Иммунопатологические аспекты фиброза печени

Содержание

Введение………………………………………………………………………………………………………3

Глава 1. . Современные взгляды на процесс развития фиброза печени...…5

1. Виды  диагностики и оценки степени фиброза печени…………………….7

Глава 2. …Иммунологические реакции при дегенеративных заболеваниях печени.…………………………….……..……………………………………………………………………16

Заключение………………………………………………………………………………………………….20

Библиографический список…………………………………………………………………………21

   Введение

Хронические диффузные заболевания  печени, финальным выражением которых вне зависимости от этиологического фактора, является процесс фиброгенеза, представляют острейшую медико-социальную  проблему, относящуюся к приоритетам национальных систем здравоохранения большинства индустриально-развитых стран мира. Фиброгенез представляет собой результат повторяющегося во времени процесса повреждения-восстановления гепатоцитов, которые являются основной мишенью большинства гепатотоксических факторов, включающих вирусы, алкоголь, желчные кислоты и т.д.

Основной путь прогрессирования хронических диффузных заболеваний  печени, вне зависимости от этиологического фактора, приводящего к ее повреждению – процесс фиброгенеза. Завершающая стадия фиброза печени клинически манифестируется циррозом печени. Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функций печени (печеночная недостаточность и портальная гипертензия), что во многом предопределяет плохой жизненный прогноз и короткие сроки актуальной выживаемости данной группы больных.

В экономически развитых странах  цирроз печени входит в число шести  основных причин смертности в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения. Главными причинами фиброза печени в индустриально-развитых странах являются: хроническая интоксикация

алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%), вирусные гепатиты В, С и D (30–40%) [Ortiz V. et al., 2002] и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

Глава 1. Современные взгляды  на процесс развития фиброза печени.            Ранее считалось, что фиброз печени это пассивный и необратимый процесс, который представляет собой деградацию печеночной паренхимы и замещение ее тканью, богатой коллагеном  [Schaffner F., Klion F.M., 1968; Popper H., Uenfriend S., 1970]. В настоящее время предложена модель, в которой замещение соединительной тканью рассматривается как репаративный процесс - ответ на хроническое поражение печени [Albanis E., Friedman S.L., 2001;  Friedman S.L. 2003]. Интересно, что в клинических докладах, опубликованных 70-х годах, имела место точка зрения, что выраженный фиброз печени потенциально обратим [Soyer M.T. et al., 1976]. Значительный прогресс в понимании механизма развития цирроза печени связан с идентификацией звездчатых клеток печени (липоциты,  жиросодержащие, перисинусоидальные клетки как основных коллагенпродуцирующих клеток [Friedman, S.L. et al.,1985]. Этот тип клеток был впервые описан Купфером в 1876 г.  В условиях хронического поражения печени они подвергается активации и приобретают фиброзопродуцирующие свойства [Geerts A. 2001]. Методика получения звездчатых клеток печени у человека и грызунов была  стандартизирована в 80-х годах,  и длительные их культуры  на пластике использовались для изучения фиброгенеза  [Otto D.A., Veech, R.L. 1980; Friedman S.L., 1992; Rockey D.C.,1992; Pinzani M. et al., 1989]. Также была разработана экспериментальная модель для изучения печеночного фиброгенеза у крыс и трансгенных мышей. В конечном итоге выполненные исследования привели к идентификации ключевых медиаторов фиброза. 

Bataller R. и соавт. [2003] изучили у больных с хронической HCV инфекцией естественное течение фиброза печени от ранних проявлений до печеночного цирроза. Был идентифицирован быстрый и медленный фиброз, а так же были  вскрыты некоторые генетические факторы и факторы окружающей среды,  влияющие на прогрессию фиброза.

