Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии). Военно-врачебная экспертиза

Утверждаю Председатель ВВК ФГУ «301 ОВКГ» МО РФ   Р. ПАШКОВСКИЙ   «___» ____________ 20__ года.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЛАН-КОНСПЕКТ

практического занятия

 

Тема: «Болезни органов дыхания (нетуберкулезной этиологии).

Военно-врачебная экспертиза».

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:

Врач-методист ВВК

ФГУ «301 ОВКГ» МО РФ

Н. Афонасенко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Хабаровск

 

Время – 2 часа.

 

Метод – практическое занятие.

 

Вопросы:

 

1. Классификация заболеваний органов  дыхания.

 

2. Методика обследования больных  с заболеваниями бронхо-легочной  системы, современные методы диагностики.

 

3. Военно-врачебная экспертиза  заболеваний органов дыхания.

 

4. Ответы на вопросы.

 

 

 

Литература:

1. Руководство по пульмонологии  под редакцией проф. Н.В. Путова  и проф. Г.Б. Федосеева «Медицина», 1978 год;

2. Справочник по функциональной диагностике под редакцией академика АМН СССР проф. И.А. Кассирского, Москва, 1970 год;

3. Болезни системы дыхания под  редакцией Н.С. Молчанова, Москва. 1964 год;

4. Бронхиальная астма. П.К. Булатов. Г.Б. Федосеев, Ленинград, 1975 год;

5. Этиология, клиника, неотложная помощь и лечение острых пневмоний (методическое пособие) под редакцией П.О. Вязицкого, ГСВГ, 1982 год;

6. Приказ МО РФ № 200 от 20 августа 2003 года;

7. Организационно-методические аспекты  военно-врачебной экспертизы граждан  с заболеваниями внутренних органов. ГВМУ МО РФ, ЦВ ВК МО РФ, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва, 2004 год.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Военно-врачебная экспертиза при заболеваниях органов дыхания.

 

По официальным данным медицинской статистики (2002 г.), болезни органов дыхания в России занимают одно из первых мест по распространенности и составляют 21089 случая на 100 000населения.

В Великобритании госпитализация в связи с болезнями органов дыхания составляет 25% от общего числа, при этом в 50% случаев пациенты страдали хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В США около 14 млн. жителей страдают этим заболеванием.

За последние годы в России продолжает увеличиваться количество неспецифических заболеваний легких, удельный вес которых в структуре причин обращаемости за медицинской помощью составляет более 60%. Особую тревогу вызывает продолжающийся рост числа больных ХОБЛ и бронхиальной астмой. Распространенность ХОБЛ в России и странах бывшего СССР достигла уровня ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Бронхиальные заболевания, как причина смерти, занимает 3-4 место.

Вторым по распространенности заболевания является бронхиальная астма (БА). От 4 – 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести. В детской популяции этот % повышается до 10 – 15%.

По данным академика РАМН профессора А.Г. Чучалина, несмотря на четкое определения болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА часть ошибочно диагностируют как различные формы бронхита и как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. Поэтому у 3 из 5 больных БА диагностируют на поздних стадиях болезни.

По данным Минздрава России в 1991-1994 г.г. распространенность БА в нашей стране среди подростков составила 3,9 – 4,9 случая на 1000 населения. В Москве и Санкт-Петербурге заболеваемость БА была в 1,5 – 2 раза выше, чем в среднем по России.

По данным ЦВВК МО РФ за последние три года (2000 – 2002 г.г.) освобождено от военной службы в связи с хроническими болезнями нижних дыхательных путей 1,3% от числа всех граждан, освидетельствованных при призыве на военную службу, из них в 69,2% случаев причиной была БА и только в 6,8% - хронический бронхит (ХБ). Число освобожденных от призыва в 2002 году, а по ХБ уменьшилась с 2,1 тыс. до 1,7 тыс. соответственно, что свидетельствует об улучшении качества диагностики БА, расцениваемой раньше как «Хронический астматический бронхит». С 2000 по 2002 г.г. % военнослужащих проходящих военную службу по призыву, уволенных по состоянию здоровья в связи с наличием хронических заболеваний нижних дыхательных путей (ХЗНДП), составил всего 1,54%. Из них по поводу БА 27,5%, а по ХБ – 28,7%.

