Иммунопрофилактика и ее сущность

Иммунопрофилактика

     Иммунопрофилактика  – раздел практической иммунологии, задача которого — предупреждение развития инфекционных заболеваний введением иммунологических препаратов — вакцин, сывороток иммунных, гамма-глобулинов и др. для создания иммунитета. Метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета. С помощью иммунопрофилактики предупреждают многие инфекционные заболевания, например полиомиелит, жёлтую лихорадку, дифтерию, столбняк, оспу и др. В задачу иммунопрофилактики входит также создание более совершенных вакцин, в частности против брюшного тифа, холеры, дизентерии. Вероятно, в будущем методы иммунопрофилактики удастся применить в борьбе с паразитарными заболеваниями — шистосоматозом, малярией, глистными инвазиями и др.

     В результате контакта с микробами  во время инфекции развивается временный  или постоянный иммунитет к ним. Иммунопрофилактика позволяет выработать иммунитет до естественного контакта с возбудителем.

     Иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется законами РФ.

     Иммунопрофилактика  бывает:

• специфическая (направленная против конкретного возбудителя) и неспецифическая (активизация иммунной системы организма в целом)
• активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины) и пассивная (введение в организм готовых антител).

Вакцинация и ревакцинация

     Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет (невосприимчивость) к некоторым инфекциям. Это заслуга  борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему новорожденному. Впоследствии, вскармливаемый грудью младенец постоянно получает дополнительную порцию антител с молоком матери. Такой иммунитет называют пассивным. Он носит временный характер, угасая к концу первого года жизни. Создать длительный и, как говорят врачи, активный иммунитет к некоторым болезням, можно при помощи вакцинации.

     Введение  вакцины называют прививкой. В состав вакцин могут входить как отдельные  части возбудителей инфекционных заболеваний (белки, полисахариды), так и целые убитые или ослабленные живые микроорганизмы.

     Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине.

     Вакцинация - это введение в организм человека ослабленный или убитый болезнетворный агент (или искусственно синтезированный белок, который идентичен белку агента) для того, чтобы стимулировать выработку антител для борьбы с возбудителем заболевания.

     Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.).

     Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (неиммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии.

     Выработка специфического иммунитета до протективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулез) или при многократной (полиомиелит, АКДС).

     Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. Обычно ревакцинацию осуществляют через строго определенный промежуток времени после первой прививки от конкретного возбудителя инфекции.

     К сожалению, вакцинам свойственны те или иные отрицательные побочные действия на организм вакцинируемого.

     Следует иметь ввиду, что вакцинация не всегда бывает эффективной. Нередко вакцины теряют свои качества при неправильном их хранении. Кроме того, иногда введение вакцины не приводит к выработке достаточного уровня иммунитета, который бы защитил пациента от болезнетворного агента.

     На  развитие поствакцинального иммунитета влияют следующие факторы:

     факторы связанные с самой вакциной:

• чистота препарата;
• время жизни антигена;
• доза;
• наличие протективных антигенов;
• кратность введения.
• зависящие от организма
• состояние индивидуальной иммунной реактивности;
• возраст;
• наличие иммунодефицита;
• состояние организма в целом;
• генетическая предрасположенность.

     факторы связанные с внешней средой:

• качество питания человека;
• условия труда и быта;
• климат;
• физико- химические факторы среды.

     Типы  вакцин:

1. Живые вакцины содержат ослабленный живой микроорганизм. Примером могут служить вакцины против полиомиелита, кори, свинки, краснухи или туберкулеза. Они способны размножаться в организме и вызывать выработку защитных факторов, которые обеспечивают невосприимчивость человека к патогену. Утрата вирулентности у таких штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами могут возникнуть серьезные проблемы.
2. Инактивированные (убитые) вакцины (например цельноклеточная вакцина против коклюша, инактивированная вакцина против бешенства), представляют собой патогенные микроорганизмы, инактивированные (убитые) высокой температурой, радиацией, ультрафиолетовым излучением, спиртом, формальдегидом и т.д. Такие вакцины реактогенны и в настоящее время применяются редко (коклюшная, против гепатита А).
3. Химические вакцины содержат компоненты клеточной стенки или других частей возбудителя.
4. Анатоксины - это вакцины, состоящие из инактивированного токсина продуцируемого бактериями. В результате специальной обработки токсические свойства его утрачиваются, но остаются иммуногенные. Примером анатоксинов могут служить вакцины против дифтерии и столбняка.
5. Рекомбинантные вакцины получают методами генной инженерии. Суть метода: гены болезнетворного микроорганизма, отвечающие за синтез определенных белков, встраивают в геном какого - либо безвредного микроорганизма (например кишечная палочка). При их культивировании продуцируется и накапливается белок, который затем выделяется, очищается и используется в каяестве вакцина. Примером таких вакцин могут служить рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита B, вакцина против ротавирусной инфекции.
6. Синтетические вакцины представляют собой искусственно созданные антигенные детерминанты (белки) микроорганизмов.
7. Ассоциированные вакцины. Вакцины различных типов, содержащие несколько компонентов (напимер АКДС).