Исследования, проведенные  на моделях печеночного фиброза  у трансгенных мышей, выявили ключевые гены, опосредующие развитие фиброза печени. Установлено, что гены, регулирующие гепатоцеллюлярный апоптоз и/или некроз такие, как Bcl-xL, Fas, влияют на повреждение печени и на последующее развитие ответа в виде фиброгенеза [Takehara  T., et al. 2004.]. Согласно полученным данным, гены (IL-1b, IL-10, IL-13, IFN-γ, SOCS-1 и остеопонтина), регулирующие воспалительный ответ на повреждение определяют фиброгенетический ответ на повреждение. В регуляции воспаления также участвуют гены, ответственные за  продукцию ROS, а также модулирующие активность  NADPH оксидазы. Факторы фиброгенеза, такие как TGF-b1 и FGF, а также вазоактивные субстанции (ангиотензин II, норадреналин) и адипокины (лептин и адипонектин)  активно вовлекаются в патологический процесс [Yu C., et al. 2003; Kamada Y., et al. 2003; Kanno, K. et al., 2003; Oben, J.A., et al. 2004]. Установлено, что устранение или обратное развитие коллагена после прекращения повреждающего действия на печень регулируется TIMP-1 и TGF-b1 [Yoshiji H. et al. 2002; Ueberham E., et al. 2003].

Как уже упоминалось, фиброз является результатом повторяющегося во времени процесса повреждения-восстановления печеночной ткани [Friedman, S.L., 2003]. По мере прогрессирования заболевания печени наблюдается трансформация коллагеновых волокон в мостовидный фиброз и, в конечном итоге, развитие цирроза. Печеночный фиброз ассоциируется с изменением как количества, так и качественного состава экстрацеллюлярного  коллагенового матрикса (ЭКМ) [Benyon R.C., Iredale J.P. 2000.]. При выраженных стадиях фиброза печень содержит приблизительно в 6 раз больше ЭКМ чем в норме. Этот ЭКМ включает в себя  коллагены 1, 3 и 4 типов, фибронектин, ундулин, эластин, ламинин, гиалуронан и протеогликаны. Аккумуляция ЭКМ является результатом как повышения синтеза, так и снижения деградации его элементов [Arthur M.J., 2000.]. Снижение скорости выведения ЭКМ и молекул металлопротеиназ является в основном следствием перевысвобождения их специфических ингибиторов (TIMPs).

Звездчатые клетки печени (ЗКП) являются основным продуцентом  ЭКМ в поврежденной печени [Gabele, E., et al., 2003]. В нормальной печени ЗКП находятся в пространстве Диссе и являются основным аккумулятором (хранилищем) витамина А. Вследствие хронического повреждения наблюдается активация ЗКП или их дифференцировка в миофибробласто-подобные клетки, которые приобретают сократительные, провоспалительные и фиброгенетические свойства [Milani S. et al. 1990; Marra F., 1999]. Активированные ЗКП мигрируют и аккумулируются в месте повреждения печеночной ткани, секретируя при этом большое количество ЭКМ. PDGF в основном продуцируется Купферовскими клетками и является предоминантным митогеном для активированных ЗКП. Синтез коллагена ЗКП регулируется на уровнях транскрипции и посттранскрипции. Повышение содержания информационной коллагеновой РНК является опосредующим фактором, повышающим синтез коллагена  активированными ЗКП. В этих клетках посттранскрипционная  регуляция коллагена осуществляется путем последовательности 3-го нетранслируемого региона РНК-связующего протеина aСР2, равно как и посредством структуры в 5-ом окончании коллагеновой РНК [Lindquist, J.N., 2004]. Интересно, что ЗКП экспрессируют большое количество нейроэндокринных маркеров,  таких, как реелин, нестин, нейротрофины, синаптофизин и глиально-фибриллярные кислотные протеины, а также несут рецепторы нейротрансмиттеров [Sato M. et al., 2003; Oben J.A. et al., 2003]. Находящиеся в покое ЗКП экспрессируют маркеры, которые делают их похожими на  адипоциты (PPARy, SREBP-1c и лептин). Для активированных  ЗКП характерна экспрессия  миогенных маркеров таких, как a-гладкомышечный актин, с-миб и миоцит-усиливающий фактор-2. Согласно данным литературы, кроме ЗКП, фиброгенный потенциал имеют портальные миофибробласты и клетки красного костного мозга [Ramadori, G., Saile, B. 2004; Forbes S.J., et al. 2004.].  Миофибробласты, происходящие из небольшого размера  портальных сосудов, пролиферируют вокруг биллиарного  тракта печени, который подвержен холестазу и является местом  первоначального накопления коллагена [Kinnman N., Housset C. et al., 2002].