Особую категорию составляют офицеры и прапорщики (мичманы). И если % уволенных по состоянию здоровья по поводу ХЗНДП у них также не превышал - 1,5% от числа всех уволенных по состоянию здоровья, то в 86,9% причиной увольнения этой категории военнослужащих была БА, и в 13,1% - ХБ. В 2001 – 2002 г.г. по состоянию здоровья уволено по поводу ХБ 32,3% офицеров и прапорщиков (мичманов) в возрасте до 40 лет, старше 40 лет – 67,7%. примерно такое же соотношение среди уволенных в связи с БА: в возрасте до 40 лет – 27,1%, старше 40 лет – 72,9%.

Доля офицеров и прапорщиков (мичманов), уволенных по поводу БА и ХБ в возрасте старше 50 лет составила: при ХБ – 5,9%, при БА – 4,5 %. Это объясняется тем, что к 45 – 50 годам военнослужащие достигают предельного возраста пребывания на военной службе и увольняются по этому основанию.

Врачам-терапевтам и пульмонологам необязательно применять единых клинико-экспертные подходы (стандарты) при освидетельствовании призывников и военнослужащих с болезнями органов дыхания объем обследования их должен быть оптимальным для установления диагноза и соответственно, категории годности к военной службе. Обследование следует проводить в учреждениях оснащенных современной диагностической аппаратурой и высококвалифицированными специалистами.

Класс болезней органов дыхания в расписании болезней представлен пятью статьями с 49 по 53. врожденные болезни органов дыхания относятся к ст. 80, а травмы (ранения) бронхолегочного аппарата органов грудной полости, а также последствия хирургического лечения воспалительных заболеваний и аномалии развития – к ст. 83.

Рассмотрим ст. ст. 51, 52, 53, 80, 83, представленные болезнями, относящимися по МКБ к ХБНДП, курируемые врачами-терапевтами и пульмонологами, участвующими в освидетельствовании при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу и военнослужащих.

Статья 51. предусматривает «другие болезни органов дыхания» (хронические заболевания бронхолегочного аппарата и плевры, нагноительные заболевания легких, саркоидоз, альвеолярный протиеноз, легочный альвеолярный микролитиаз, идиопатический фиброзирующий альвеолит и др) и подразделяется на 3 пункта:

а) – со значительными нарушениями функций;

б) – с умеренным нарушением функций;

в) – с незначительным нарушением функций.

При болезнях органов дыхания ведущим критерием, определяющим степень нарушения функций и, соответственно, категорию годности к военной службе является степень выраженности ДН. Она является основным критерием по которому определяются основания для увольнения по состоянию здоровья военнослужащих, страдающих этими болезнями.

ДН (дыхательная недостаточность) – состояние организма, при котором максимальное напряжение всех компенсаторных систем организма не обеспечивает нормальную оксигенацию крови. Протекающей через легкие, и адекватное выведение из организма углекислоты.

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая и инструментальная характеристика степеней дыхательной (легочной) недостаточности (ДН).

Показатели	Норма	I степень (незначительная)	II степень (умеренная)	III степень (выраженная)
Клинические
- одышка	нет	При доступных ранее усилиях	При обычных нагрузках	Постоянно в покое
- цианоз	нет	Нет или незначительный, усиливающийся после нагрузки	Отчетливый, иногда значительный	Резко выраженный, диффузный
- пульс в покое в 1 мин.	До 80	Не учащен	Наклонность к учащению	Значительно учащен
Инструментальные
- парциальное давление кислорода в мм. рт. ст.	Более 80	80	79 - 65	Менее 65
- объем форсированного выдоха за 1 сек. в %	Более 80	80 - 70	69 - 50	Менее 50
- индекс Тиффно в %	Более 70	Менее 70	Менее 70	Менее 70

При хронической ДН, расстройства легочного газообмена (гипоксемия нередко сочетается с гиперкапнией) существует продолжительное время. организм компенсирует увеличением содержания Нв или полицитемией. дыхательный ацидоз, как правило, полностью или частично компенсируется задержкой почками избытка оснований. При этом рН плазмы крови находится в нормальных или близких к норме пределах. Данная форма ДН встречается при длительно протекающих ХЗЛ или сопутствует различным видам хронической кардиальной патологии.

 

Хронический бронхит (ХБ).

Наиболее распространенное бронхолегочное заболевание, являющееся причиной формирования ХОБЛ.

ХБ – диффузное поражение слизистой бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и (или) повреждением вирусно-бактериальной инфекцией, характеризующейся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса, сопровождающихся гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

Согласно критериям ВОЗ о ХБ можно говорить лишь тогда, когда основной симптом – кашель прослеживается у больного на протяжении не менее 2-х лет (в течение каждого года эпизоды кашля должны фиксироваться не менее трех месяцев). В ином случае речь идет об остром или затяжном бронхите.

