Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Аппендецит

Аппендицит

Аппендицит - распространенное заболевание детского возраста, клиническое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика значительно сложнее. У грудных детей заболевание наблюдается редко, затем частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте 9-12 лет. Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью клинической картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним наступлением осложнений (чаще разлитым перитонитом).

Аппендицит : симптомы болезни

Клинические проявления острого аппендицита детей старшего возраста в отличие от больных 3-4-летнего возраста схожи с таковыми у взрослых. У маленьких детей аппендицит начинается с общих явлений: дети становятся беспокойными, капризными, нарушается сон. Обычно ребенок указывает на локализацию боли в области вокруг пупка. Вскоре после возникновения боли появляются тошнота, рвота (она бывает многократно). Более чем у 10% больных отмечается жидкий стул, иногда со слизью. Температура обычно повышается (редко выше 30С). Симптом расхождения частоты пульса и температуры у детей встречается редко и, как правило, наблюдается при тяжелых гнойных перитонитах. Ребенок при остром аппендиците малоподвижен, часто занимает положение в постели на правом боку с приведенными к животу ногами. При осмотре выявляется характерное место наибольшей болезненности, пассивное напряжение мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При тяжелой интоксикации, особенно при гангренозном аппендиците, напряжение мышц живота может отсутствовать. Определение количества лейкоцитов имеет то же диагностичеосое значение, что и у взрослых: чаще оно бывает в пределах 1210 /л-1510 /л. Гангренозный аппецдицит может протекать и с лейкопенией.

Аппендицит : диагноз

У детей клиническая картина острого аппендицита симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локализацией в брюшной полости и вне её), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит.

Частой причиной диагностических ошибок являются следующие заболевания:

Пневмококковый перитонит
Острые желудочно-кишечные заболевания (см. Гастроэнтериты, Дизентерия).
Урологическая патология (чаще воспалительного явления на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей). В отличие от острого аппендицита боль в этих случаях схваткообразная, ребенок беспокоен, меняет положение тела. Боль нередко иррадиирует в поясничную область или во внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Нередко возникает озноб. Напряжение мышц живота справа носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в "светлый промежуток". Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого положительный. В сомнительных случаях необходимо срочное нефроурологическое исследование.
Копростаз, Общее состояние при этом остается удовлетворительным. Температура в редких случаях повышается. При пальпации болезненность живота чаще определяется в левой подвздошной области. После клизмы отмечается обильный стул и боль исчезает, живот становится мягким, безболезненным.
Острый мезаденит.
Туберкулезный мезаденит. Начало заболевания не такое острое, как при аппендиците. Появляется боль, чаще схваткообразная, понос. Температура субфебрильная. Напряжения брюшных мышц нет. Иногда удается прощупать увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Изредка разрыв лимфатического узла с казеозным распадом может приводить к развитию острого перитонита с внезапным началом. Подозрение на неосложненный туберкулезный мезаденит служит показанием к госпитализации ребенка.
Бронхопневмония, особенно нижнедолевая правосторонняя. Температура при этом обычно выше, чем при аппендиците (39-40С). Заболевание чаще всего сопровождается кашлем. Диагностическое значение также имеют покраснение лица и более высокая локализация боли в животе, чем при аппендиците. Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, возникающее при пневмонии, уменьшается, если приложить ладонь к брюшной стенке на 1-2 мин. При начинающейся, а также при центральной пневмонии могут почти отсутствовать аускультативные и перкуторные данные.
Детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха), инфекционный гепатит, а у детей раннего возраста - отит часто сопровождаются болью в животе. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы. При детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку, истинного мышечного дефанса, как правило, не бывает. Острый аппендицит может возникнуть сразу же после перенесенной кори. Такой "коревой аппендицит" протекает крайне тяжело.

Аппендицит : неотложная помощь и госпитализация

Все больные острым аппендицитом и с подозрением на него подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Наличие острого аппендицита у ребенка в любом возрасте является абсолютным показанием к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните для выведения ребенка из тяжелого состояния проводят комплекс дооперационной подготовки в течение 2-4 ч

В младшей возрастной группе (до 3-4 лет) заболевание начинается с вроде бы обычных симптомов. Ребёнок беспокоится, не спит. Но через некоторое время у него появляется многократная рвота, повышается температура. Нередко бывает и жидкий стул со слизью. Жалобы на боль в правой подвздошной области (под рёбрами справа), которые являются характерными для острого аппендицита у взрослых, в этом возрасте почти не встречаются. Обычно ребёнок жалуется на боли вокруг пупка. Если ребёнок настолько мал, что ждать от него вразумительного объяснения своих ощущений не возможно, остается одно - внимательно наблюдать за его поведением. В такой ситуации ребёнок не спит, сворачивается калачиком (приводит бёдра к животу, особенно лёжа на левом боку), "сучит" ножками и беспокоится при перемене положения тела.