Культуры CD34⁺CD38^- гемопоэтических стволовых клеток в присутствии ростовых  факторов способны генерировать  ЗКП и миофибробласты, который могут инфильтрировать человеческую печень и о ремоделировать ее ткань [Forbes S.J., et al. 2004.]. Таким образом,  клетки, происходящие из костного мозга, могут быть источником фиброгенных клеток в поврежденной печени.

Относительная важность каждого  клеточного типа при фиброзе печени может зависеть от   природы  ее повреждения. Если ЗКП являются основной клеткой, участвующей в фиброгенезе в перицентральной области, то портальные миофибробласты могут доминировать в том случае, когда повреждение печени локализуется вокруг портальных трактов. Апоптоз и повреждение гепатоцитов стимулирует фиброгенетическую активность печеночных миофибробластов [Canbay A., 2003].

Клетки воспалительного  инфильтрата такие, как лимфоциты  и полиморфоядерные клетки, активизируют ЗКП к продукции коллагена.  Активированные ЗКП секретируют воспалительные хемокины, которые способствуют накоплению и активации лимфоцитов в местах тканевого повреждения. Таким образом, ситуация когда иммунокомпетенные клетки и клетки, ответственные за фиброгенез, стимулируют друг друга, является часто встречающейся при патологии печени [Maher J.J. 2001]. Процесс фиброза затрагивает различные субпопуляции Т лимфоцитов. Установлено, что Т-хелперы 2 типа могут быть  ответственны за активацию фиброгенеза. Купферовские клетки, являющиеся резидентными макрофагами, играют основную роль в развитии воспаления печени, опосредуемое ROS и воспалительными цитокинами. При хронических холестатических нарушениях, наблюдаемых при первичным биллиарном циррозе или первичном склерозирующем холангитом,  эпителиальные клетки стимулируют аккумуляцию портальными фибробластами первоначального коллагена вокруг поврежденных желчных протоков.

Изменения качественного  состава ЭКМ могут напрямую стимулировать  фиброгенез. Тип IV коллагена, фибриноген и урокиназа, плазминоген активатор стимулируют резидентные ЗКП к продукции   TGF-b1 [Gressner A.M., 2002]. Фибриллярные коллагены могут соединяться и стимулировать ЗКП посредством дискоидных рецепторов DDR2 и интегринов. Кроме того,  поврежденные молекулы ЭКМ сами могут выступать в качестве источника факторов роста и ММР [Olaso E., et al. 2001].

Развитие фиброза печени, которое сопровождается отложением компонентов экстрацеллюлярного матрикса, таких как коллаген I, III, IV типов, ламинина, фибронектина и т.д. в пространствах Диссе, приводит к образованию базальной мембраны эндотелиоцитов внутридольковых венозных капилляров. Закрытие функциональных межклеточных пространств, через которые в норме осуществляются процессы обмена между гепатоцитами и кровью, поступающей по системе воротной вены, описано в литературе, как «феномен капилляризации синусоидов». Эти изменения обусловливают нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены, и гепатоцитами, что приводит к развитию гипоксии и вовлечению последних в процесс фиброгенеза. В результате активного сокращения пресинусоидальных звездчатых клеток и расширения пространств Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, возникает блок току крови, поступающей по системе воротной вены, повышается давление в воротной вене, развивается синдром портальной гипертензии и включаются функциональные порто–кавальные шунты. При дальнейшем прогрессировании вышеописанных изменений с течением времени формируется цирроз печени и его классические морфологические признаки: широкие фиброзные поля, нарушение архитектоники органа и наличие регенераторных узлов [Павлов Ч.С. и соавт., 2005; Шульпекова Ю.О. и соавт., 2003].

1. Виды  диагностики и оценки степени фиброза печени. 

 Важность диагностики и оценки степени фиброза определяется теми функциональными и структурными последствиями, к которым приводит его развитие:

– нарушение процессов  обмена между гепатоцитами и кровью в синусоидах (капилляризация синусоидов);

– шунтирование крови (сброс  крови из приносящих сосудов в  печеночные вены);

– прогрессированию хронического заболевания печени в сторону  цирроза;

– сужение спектра и  снижение эффективности лечебных мероприятий.

