере здравоохранения во всех странах мира. Государство понимается при этом в широком смысле и охватывает органы законодательной и исполнительной власти разных уровней. Основными функциями, выполняемыми государством, являются:

1. Регулирование деятельности в сфере здравоохранения
2. Производство услуг
3. Финансирование оказания медицинской помощи населению

     Во  времена советской экономики  финансирование учреждений, организаций  здравоохранения, которые в то время  практически сплошь были  государственными, осуществлялось из средств государственного и местного бюджетов. По мере становления рыночных отношений России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования, наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования и другими источниками.

       Хотя государственные медицинские  учреждения способны иметь накопленные собственные денежные средства в виде денег на счетах в банках и кассе, ценных бумаг, в основном они осуществляют свою деятельность на средства из внешних источников финансирования.

     Рассмотрим  схему каналов финансирования организаций  здравоохранения. 
 
 
 

     Рис 1. Источники финансирования здравоохранения в РФ 

     На  схеме изображены внешние источники  поступления денежных средств в  организации здравоохранения по разным каналам в виде оплаты оказываемых  услуг, разных видов финансовой помощи, субсидий, кредитов. Это текущие, периодические поступления денег или других видов денежных средств на счета медицинских организаций, которые служат основными источниками пополнения финансовых ресурсов.

     Финансирование  медицинских организаций  из средств бюджетов разных уровней имеет место в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения деятельности бюджетных лечебно-профилактических учреждений. Следует отличать прямое, непосредственное финансирование в форме выделения денежных средств, поступающих на счет медицинской организации от косвенного финансирования в виде предоставляемых налоговых льгот, полного или частичного освобождения от платежей в бюджет, получения дотаций в виде возможности приобретения товаров по ценам, ниже рыночных, снижение таможенных пошлин.

     Финансирование  медицины также производится из фондов обязательного медицинского страхования, представляющих одну из разновидностей внебюджетных социальных фондов. Подобные финансовые фонды создаются в установленном государством порядке посредством нормативных отчислений из фонда оплаты труда любых организаций. Обязательное медицинское страхование представляет собой своеобразное перераспределение денежных средств, при котором часть средств, заработанных работниками изымается из ресурсов оплаты труда и направляется во внебюджетный фонд обязательного медицинского страхования. В последующем эти денежные средства передаются в медицинские учреждения в виде оплаты оказываемых ими населению услуг.

     Финансирование организаций здравоохранения со стороны организаций, предпринимательских структур осуществляется в разных формах. Это может быть финансирование посредством добровольного медицинского страхования работников данного предприятия, осуществляемое за счет средств предприятия, через государственную или частную страховую компанию. В таком случае финансирование проводит страховая компания в пределах и на условиях, установленных договором страхования. Организация может также заключить прямой договор с организацией здравоохранения об оказании медицинских работникам на платной основе. В этом случае финансирование осуществляется посредством оплаты оказанных услуг.

     Организации, обладающие свободными денежными средствами, выступают в роли меценатов, спонсоров, предоставляющих финансовые ресурсы лечебно-профилактическим учреждениям на бесплатной основе, в виде кредитов или на иных приемлемых условиях.

     Финансирование  медицинских учреждений может осуществляться общественными организациями. Чаще всего это безвозмездно предоставляемые денежные средства, адресованные определенным организациям здравоохранения для целевого использования по назначению, установленному владельцами выделяемых средств.

     Значительным  субъектом финансирования медицинских организаций  является население в лице граждан, заботящихся о собственном здоровье, здоровье членов семьи, близких людей. Население непосредственно оплачивает медицинские услуги, приобретаемые лекарственные средства. Косвенным образом, посредством отчислений во внебюджетные социальные фонды люди несут расходы на обязательное медицинское страхование.

     Организации здравоохранения  могут привлекать денежные средства в  виде кредитов, ссуд, предоставляемых кредитными учреждениями на определенный срок на возмездной основе, под проценты.

     Наличие возможности получения финансовых ресурсов из внешних источников не должно приводить к пренебрежению  внутренними источниками, которые  имеются в любой организации  здравоохранения. Имеется в виду то, что нужно рационально использовать собственные финансовые ресурсы.

     Выбор системы обязательного медицинского страхования  был обусловлен стремлением  расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые  каналы стабильного поступления  дополнительных средств. Рассмотрим на основе каких законов осуществляется медицинское страхование в Российской Федерации.

2. Законодательная база финансирования здравоохранения

     В этой области существует обширная законодательная  база. В 1991 году принят Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в РФ»; Добровольное медицинское страхование основывается на законе «О страховании», законе «О медицинском страховании граждан в РФ». Также существует Положение «О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (1993), Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование» (1993), Закон Российской Федерации «О страховых тарифах взносов в фонд социального страхования Российской Федерации, в государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования».

     Целью медицинского страхования, как определено в Законе "О медицинском страховании  граждан РФ" с поправками от 1993 года (далее Закон), является гарантия гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Страховой случай- это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам. Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т. д. (Закон РФ "О страховании").