Следует различать:

- первичный ХБ как самостоятельную  нозологическую форму, и

- вторичный. Как следствие других  заболеваний (туберкулез, бронхоэктазы, уремия, сердечная недостаточность и др.).

По функциональной характеристике выделяют:

- необструктивный (простой) ХБ;

- обструктивный ХБ.

При необструктивном поражаются главным образом крупные бронхи.

При обструктивном в зависимости от степени выраженности в процесс вовлекаются и дистальные бронхи, а также паренхима легких. В  всязи с этим в настоящее время предпочитается термины хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как полнее отражающие сущность патоморфологического процесса.

ХОБЛ – первично хроническое воспалительное заболевание  с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (неполностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной, неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается предрасположенных лиц проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, неуклонно прогрессирует с исходом в хроническую ДН и легочное сердце.

ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма со стадийностью. Из определения ХОБЛ исключается «частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с бронхоэктазами, муковисцедозом, БА или туберкулезом.

В настоящее время исключен термин «ХОБЛ» как собирательное понятие, пришедшее на смену термину «хронические неспецифические болезни легких» (ХНЗЛ).

При ХОБЛ имеют место поражение не только бронхиального дерева, но и легочной паренхимы (эмфизема). Заболевание, как правило, осложняется легочной гипертензией, легочным сердцем. К ХОБЛ относили и тяжелою форму БА, сейчас считают БА самостоятельным заболеванием.

Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании:

- хронического кашля: отмечается  каждый день или временами;

- хронической продукции мокроты: любой вид продукции может  служить признаком ХОБЛ;

- остры бронхит: повторяющиеся  эпизоды;

- одышка: прогрессирующая, персистирующая (ежедневная), усиливающаяся при нагрузке и в период распространенных инфекций;

-  факторы риска в анамнезе: курение, промышленная пыль, химикаты, дым от отопительных приборов  и пр.

Признак «продуктивный кашель» должен прослеживаться на протяжении, по крайней мере 3-х месяцев в течение 2-х последних лет (при отсутствии других заболеваний).

Диагноз должен подтверждаться спирометрией. При этом особое значение имеет определение параметра объема форсированного выдоха за 1сек. В норме с возрастом у некурящих происходит падение на 30 мл в год, у курящих – 45 мл в год и более. Прогностически неблагоприятное снижение на 50 мл (говорит о прогрессировании).

 

 

 

Классификация ХОБЛ.

Стадия	Клиническая картина	Функциональные показатели
Легкая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	Индекс Тиффно менее 70% от должного Объем форсированного выдоха за 1 сек. более 80% от должных величин
Средней тяжести	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	Индекс Тиффно менее 70%, 50% объем форсированного выдоха за 1 сек. менее 80% от должных величин
Тяжелая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	менее 50% от должных величин
Крайне тяжелая	Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда	Индекс Тиффно менее 70% объем форсированного выдоха за 1 сек. менее 30% от должных величин или менее 50% от должных величин в сочетании ХДН или правожелудочковой недостаточностью

 

Основные признаки фенотипов ХОБЛ.

Признаки	Преимущественно бронхитический	Преимущественно эмфизематозный
Соотношение симптомов	Преобладает кашель	Преобладает одышка
Обструкция	Выражена	Выражена
Гипервоздушность	Слабо выражена	Сильно выражена
Окраска кожных покровов	Диффузный синий цианоз	Розово-серый оттенок кожи
Легочное сердце	Развивается рано	Развивается поздно
Полицетемия	Не характерна	Может быть
Кахексия	Не характерна	Часто бывает
Продолжительность жизни	Меньше	Больше

 

Основными диагностическими критериями ХОБЛ являются:

- зрелый возраст (старше 40 лет);

- длительный анамнез курильщика (10 пачек-лет и более);

- наличие кашля. Выделение мокроты  и одышки (при отсутствии других  заболеваний);

- в основном необратимое ограничение  воздушного потока.

Обязательный объем исследований:

- общий анализ крови;

- общий анализ мокроты (в т.ч. содержание эозинофилов);

- микробиологический и цитологический  анализ мокроты;

- исследование ор ВД с изучением индекса Тиффно, объема форсированного выдоха за 1 сек., мощность силы выдоха 75 – 25, при необходимости фармакопроба с беротеком (вентолином), атровентом, тест с физнагрузкой;

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной  клетки и придаточных пазух  носа.

Дополнительные исследования:

- определение парциального давления  кислорода и углекислого газа  в капиллярной крови;

- исследование давления в легочной  артерии;

- бронхоскопия, при гнойном бронхите  – бронхография (исключить бронхоэктазы).