В зависимости от локализации  и распространенности фибротического процесса различают следующие формы фиброза печени:

• Венулярный и перивенулярный фиброз. Развивается в центре долек и стенках центральных (печеночных) вен. Характерен для хронического алкогольного гепатита, хронической сердечно–сосудистой недостаточности.

• Перицеллюлярный (вокруг гепатоцитов). Синтез коллагена осуществляется клетками Ито, расположенными в пространстве Диссе, при их активации и трансформации в миофибробласты. В результате отложения коллагеновых волокон нарушается обмен между гепатоцитами и плазмой крови в синусоидах. Перицелюллярный фиброз наблюдается при хроническом вирусном гепатите и алкогольной болезни печени.

• Септальный – возникает на месте мостовидных некрозов (например, при вирусном гепатите). Образующиеся фиброзные септы соединяют соседние портальные тракты (порто–портальные септы) или портальные тракты и центральные вены (порто–центральные септы), что приводит к нарушению долькового строения печени. В септах можно увидеть сосуды–анастамозы (шунты), по которым кровь из ветвей воротной вены и печеночной артерии напрямую поступает в центральные (печеночные) вены в обход функционально–активной паренхимы печени, что приводит к развитию тканевой гипоксии и портальной гипертензии.

• Портальный и перипортальный фиброз – характерный признак хронического гепатита (вирусного, алкогольного, аутоиммунного). Клетки воспалительного инфильтрата, локализованные в портальных трактах, выделяют цитокины (ТНФ, ИЛ–1,2,6), которые активируют фибробласты и синтез ими коллагена.

• Перидуктальный фиброз – концентрическое разрастание фиброзной ткани вокруг желчных канальцев разного калибра. Обычно наблюдается при первичном или вторичном склерозирующем холангите.

 • Смешанный – самая частая форма фиброза, при которой представлены в разных соотношениях разные  формы фиброза. 
При интерпретации морфологических изменений (в частности, распространенности и локализации фиброза печени) всегда необходимо учитывать клинические симптомы и анамнестические данные заболевания, так как ни одна из указанных форм фиброза не дает полного представления о природе  этиологического фактора, а также механизмов его  повреждающего воздействия на печень.

В клинической практике наиболее широко применяется полуколичественная оценка фиброза. Различными группами исследователей предложено несколько систем его  оценки (МЕТАVIR, Knodell, Ishak) (таб.2).

Таблица 2  Оценка стадий фиброза печени по METAVIR (1996 г.):

Оригинальную систему  оценки фиброза печени предложил K. Ishak с соавт. (1995 г.), P. Bedossa и T. Poynard в ходе комплексного исследования METAVIR (1996 г.) разработали систему оценки стадии хронического ВГС .

Целью оценки является получение  суммарного, клинически значимого показателя, отражающего все морфологические  признаки (локализацию распространенность выраженность) повреждения ткани  печени. Основной недостаток при работе с этими системами – отсутствие четкого разграничения критериев  оценки фиброза печени, с одной  стороны, и показателей оценки выраженности некро–воспалительной реакции (индекс гистологической активности – ИГА) – с другой, что нередко приводит к неоднозначной трактовке полученных результатов [Павлов Ч.С. и соавт., 2005]. Для оценки активности процесса обычно используют индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G. Knodell и соавт. в 1981 г. и усовершенствованный в 1994 г. V.J. Desmet с соавт. Активность процесса оценивается фибротическим состоянием портальных трактов, перипортальных зон, долек, степенью образования портосептальных септ и ложных долек, нарушения строения печени.

Очень удобной в повседневном применении является полуколичественная система оценки фиброза,  разработанная  В.В. Серовым в 1996 году. В.В. Серов  выделяет 4 степени фиброза, которым  присваивается разное количество баллов – от 1 до 4, а индекс гистологической  активности оценивается отдельно.