     Страхователь-это  юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся страхователем в силу закона. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан.

     Страховщик-это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности, получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. В случае медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация. Под последней понимается юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию, которая выдается Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью на каждый вид страхования.

       Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным. Субъектом медицинского страхования могут быть граждане, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Работающие граждане при обязательном медицинском страховании должны быть застрахованы предприятиями, где они трудятся, которые и являются их страхователями. Неработающие граждане также должны быть застрахованы. Страхователями для них являются органы государственного управления республик, автономных областей, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, органы местного самоуправления.

     Источником  финансирования системы здравоохранения (статья 10 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ») в РФ являются: бюджетные  средства, средства государственных  и общественных организаций, предприятий и других хозяйственных субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные законные источники.

     Из  этих источников формируются финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также государственной системы обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, являющиеся самостоятельными некоммерческими организациями. Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Эти средства находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат. В настоящее время Закон Российской Федерации «О страховых тарифах взносов в фонд социального страхования Российской Федерации, в государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования» предусматривает взнос в фонд обязательного медицинского страхования -3,6 % (3,4% идет в территориальный фонд - ТФОМС, 0,2% идет в Федеральный Фонд - ФФОМС) по отношению к фонду оплаты труда и менее 10% всех средств социального страхования.

     Порядок уплаты страховых взносов устанавливается  Положением о порядке уплаты страховых  взносов в Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования (1993), Инструкцией "О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование" (1993). Плательщиками страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования являются: организации, учреждения, предприятия, крестьянские и фермерские хозяйства, родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; граждане, занимающиеся частной практикой; граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы; Советы Министров республик в составе РФ; органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местные администрации.

     От  уплаты страховых взносов освобождаются  общественные организации инвалидов  и находящиеся в их собственности  предприятия, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

     Платежи на обязательное медицинское страхование  неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в  составе РФ, органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местных администраций за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы.

     Участие в программах добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя.

3. Порядок финансирования здравоохранения

  из основных источников

1. Бюджетное финансирование здравоохранения

     Бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения  все еще составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды. На здравоохранение выделяется примерно 3% федерального бюджета РФ. В централизованно управляемой советской экономике господствовал в основном нормативно- затратный подход в бюджетировании здравоохранения. Основная идея этого подхода, который частично сохранился до наших дней, состоит в том, что проектная величина бюджета определяется исходя из суммы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нормативами затрат, которые принимаются на минимально допустимом уровне.

     При подобном подходе определяемые годовые  затраты медицинских учреждений на очередной год рассчитывается путем составления смет расходов со сведением их воедино по трехуровневой  системе. Вначале составляют сметы  затрат на уровне медицинских учреждений: поликлиник, стационаров, исследовательских, управленческих и других организаций.

     Затем составляются сводные проектные  сметы расходов на здравоохранение  в масштабе территории, образующие часть проекта территориального (местного) бюджета.

     Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта Федерации, сводимые в общую потребность  в масштабе страны.

     Представленные  выше в общем виде процедуры определения  необходимых на функционирование здравоохранения  финансовых ресурсов на основе сметных  калькуляций дает возможность оценить суммарную годовую потребность отрасли в денежных средствах так как годовая потребность удовлетворяется с использованием не только бюджетных ассигнований, но и из других источников, то собственно бюджетные ассигнования федерального и регионального уровней  определяются следующей зависимостью

     БА=ГП-ОМС-ДМС-КД-БВ-ДИ,

     Где БА-суммарные ассигнования на здравоохранение  из средств бюджета, ГП- общая потребность  на ресурсы для финансирования бюджетных  медицинских учреждений, ОМС- годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств обязательного медицинского страхования, ДМС- годовой объем финансирования финансирования бюджетных организаций за счет добровольного медицинского страхования, КД- годовые доходы бюджетных медицинских организаций , БВ- годовой объем благотворительных взносов, ДИ- объем годового финансирования из дополнительных источников.

     Возможен  и иной способ бюджетирования расходов на здравоохранение, при использовании  которого вначале определяется общая, суммарная величина бюджетных ассигнований в масштабах страны или региона, которая затем распределяется по территориям, городам, медицинским учреждениям с учетом их потребности в ресурсах. Суммарная величина бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в масштабе страны определяется по формуле

     БА=аНN,

     Где а-доля общих расходов на нужды здравоохранения, которую принимает на себя бюджет, Н- население страны, N- средний норматив годовых затрат на охрану здоровья в расчете на одного человека

     Таковы  в общем представлении схемы формирования бюджетных финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения, которые постоянно изменяются, совершенствуются с учетом общего финансового состояния страны. Довольно часто наблюдается сочетание схем бюджетирования.

2. Медицинское страхование

     Особенности обязательного и добровольного  медицинского страхования можно  увидеть в Приложении1.