Если ваш ребёнок пожаловался на боли в животе, то ни в коем случае НЕЛЬЗЯ прикладывать на больное место ГРЕЛКУ. Тепло во много раз увеличит скорость воспалительного процесса и будет способствовать возникновению гангрены червеобразного отростка, приближая время развития перитонита.

Когда у ребёнка проявляются перечисленные симптомы (боль, понос, температура, рвота и слабость) необходимо срочно вызвать врача. Медлить - недопустимо. Ни в коем случае нельзя ждать (как это часто бывает) самопроизвольного исчезновения этих признаков или заниматься самолечением. Воспалительный процесс у ребёнка протекает молниеносно и в течение одного дня или даже нескольких часов у него может развиться гангрена червеобразного отростка, которая затем осложнится перитонитом.

При развитии перитонита болезненные ощущения начинают быстро распространятся по всему животу и очень скоро появляется его вздутие. При этом часто наблюдается задержка газов и стула. Температура тела повышается до 40 градусов, пульс учащается до 130 и более ударов в минуту. Что касается внешних признаков, то ребёнок выглядит беспокойным, у него испуганные глаза, черты лица заострены, а кожа приобретает серо-зелёный оттенок.

По мере прогрессирования перитонита снижается артериальное давление.

Такое состояние у ребёнка может развиться почти сразу после первых жалоб, и поэтому родители могут просто не успеть адекватно среагировать. В этом случае остается на скорое прибытие неотложной помощи, что, к сожалению, бывает не всегда, или брать инициативу в свои руки и срочно везти ребёнка в ближайшую больницу.

Острый аппендицит, как у детей, так и у взрослых может протекать по-разному. Самым благоприятным вариантом является образование так называемого аппендикулярного инфильтрата, который ограничивает воспалительный процесс в червеобразном отростке от брюшной полости. Это единственный вариант, когда можно обойтись без хирургического вмешательства. При этом диагнозе ребёнка наблюдают в хирургическом стационаре и лечат с помощью антибактериальной и противовоспалительной терапии. Но такой благоприятный исход встречается довольно редко.

Во всех остальных случаях необходима операция. Так что если врачи настаивают на операции, то папы и мамы должны понимать, что другого выхода из этой ситуации, к сожалению, просто нет.

Операция занимает меньше часа и уже через несколько дней после нее ребёнок даже не помнит о произошедшей с ним неприятности. Поэтому бояться особо нечего. После снятия швов о перенесённом заболевании будет напоминать только шрам, который, будет заживать очень быстро и с годами станет почти незаметен