Золотым диагностическим стандартом выявления бронхиальной обструкции считается спирометрия, проводимая всем больным как с целью уточнения диагноза, так и разработка плана лечения.

При диагностике ХОБЛ следует учитывать, что снижение объема форсированного выдоха за 1 сек. более чем на 80% от должного, соотношения индекса Тиффно менее 70% и незначительные колебания ПСВ (пиковая скорость вдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлометра - важнейший функциональный критерий, достоверно указывающий на наличие ХОБЛ.

Тест с бронхолитиком проводится с целью:

- исключения группы больных  со значительным приростом объема форсированного выдоха за 1 сек. в ответ на введение бронхолитика, у которых можно заподозрить БА;

- выяснение лучшего значения объема форсированного выдоха за 1 сек. как прогностического показателя.

Тестирование с применением сальбутамола, фенотерола, или их фиксированной комбинации. Исследование ор ВД производят до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 мин., для сераторпиума бромида через 30 мин., для комбинации – через 30 мин.).

Оценка теста:

- прирост объема форсированного выдоха за 1 сек. более чем на 15% (или 200 мл) свидетельствует об обратимости обструкции бронхов;

- показатель объема форсированного выдоха за 1 сек. после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и свидетельствует о резервных возможностях лечения;

- при отсутствии прироста объема форсированного выдоха за 1 сек. больной все же может отмечать субъективно уменьшение одышки, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика, несмотря на негативный функциональный ответ.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при повторных спирометриях как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Рентгенография грудной клетки. Применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний.

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию.

Компьютерная томография. Помогает выявить степень и распространенность эмфиземы. Применяется только по показаниям.

ЭКГ. Позволяет оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.

Тест с физической нагрузкой (велоэргометрия) позволяет оценить индивидуальную переносимость физических нагрузок (ФН).

 

 

 

Оценка толерантности к ФН по данным велоэргометрии.

ФК	Мощность перенесенной нагрузки (wt)	Двойное произведение усл. ед (ЧСС х систолическое АД  100	Число МЕТ усл. ед	Энерготраты кал / кг х мин.	Средний прирост сердечного индекса на высоте нагрузки, %
I	Более 125	Более 248	Более 7	Более 125	80
II	75 - 100	185 - 247	5,0 – 6,9	90 - 124	60
III	50	126 - 184	2,5 – 4,9	60 - 80	45
IV	Менее 25	Менее 125	Менее 2,5	Менее 60	25

 

Толерантность к ФН – наивысшая переносимая нагрузка определяемая несколькими признаками указываемыми на прекращение теста.

Индивидуальная переносимость ФН выражается термином «пороговая нагрузка». Мощность считается пороговой если продолжительность выполнения последней ступени возрастающей без признаков непереносимости нагрузки составляет не менее 2 – 3 мин.

Поровая мощность оценивается так:

- очень низкая – 25 Вт;

- низкая – 50 Вт;

- средняя – 75 – 100 Вт;

- тяжелая – 125 Вт и выше.

Пробы с дозированной ФН имеет ограниченное диагностическое значение при ДН. Отрицательный результат пробы с дозированной ФН (мощность нагрузки более 125 Вт) позволяет усомниться в наличии ДН.

Могут быть применены и другие методы оценки одышки – тест с 6 минутной ходьбой и пр.

Исследование крови. Может быть анемия и полицетемия.

Исследование мокроты. Выявляет клеточный состав бронхиального секрета. Ценность метода относительна. Бакисследование идентифицирует возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

 

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – первично-хроническое заболевание бронхов, при котором поражение паренхимы легких отсутствует, характеризуется регионарным расширением бронхов, возникающем в детстве и проявляется хроническим, преимущественно эндобронхиальным нагноением.

Встречается у 0,1 – 0,6% населения.

Классификация:

По периоду заболевания:

- обострение;

- ремиссия.

По тяжести течения:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

По форме бронхоэктазов:

- цилиндрические;

- мешотчатые;

- веретенообразные;

- смешанные.

По характеру осложнений:

- легочные (кровотечение, ДН);

- внелегочные (хроническое легочное  сердце, амилоидоз почек. септицемия).

БЭБ является генетически обусловленным заболеванием. Генетические дефекты представленные локальной гипоплазией стенки бронха (его хрящевого, мышечного или эластического слоев) или гипоплазией целых участков бронхиального дерева.

Заболевание может быть спровоцировано бронхолегочной инфекцией с гнойным расплавлением стенки бронха; аспирацией инородных тел; развитием воспалительных (при бронхоадените или рубцовых (после гнойного воспаления) стенозов бронхов с задержкой секрета и постоянным нагноением дистальнее стеноза.