     Чтобы нагляднее представить функционирование обязательного медицинского страхования, рассмотрим действие бюджетно-страховой модели на уровне региона- субъекта РФ. 

     Рис 2. Взаимодействие участников медицинского страхования 

     Органы  исполнительной власти являются страхователями при ОМС для неработающего  населения, страхователями  работающего  населения являются работодатели. Также органы исполнительной власти составляют территориальную программу ОМС с региональными органами управления здравоохранения.

     Территориальные фонды ОМС занимают центральное  место в системе, поскольку ими  осуществляется аккумулирование и  распределение финансовых средств ОМС.

     Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и  половозрастной структуры застрахованного  населения и осуществляют страховые  выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Страховую деятельность данные организации осуществляют на заключении 4 групп договоров:

1. Договоры со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, то есть полисы ОМС

     Существуют  некоторые особенности организации  ОМС в современных условиях. В  силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились собственные модели организации ОМС на сегодняшний день можно назвать еще две модели организации ОМС.

     Первый  вариант представляет собой схему, при которой страхованием граждан занимаются не только страховые медицинские организации, но и филиалы ТФОМС. Эта схема является наиболее распространенной, так как далеко не в каждом административном районе субъекте работают страховые медицинские организации.

     Второй  вариант полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций их функции взяли на себя ТФОМС.

     В ряде регионов  законодательство выполняется  только в части сборов страховых  взносов за работающее население. Собранными средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, напрямую финансируя лечебные учреждения.

     Рассмотренная модель страхования содержит в себе организационные и экономические  основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения  качества медицинских услуг. 
 

     3.2.1 Порядок формирования и расходования нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования

     1. Величина нормированного страхового  запаса ФОМС на 2007 год определяется  в размере не менее 15 процентов  от общей суммы субсидий, направляемых Территориальным фондам обязательного медицинского страхования МС (далее - Территориальные фонды) на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

     В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона нормированный страховой  запас ФОМС в 2007 году подлежит также  пополнению на величину остатка средств, образовавшегося в бюджете ФОМС после завершения расчетов с Фондом социального страхования Российской Федерации в первом квартале 2007 года по заключенным в 2006 году договорам на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, а также на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной указанными учреждениями женщинам в период беременности и родов.

     Нормированный страховой запас ФОМС в 2007 году формируется  от суммы средств, предусмотренных  статьей 9 Федерального закона с учетом фактического исполнения бюджета ФОМС, с момента вступления в законную силу настоящего Положения.

     2. Средства нормированного страхового  запаса бюджета ФОМС учитываются  на отдельном счете, открытом  в подразделении расчетной сети  Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств ФОМС и используются следующим образом:

     - в размере не более 80,0 % средств,  предусмотренных Федеральным законом  по виду расходов 783 "Нормированный  страховой запас Федерального  фонда обязательного медицинского страхования" с учетом фактического исполнения бюджета ФОМС, на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан, в том числе в 2006 году, в соответствии с пунктом 3 статьи 13 Закона.

     Средства  ФОМС, направляемые на пополнение нормированного страхового запаса в соответствии с абзацем 2 пункта 1 настоящего Положения, используются в полном объеме на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году;

     - в размере не менее 10,0 % средств,  предусмотренных Федеральным законом  по виду расходов 783 "Нормированный  страховой запас Федерального  фонда обязательного медицинского  страхования" с учетом фактического  исполнения бюджета ФОМС, на выравнивание финансовых условий деятельности Территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации путем предоставления бюджету Территориального фонда на условиях долевого финансирования целевых расходов по финансированию территориальной программы.

     Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования средства нормированного страхового запаса в размере до 10,0% средств, предусмотренных Законом по виду расходов 783 "Нормированный страховой запас Федерального фонда обязательного медицинского страхования" с учетом фактического исполнения бюджета ФОМС, резервируются на выполнение территориальной программы ОМС на случай возникновения в течение года в субъектах Российской Федерации критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств.

     Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности Территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.

     3. Расходование средств нормированного  страхового запаса ФОМС в 2007 году осуществляется в следующем порядке:

     - выравнивание финансовых условий  деятельности Территориальных фондов  по финансированию территориальных  программ обязательного медицинского  страхования за счет средств  нормированного страхового запаса осуществляет постоянно действующая Комиссия Федерального фонда обязательного медицинского страхования по выравниванию финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия по выравниванию финансовых условий деятельности Территориальных фондов). Регламент работы и состав Комиссии по выравниванию финансовых условий деятельности Территориальных фондов утверждаются приказом ФОМС;

     - завершение расчетов за фактически  отпущенные лекарственные средства  отдельным категориям граждан  в 2006 году за счет средств  нормированного страхового запаса  осуществляет постоянно действующая  Комиссия Федерального фонда  обязательного медицинского страхования по финансированию расходов на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами (далее - Комиссия по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан). Регламент работы и состав Комиссии по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан утверждаются приказом ФОМС.