Анатомические особенности брюшной полости у детей. Клинические проявления острого аппендицита у детей раннего возраста и техника оперативного вмешательства в значительной степени зависят от анатомических особенностей брюшной полости и передней брюшной стенки.
Передняя брюшная стенка у маленьких детей состоит из тех же слоев, что и у взрослых, но имеет определенные особенности. Так, кожа живота у них более нежная и эластичная, подкожная клетчатка хорошо выражена у детей до года, а в возрасте от года до 3 лет - тонкая. Поверхностная фасция выражена плохо и имеет только один листок. Мышцы недостаточно четко отделены друг от друга, предбрюшинный жировой слой почти всегда отсутствует, брюшина очень тонкая, нежная. Передняя брюшная стенка обильно кровоснабжается, сосуды ее при разрезе обычно спадаются и мало кровоточат, но при завершении оперативного вмешательства, если не был осуществлен тщательный гемостаз, возможно возобновление кровотечения.
Слепая кишка обычно подвижна из-за наличия длинной брыжейки, может располагаться выше, чем у взрослых, что связано с особенностями развития кишечника, изменением его положения и поворотом в процессе эмбриогенеза. Эту особенность необходимо учитывать при осуществлении оперативного доступа для лечения острого аппендицита.
Червеобразный отросток чаще всего отходит от задневнутреннеи поверхности слепой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в слепую, у основания отростка имеется складка слизистой (клапан или заслонка Герлаха). У детей до года эта складка отсутствует и становится хорошо выраженной только к 9 годам. Это играет роль в возникновении явлений застоя кишечного содержимого в отростке.
Терминальный отдел подвздошной кишки, внедряясь в слепую, образует баугиниеву (илеоцекальную) заслонку, которая является сложным кишечным сфинктером.
Баугиниева заслонка представляет собой цилиндр, имеющий верхнюю и нижнюю губы. Форма илеоцекальной заслонки может быть различной в зависимости от характера соединения тонкой кишки с толстой, формы слепой кишки и т.д. У детей раннего возраста при широкой и короткой слепой кишке устье отростка может располагаться вблизи нижней губы заслонки. Это важно знать, так как во время аппендэктомии с погружением культи кисетным или Z-образным швом может возникнуть значительная деформация баугиниевой заслонки, что в дальнейшем отразится на ее функции.
Положения червеобразного отростка могут быть разнообразными. Выделяют следующие типы локализации отростка: нисходящее, восходящее, ретроцекальное и ретроперитонеальное, латеральное, медиальное.
В различных возрастных группах форма червеобразного отростка вариабельна. У новорожденных отросток имеет вид конуса без резкой границы между отростком и слепой кишкой. Эта форма сохраняется до 2-3 лет.
С возрастом меняется и количество фолликулов в червеобразном отростке. У новорожденных их нет вовсе, к 1-6 месяцам они обнаруживаются по 4-5 в каждом поперечном срезе, к 3 годам - 7-8.
Кровоснабжение отросток получает от a.ileocolica. Вены отростка впадают в v.ileocolica.
Существует вариант кровоснабжения отростка не только из a.appendicularis, но и от артерий, питающих слепую кишку. При этом необходимо особенно тщательно производить лигирование сосудов во время аппендэктомии во избежание внутрибрюшного кровотечения.
Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения. У детей раннего возраста нервные клетки незрелые. Этим объясняется особая тяжесть течения острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни.
У детей в этом возрасте большой сальник анатомически недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточны. Это приводит к быстрой генерализации воспалительного процесса в брюшной полости, к развитию распространенного перитонита.
Таким образом, знание возрастных анатомических особенностей брюшной полости помогает понять происхождение клинических проявлений острого аппендицита у детей и позволяет избежать осложнений во время оперативного вмешательства.

Классификация

Большинство хирургов, в том числе и детских, в своей практике пользуются классификацией Шпренгеля (1906), различая простой (катаральный), флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Перфоративный возникает в результате гангрены (гангренозно-перфоративный) или гнойного расплавления (флегмонозно-перфоративный) стенки червеобразного отростка. Флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит относятся к деструктивным формам воспаления, а катаральный - к недеструктивным формам. В связи с быстрым развитием воспаления у детей раннего возраста чаще встречается перфоративный аппендицит (по данным литературы, перфорация отростка в этой возрастной группе наблюдается в 5 раз чаще, чем у детей более старшего возраста).