Установление стадии фиброза  является необходимым моментом в  диагностике поражений печени как  для определения времени начала терапии (наличие мостовидного фиброза  – показание к назначению), так  и для контроля ее эффективности. Основным способом получения ткани  печени для последующей морфологической  оценки, является пункционная биопсия, которая является «Золотым стандартом» определения фиброза печени. Данная методика достаточно доступна.   Забор ткани  проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения и эффективности лечения. Однако, морфологическая оценка не позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса. Широкому внедрению биопсии печени в клиническую практику специализированных отделений препятствует  наличие нескольких проблем: отсутствием нормативных документов, регламентирующих проведение манипуляции; нехваткой квалифицированных морфологов, способных объективно описать и дать количественную оценку морфологическим признакам; инвазивным характером процедуры и потенциальным риском развития осложнений, который напрямую зависит от опыта врача, проводящего биопсию [Павлов Ч.С. и соавт., 2005]. Таким образом пункционная биопсия имеет ряд недостатков:

Во-первых, она является инвазивной методикой, вызывающей ряд осложнений, вплоть до летальных исходов.

Во-вторых, существует возможность  так называемой «ошибки попадания», когда пункционная игла берет  участок с менее либо, наоборот, с более выраженными изменениями.

В-третьих, в многочисленных исследованиях установлено, что  информативен только пунктат длиной не менее 1 см, содержащий не менее семи портальных трактов. Этого, к сожалению, далеко не всегда удается достичь при пункционной биопсии печени, т. к. образец часто получается меньше, и это существенно влияет на качество проведенного исследования. Кроме того, различные морфологи по-разному оценивают результаты биоптатов, что может произойти и при повторной оценке препарата одним и тем же морфологом. К сожалению, до настоящего времени морфологическая оценка остается субъективной и зависит от опыта и квалификации патоморфолога [Rasmussen H.H. et al., 1997]. Несмотря на то, что гепатит определяется как диффузное и однородное поражение печени, накапливается все больше данных о морфологических различиях биоптатов печени, полученных одномоментно от одного и того же больного (Friedman S.L. 2003).

В-четвертых, у ряда пациентов  биопсию печени выполнить невозможно, так как имеются определенные противопоказания (гемофилия, гемангиома печени, тромбоцитопения, асцит, правосторонний плеврит и др.).

Также существенной проблемой  является необходимость выполнения нескольких биопсий в течение  жизни одному пациенту, что на фоне традиционно негативного отношения  больных к данной процедуре в  нашей стране является фактором, снижающим  качество их жизни.

Таким образом, пункционная  биопсия не должна быть единственным критерием оценки степени фиброза  печени, что обусловливает необходимость  разработки и внедрения неинвазивных методов оценки данного патологического состояния.

С этой целью итальянскими авторами Caballero T. et al. в 2001 году предложена автоматизированная система количественной оценки фиброза печени с помощью компьютерной программы «Фиброквант». В память компьютера внесены средние значения основных параметров структурных единиц печени (ширина портальных трактов, диаметр сосудов и т.д.). Заключение выдается на основании сравнения показателей, заложенных в компьютере, и индивидуальных показателей пациента.

Другая группа методов  оценки фиброза печени – это современные, инструментальные  методы визуализации (УЗИ, КТ, ЯМРТ). Однако, отсутствие четких критериев оценки фиброза на ранних этапах его развития не позволяет использовать эту группу методов на доцирротической стадии заболевания.

На сегодняшний день методы визуализации широко используются в  диагностике осложнений цирроза печени (портальной гипертензии, асцита и т.д.), но как раз наличие осложнений цирроза является фактором, ограничивающим спектр терапевтических воздействий, направленных на устранение этиологического фактора болезни (назначение интерферонотерапии больным вирусными поражениями печени). 
Относительно новый метод - эластометрия, основанная на применении аппарата «Фиброскан», позволяет оценить наличие фиброза печени неинвазивным способом с минимальными временными затратами.   Компьютерный  анализа генерированных  вибрационных импульсов позволяет судить об изменении эластических свойств печени и об уровне ее  фиброза. Применение аппарата совершенно безвредно (аналогично ультразвуковому исследованию печени) и не сопровождается  неприятными ощущениями для пациентов. Неинвазивность и безопасность методики позволяют использовать ее в амбулаторных условиях.