Применяемые диагностические методы:

Клинические: продуктивный кашель (с детства) при изменении положения тела, стойкая локальная аускультативная симптоматика, характерные изменения пальцев («барабанные палочки», ногти в виде часовых стекол и пр.).

Лабораторно-инструментальные:

- анализы крови и мочи;

- анализ мокроты;

- рентгенологическое исследование;

- бронхофиброскопия и бронхография;

- функция внешнего дыхания.

Говоря об общих принципах диагностики ХОБЛ следует упомянуть о прочно вошедших в современную пульмонологию следующих методов, которые проводятся по показаниям.

- компьютерная томография (лучше  выявляется перибронхиальная и  периваскулярная инфильтрация структур корня легких, диструкция в зонах инфильтрации);

- радионуклеиновые методы диагностики  и ангиография (позволяют распознать и оценить выраженность изменений сосудистой системы легких.

 

Эмфизема легких – патологическое увеличение воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, вследствие их расширения и (или) разрушения стенок альвеол.

Симптомы эмфиземы встречаются более чем у 4% населения, а по данным аутопсии у умерших, встречается в 60% (у мужчин) и 30% (женщин). частота деструктивной эмфиземы легких, не связанной с хроническим бронхитом составляет около 10% от всех ее случаев. Данная патология увеличивается с возрастом и после 60 лет является одной из ведущих клинических проблем.

Классификация:

- эссенциальная эмфизема – генетически обусловленная форма, встречается чаще в молодом возрасте. Часто сочетается с церрозом печени.

- вторичная диффузная острая эмфизема развивается при бронхоспастическом синдроме, а хроническая – при хронических бронхообструктивных заболеваниях.

Определенно, что через 15-20 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера.

Клиническая картина не имеет ярких патогноманических признаков.

Диагностика основана на вышеперечисленных методах, применяемых по показаниям.

 

Муковисцидоз – генетическое аутоиммунно-рециссивное моногенное заболевание обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Характеризуется нарушением секреции эндокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Вероятность рождения больного ребенка по европейским данным составляет 1:2000 – 1:2500. в развитых странах число больных составляет 7 – 8 на 100 000 населения. В России большая часть этих пациентов выявляется поздно, нередко в запущенной стадии заболевания, поэтому распространенность муковисцидоза по данным наших статистиков не превышает 1:100 000.

Муковисцидоз полиморфичен. В 8 – 20% манифестирует при рождении ребенка мекониальным илеусом с возможным исходом в перитонит. При обследовании таких детей в брюшной полости пальпируется плотные образования (каловые массы с густой плотной слизью). Протекает в острой, подострой или хронической форме. После лечения ферментами кишечная симптоматика стихает на второй план уступая место легочной. Обычно развивающейся постепенно (не острую) – в 1/3 случаев – обструктивный бронхит; рецидивирующее бронхопневмонии; затем формируется эмфизема, нередко – ателектазы, быстро развиваются бронхоэктазы. Могут быть симптомы БА. В последующем - ДН. Хроническая гипоксия формирует «барабанные палочки», «часовые стекла» для пальцев и ногтей. Поражается поджелудочная железа, на поздних стадиях присоединяется сахарный диабет, цирроз печени. Поражаются все органы продуцирующие слизь (колит, холецистит, синуситы). Общие симптомы – дистрофия и отставание в физическом развитии.

Диагностика: верифицирующий заболевание тест - ионофорез с пилокарпином. Повышение уровня хлора более 60 мэкв/л – вероятный диагноз; концентрация более 100 мэкв/л – достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 60 ммоль/л.

- Осмолярность пота равна или  превышает 200 ммоль/л.

Пилокарпиновая проба должна быть положительной не менее 3-х раз.

Потовую пробу необходимо проводить каждому хронически кашлящему ребенку.

- Определение химотрипсина в  стуле (обычно понижено. Проба дорабатывается).

- Определение жирных кислот  в стуле (норма – менее 20 ммоль/день, пограничные значения – 20-25 ммоль/день). Проба положительная при снижении экзокринной функции поджелудочной железы не менее чем на 75%.

- ДНК-диагностика наиболее чувствительна, но трудоемка и дорогостоящая.

Больные подлежат освидетельствованию по пункту «а» или «б» статьи 80, и одновременно по пункту «а» или «б» статьи 51 и другим статьям РБ в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания (ДН, наличия бронхоэктазов) и нарушения функции органов.

 

Интерстициальные заболевания легких.

Наиболее распространенные и изученные – саркаидоз и пневмоканиоз.