Клиника и диагностика

Клиника острого аппендицита у детей старше 3 лет достаточно четкая, а у пациентов старше 7 лет сходна с клиническими проявлениями острого аппендицита у взрослых.
Симптоматика острого аппендицита у детей раннего возраста разнообразна и не имеет клинических проявлений, характерных только для данной патологии. Аналогичные симптомы наблюдаются при целом ряде других заболеваний: кишечной инфекции, остром респираторном вирусном заболевании, пневмонии, копростазе и т.д.
В самом начале развития острого аппендицита у детей раннего возраста преобладают выраженные нарушения общего состояния: появляется вялость, нарушаются сон и аппетит. Боль в животе у детей до года проявляется беспокойством, дети 2-3 лет жалуются на боли в области пупка или по всему животу без четкой локализации. Боли носят постоянный характер. Более чем в 90% наблюдений при остром аппендиците у детей до 3 лет бывает выраженной температурная реакция (38-39°С). Довольно постоянным симптомом является многократная рвота в начале желудочным содержимым, а затем с примесью желчи. Рвота в первые часы заболевания носит нервно-рефлекторный характер, а с течением времени она свидетельствует об интоксикации.
Стул может быть нормальный, но достаточно часто наблюдается диарея. Учитывая, что названные выше клинические проявления острого аппендицита (боль в животе, гипертермия, рвота, жидкий стул, нарушения общего состояния) могут быть и при других заболеваниях, для постановки правильного диагноза необходимо динамическое наблюдение, объективное исследование больного с использованием дополнительных методов. А всё это возможно только в условиях стационара. Поэтому госпитализация детей раннего возраста с болями в животе должна быть обязательной. Госпитализировать ребенка при подозрении на острый аппендицит необходимо в детское хирургическое отделение, но при преобладании, например, клиники кишечной инфекции ребенок госпитализируется в инфекционное отделение, где проводятся обследование и динамическое наблюдение. При возникновении подозрения на острую хирургическую патологию необходимо показать пациента детскому хирургу.
Клиническое обследование маленького ребенка представляет сложную задачу в связи с негативным отношением пациента к врачу. Негативизм малыша выражается плачем, беспокойством, а при этом провести клиническое исследование (пальпацию живота и т.п.) практически невозможно. Большую роль при обследовании маленького пациента играет умение врача найти контакт с больным ребенком. Пациента надо отвлечь, показав ему игрушки, часы, красивую авторучку и т.п., расспросить его о любимых играх, мультфильмах и т.п. В это время ребенок обычно успокаивается, перестает плакать и создаются условия для объективной пальпации живота, которая позволяет выявить наличие или отсутствие локального напряжения и болезненности - основные симптомы острого аппендицита у детей раннего возраста.
Пальпация живота должна производиться теплыми руками, быть щадящей. Пальпацию следует начинать с заведомо безболезненных участков. Проводят пальпацию грудной клетки, бедра, затем левой половины живота, эпигастрия и уже потом - правой половины живота. При пальпации правой половины не надо спрашивать ребенка, больно ли ему, необходимо следить за реакцией пациента, выражением его лица. Если у ребенка острый аппендицит, определяется напряжение мышц правой половины брюшной стенки, на лице появляется гримаса боли, пациент начинает беспокоиться, отталкивать руку врача.
Пальпацию живота следует повторить несколько раз, чтобы убедиться в наличии или отсутствии напряжения и болезненности. Но иногда, несмотря на все предпринятые меры по отвлечению внимания ребенка, пациент не успокаивается, продолжает плакать, кричать. Тогда следует прибегнуть к осмотру ребенка во сне. Обычно после осмотра, необходимого дополнительного исследования, когда малыша вместе с мамой помещают в палату, ребенок засыпает, и у врача появляется возможность исследовать пациента во время физиологического сна. Следует отметить положение ребенка. Чаще ребенок лежит на правом боку с приведенными к животу ногами. Производить пальпацию живота следует, не раздевая и не поворачивая пациента. При пальпации, которая проводится слева направо (левая подвздошная область, левый боковой канал, левое подреберье, эпигастральная область, правое подреберье, правый боковой канал, правая подвздошная область), определяются локальное напряжение и локальная болезненность. Симптом локальной болезненности называется «симптомом Филатова» и «симптомом отталкивания руки». Если ребенок в ближайшие 3-4 часа не засыпает, следует ввести его в медикаментозный сон. Раньше с этой целью использовалось введение хлоралгидрата в прямую кишку. В настоящее время отдается предпочтение внутримышечному введению реланиума в возрастной дозировке. После инъекции ребенок через 20-30 минут засыпает, и создаются условия для его исследования. При этом пальпацию живота проводят по вышеописанной методике.
Во время физиологического или медикаментозного сна возможно выявление симптома Щёткина - Блюмберга, симптома Воскресенского (симптома рубашки) и симптома Менделя.
Для диагностики острого аппендицита у маленьких детей следует применить и исследование прямой кишки пальцем, при котором можно определить наличие аппендикулярного инфильтрата, исключить или диагностировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и т.д.).
Из дополнительных методов исследования применяются лабораторные методы, ультразвуковое исследование, лапароскопия.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить осложнения острого аппендицита (инфильтрат, абсцесс, перитонит), определить другую патологию (почек, желчного пузыря, печени и т.д.).
Лапароскопия при подозрении на острый аппендицит может быть диагностической, а при выявлении воспаления червеобразного отростка - лечебной, то есть производится аппендэктомия из лапароскопического доступа.
Дифференциальная диагностика. При проведении дифференциальной диагностики допускаются ошибки как в сторону гиподиагностики (ставится диагноз другого заболевания), так и в сторону гипердиагностики (проводится ненужная операция, а у пациента оказывается другая патология).
Острое респираторное заболевание. При этой патологии наблюдается триада симптомов, характерных для острого аппендицита (боли в животе, рвота, гипертермия).
Для ОРВИ характерно острое начало. К постоянным симптомам относятся ринит, конъюнктивит, появляется интоксикация, нарушается общее состояние. При обследовании живота четкой болезненности и напряжения не определяется. Ведущая роль в диагностике для исключения острого аппендицита принадлежит осмотру ребенка во время физиологического или медикаментозного сна.
Копростаз. При сборе анамнеза обычно выявляется склонность к запорам. При коп-ростазе могут быть боли в животе, но температура, как правило, остается нормальной, редко наблюдается рвота, нехарактерны воспалительные изменения в общем анализе крови. При пальпации живота определяется болезненность в левой половине живота. После очистительной клизмы отходят кал и газы, боли в животе исчезают, живот становится безболезненным.
Заболевания мочевыделительной системы. У маленьких детей пороки развития мочевыделительной системы могут быть причиной болей в животе. Ведущими в диагностике являются лабораторные данные (изменения в анализах мочи) и данные ультразвукового исследования.
Желудочно-кишечные заболевания. Диспепсия, гастроэнтероколит протекают с похожими на острый аппендицит симптомами: боли в животе, повышение температуры, рвота, диарея. Тщательно собранный анамнез, осмотр ребенка во время сна, в сложных ситуациях лапароскопия позволяют провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и желудочно-кишечным заболеванием.
Отит. Часто встречается у детей раннего возраста. Ребенок при отите становится вялым, капризным, плохо спит, температура повышается до 38-40°С, появляется рвота. Таким детям важно провести тщательную пальпацию живота, лучше осматривать живот во время физиологического или медикаментозного сна. Напряжения и болезненности при пальпации живота не наблюдается. Надавливание на козелок и потягивание за мочку уха вызывают боль, которая выражается беспокойством и плачем.
Пневмония. Для воспаления легких характерны одышка, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, тяжелое общее состояние. При объективном исследовании выявляется ослабление дыхания на стороне поражения, иногда выслушиваются влажные хрипы, рентгенологически выявляется картина, характерная для пневмонии.
При пальпации напряжение мышц живота определяется непостоянно. Осмотр ребенка во время сна позволяет уточнить диагноз.
Наличие пневмонии не исключает абсолютно диагноз острого аппендицита. Встречается и сочетание этих двух заболеваний. Постановка правильного диагноза возможна только при динамическом наблюдении, осуществляемом опытными педиатром и детским хирургом.
Детские инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа, скарлатина) у детей Первых 3 лет жизни напоминает клинику острого аппендицита. Большое значение имеют эпидемиологический анамнез, осмотр кожных покровов и слизистых, осмотр живота во сне.
Инвагинация. Это частая хирургическая патология у детей первого года жизни. Клиника этого заболевания ярка и характерна, поэтому дифференцировать инвагинацию с острым аппендицитом приходится редко.
Прочие заболевания. Острый аппендицит дифференцируют с первичным перитонитом, мезаденитом, опухолевидными образованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При дифференцированной диагностике с этими заболеваниями необходимо более широко использовать такие методы исследования, как УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия и др.