 Еще одна группа  методов оценки фиброза основана  на определении биохимических  и иммунологических показателей.  Эти методы позволяют оценивать   баланс между процессами фиброгенеза и фибринолиза. Показана значимость в развитии фиброза баланса между матриксными металопротеиназами  и их тканевыми ингибиторами. В зависимости от преобладания активности одной из этих двух групп медиаторов нарушается равновесие процессов синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса. Диагностика и прогноз заболевания основывается на определении в плазме  компонентов, входящих в состав экстрацеллюлярного матрикса, а также продуктов, получаемых в результате его распада. Результаты международных мультицентровых исследований показали высокодостоверную корреляцию между активностью процессов фиброгенеза и сывороточным уровнем коллагена IV типа, N–терминальным пептидом проколлагена III типа, гиалуроновой кислотой и ТИММП–1. Определение сывороточных маркеров фиброза печени в клинической практике представляется также целесообразным  в связи с атравматичностью и простотой выполнения анализов  и возможностью их использования в динамических исследованиях. Ламинин (LN), коллаген (C-IV), аминотерминальный пропептид (PIIIP) и гиалуроновая кислота (ГК) – наиболее хорошо изученные маркеры фиброза. LN и C-IV – основные составляющие базальной мембраны. В норме они присутствуют в печеночной ткани в минимальных количествах. При активации стеллатных клеток LN и C-IV секретируются в больших количествах, что приводит к капилляризации синусоидов. Соответственно, повышаются сывороточные уровни указанных маркеров. В настоящее время C-IV считается самым ранним серологическим признаком усиления  процессов синтеза коллагена, Другой медиатор, PIIIP также отражает синтез коллагена в печени. Его уровень в сыворотке коррелирует со степенью фокального некроза гепатоцитов, а также воспаления и фиброза в лобулах. Гиалуроновая кислота – полисахарид интрацеллюлярного матрикса. Она быстро накапливается и медленно разрушается в фиброзированной  ткани печени. Это приводит  к повышению ее сывороточного уровня. Степень повышения уровня ГК в сыворотке отражает степень фиброза печеночной ткани.  Имеются серьезные основания для продолжения исследований фиброгенетических факторов и их антагонистов, поскольку нормализация факторного баланса является одной из задач лечения фиброза печени.

Глава 2. Иммунологические реакции  при дегенеративных заболеваниях печени.    

Факт формирования расстройств  иммунного реагирования при развитии различных дегенеративных заболеваний  установлен давно. Многочисленные исследования иммунологических реакций как в норме, так и при типовых патологических процессах свидетельствуют о том, что существующий в организме баланс между антиген-реактивными и регуляторными клетками является одним из важнейших условий развития эффективного иммунного ответа на внедрение разнообразных патогенов. [Кетлинский С.А., 2002; Симбирцев А.С., 2004; Ярилин А.А., 2004].

Важнейшей особенностью адаптивной системы иммунитета является избирательное  вовлечение в иммунный ответ лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к определенной  антигенной детерминанте [Ярилин А.А., 1999, 2001; Кетлинский С.А., 2002]. Этот процесс осуществляется с участием взаимно усиливающих активность друг друга различных субпопуляций Т-лимфоцитов. Следует отметить, что исследование субпопуляционного состава Т-лимфоцитов в большинстве случаев не является диагностически значимым, однако позволяет оценивать распространённость, тяжесть заболевания, а также   патогенетические особенности воспалительного процесса [Ярилин А.А., 1999, 2001; Кетлинский С.А., 2002]. В настоящий момент исследование фенотипического профиля лимфоцитов при воспалительных заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза находится на стадии накопления данных [Пичугина Л.В., 2006].

Большинство гепатитов, ведущих  к циррозу печени, имеют вирусную этиологию. Экспрессия вирусных антигенов  в комплексе с антигенами гистосовместимости на поверхности пораженных клеток значительно опережает начало репликации вирусов, поэтому цитотоксическое разрушение пораженных вирусами клеток лишает их условий для репликации, делает доступными для антител [Кирдей Е.Г., 2000]. Кроме того, существует предположение, что и острое и хроническое повреждение печени при гепатитах, в частности, при гепатитах В и С,  происходит, в основном, за счет реализации иммунного ответа на HBV и HCV, а не их цитопатического действия [RacanelliV. etal., 2001; ChangK. M. etal., 2001; 2003; AhmadA., AlvaresF., 2004; KantoT., HayashiN., 2006]. Таким образом, клеточный иммунный ответ играет ключевую роль не только в элиминации вируса, но и в повреждении ткани печени.