Лечение

Оперативное вмешательство по возможности должно выполняться детскими хирургами. Обезболивание - общее. Обычно операция осуществляется под аппаратно-масочным наркозом. До операции важно выяснить, когда пил и ел ребенок. От последнего приема пищи должно пройти не менее 6 часов. Если этот промежуток меньше, необходимо произвести зондовое промывание желудка. За 30-40 минут до операции подкожно вводится 0,1% раствор атропина в возрастной дозировке. У детей раннего возраста в качестве оперативного доступа при аппендэктомии применяется доступ Мак - Бурнея - Волковича - Дьяконова, несколько продленный вверх (на 2-3 см), что связано с более высоким расположением слепой кишки у детей первых трех лет жизни по сравнению с пациентами старшего возраста.
При осуществлении доступа к илеоцекапьному углу следует учитывать анатомические особенности передней брюшной стенки, описанные выше.
Аппендэктомия детям раннего возраста производится в основном ампутационным методом, обработка культи отростка у пациентов грудного возраста - лигатурным способом, а у больных 2-3- лет - погружным.
В ЛПУ, где имеются условия для лапароскопии (наличие оборудования, обученного лапароскопическим вмешательствам детского хирурга), следует отдавать предпочтение удалению червеобразного отростка из лапароскопического доступа.
К осложнениям острого аппендицита относятся перитонит, как распространенный, так и отграниченный (периаппендикулярный абсцесс), кишечная непроходимость (паралитическая и механическая за счет образования спаек при запущенном перитоните), внутрибрюшные кровотечения за счет аррозии сосудов брыжейки отростка, кишечные свищи при некрозе стенки слепой или другой кишки, флебит воротной вены.
Осложнения острого аппендицита - сложная лечебно-диагностическая проблема. Их развитие всегда связано с запоздалой диагностикой. Поэтому знание симптомов острого аппендицита и умение заподозрить эту патологию у детей раннего возраста имеют основополагающее значение.

Маргарита БАРСКАЯ,
заведующая кафедрой детской хирургии,
профессор.

Самарский государственный
медицинский университет.

Медицинская газета №60 13.08.2008, стр.9-10

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала присту-па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти-ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования – а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак-теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.

При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.
Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.
Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.
По Литтману (см. монографию).

Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче-тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают: I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия – клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании – локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости – в 5,5% наблюдений).

Аппендецит 📙 Реферат → 🆔 28711