Углубленное изучение патогенетических аспектов алкогольной болезни печени позволило прийти к заключению, что  развитие у больных алкоголизмом сопутствующих соматических заболеваний  во многом связано с иммунотропными эффектами этанола [Цыган В.Н., 2005]. Исследования в данном направлении носят в основном экспериментальный характер. В клинике преимущественно оценивается состояние иммунной системы злоупотребляющих алкоголем в контексте выяснения причин развития у них инфекционных заболеваний, в том числе, вирусных гепатитов, пневмоний, герпетической,хламидийной инфекции и др.

Установлено, что хроническое  употребление этанола приводит к  развитию пролонгированного ЛПС-опосредованного  гиповоспалительного ответа, и что выявленные изменения могут предрасполагать к развитию инфекций и септических состояний. В исследованиях было также показано, что этанол в больших количествах поляризует адаптивный иммунный ответ CD4+ T-хелперных лимфоцитов, а именно, нарушает опосредуемый Th1 иммунитет и не изменяет, либо стимулирует гуморальный ответ, опосредуемый Th2 [Цыган В.Н., 2005]. Эффекты этанола, проявляются уже на этапе, когда антиген-презентирующие клетки начинают взаимодействовать с Т-клетками. В частности, было показано, что этанол не оказывает прямого действия на Т-клетки, но обладает модулирующим  эффектом на антиген-презентирующие клетки. Это действие этанола на антиген-презентирующие клетки invivo снижает Th1-опосредованные реакции и увеличивает Th2-регулируемую продукцию антител. Упациентов с алкогольной болезнью печени выявляют повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и TNF-α.IL8 (фактор хемотаксиса нейтрофилов) и TNF-αчерез стимуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают повреждение клеток-мишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточности при остром и хроническом алкогольном гепатите. На стадии цирроза значимый вклад в развитие воспаления вносит бактериальный эндотоксин, в избыточных количествах проникающий в системную циркуляцию вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки и сниженной функции печени.

Показано, что при моделировании  алкогольной интоксикации у мышей, происходит снижение пролиферации В-клеток. Выявленные изменения обусловлены, в частности, гиперпродукцией IL4 и неспособностью В-клеток в этих условиях взаимодействовать с IL4, продуцируемым Тh2-клетками.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что иммунные механизмы играют главенствующую роль в патогенезе дегенеративных заболеваний  печени.

Общеизвестно, что адаптивной реакцией организма, развивающейся  в ответ на повреждение органов  и тканей, является выход в кровь  мезенхимальных и кроветворных стволовых клеток (мобилизация стволовых клеток), обладающих высоким ростовым и дифференцировочным потенциалом. Маркером кроветворных стволовых клеток считается молекула CD34. Она представляет собой мембранный гликофосфопротеин с молекулярной массой 105-120кDa. Предполагается, что CD34 действует как негативный регулятор клеточной адгезии. Экспрессия CD34+ характерна не только для гемопоэтических, но и для стромальных предшественников, которые составляют небольшой процент клеточной фракции CD34+CD38-HLA-DR- [WalterE.K. etal, 1995]. Было показано, что CD34+ клетки из костного мозга способны дифференцироваться не только в клетки крови, но и в кардиомиоциты, эндотелиальные и гладкомышечные клетки [YehE.T. etal., 2003; WijelathE.S. etal., 2004], а также эпителиальные и нейрональные клетки [ZhaoY.etal, 2003]. CD34+ клетки в основном костномозгового происхождения. Кроме того, популяция клеток, несущих CD34, была обнаружена в жировой ткани человека [Stashower M.et.al, 1999; Civin C.I. et.al., 1984; Katz F.E. et.al, 1985;  Andrews R.G. et.al,1986].