     Помимо  создания путем вакцинации в организме  здорового человека определенного  иммунитета с целью защиты от возможного заболевания, существует еще и вакцинотерапия (применяется для лечения вяло текущих, хронических инфекций).

     Необходимые прививки делать надо, но перед этим обязательно следует пройти достаточно полное обследование и правильно  оценить состояние ребенка (с  учетом выводов грамотного специалиста, основанных на результатах необходимых  объективных исследований). 

Комбинированное применение вакцин

     Существует  предположение, что при одновременном  применении нескольких вакцин иммунный ответ на них может меняться. Так, при одновременном применении вакцины  против желтой лихорадки и вакцины  против холеры или противокоревой вакцины иммунный ответ на одну или обе вакцины снижается. При одновременном применении вакцин, вызывающих местные или системные реакции, их побочное действие может усиливаться, установить причину побочных реакций при этом обычно не удается. В связи с этим комбинации вакцин назначают только в том случае, когда их эффективность и безопасность точно установлены, а живые вирусные вакцины назначают с интервалом не менее 1 мес. Разрешено применение следующих комбинаций вакцин: против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС, АДС, АДС для взрослых), против кори, эпидемического паротита и краснухи, живой полиомиелитной вакцины с АКДС, вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи с третьей или четвертой дозой живой полиомиелитной вакцины и АКДС. При необходимости одновременно назначают все вакцины, необходимые ребенку данного возраста.  

     Профилактические  прививки

     Иммунопрофилактика  инфекционных болезней регламентируется законом РФ от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ. Законодательно на территории РФ никаких обязательных прививок не существует.

     Следует учитывать, что вакцинации вызывают у привитых заболевания той или  иной степени тяжести, что и приводит, в случае успеха, к формированию соответствующей иммунной защиты.

     В среднем в результате заболеваний, вызванных вакцинациями, на 10 тыс. привитых 2-3 человека погибают, 10-15 безвозвратно становятся инвалидами; у значительно большего числа привитых отмечаются стойкие нарушения здоровья (и чем меньше возраст прививаемых, тем осложнений больше).

     В возрасте более 1 года вопрос о каждой прививке должен решаться строго индивидуально, исходя из эпидемической опасности в данной местности, условий жизни и степени развития собственной природной иммунной защиты данного человека, т.е. только после обязательного проведения адекватных и достоверных клинико-лабораторных иммунологических исследований.

     С сожалением необходимо отметить, что  по современным положениям никакая  вакцина не может быть признана, если она не прошла успешного испытания  на детях. В мировой медицине для таких экспериментов используются дети слаборазвитых стран (эти вакцинации проводятся абсолютно бесплатно, а все вакцинируемые и страны проведения получают соответствующую материальную помощь и льготы). В последние годы таким полигоном стала и Россия. Причем, зачастую, с жителей РФ за экспериментальные вакцинации берется довольно большая плата, поясняемая тем, что "это вакцина импортная и очень эффективная". Среди множества таких случаев до судебного рассмотрения доходят буквально единицы, да и то лишь те, которые повлекли массовые особо тяжелые последствия.

     При нежелании вакцинаций осведомите своего ребенка, что никто и нигде  не может делать с ним никакие  медицинские манипуляции (уколы, дача лекарств) без согласования с родителями - в школе пусть просто уходит домой. Необходимо и заранее написать об этом заявление на имя директора школы (с получением на руки копии - желательно, заранее подготовленной нотариально заверенной - с подписью директора).

     Для маленького ребенка подайте письменное заявление на имя руководителя детского учреждения (а до того - и главврача роддома) об отказе от любых вакцинаций.

     Для оценки эффективности современных  вакцин следует исходить из того, что  если от данного заболевания существует реально эффективная вакцина, то это заболевание вообще быстро исчезает (как это произошло с черной оспой или полиомиелитом).

     Если  на фоне массовых вакцинаций заболевание  сохраняется или даже прогрессирует (например, туберкулез или грипп) - значит действенных вакцин пока нет. Прививки такими вакцинами, зачастую, приносят гораздо больше вреда для здоровья нации, чем пользы.

     Принудительное  проведение любых вакцинаций, противоречащее Закону РФ N 157-ФЗ Ст. 11.2 является достаточным основанием для обращения в Прокуратуру, для чего достаточна соответствующая фиксация факта проведения человеку не разрешенной им или его родителями/опекунами вакцинации.

     В РФ сроки, последовательность и разновидность  проведения «плановой вакцинации детей» против различных инфекций определяются возрастными особенностями иммунной системы ребенка, уровнем инфекционной заболеваемости, а также наличием профилактических препаратов. С учетом этих факторов в РФ разработан Календарь профилактических прививок.

Условия проведения профилактических прививок

     Перед проведением профилактической прививки проводят медицинский осмотр с термометрией для исключения острого заболевания. В медицинской документации делают соответствующую запись врача (фельдшера) о проведении прививки.

     Профилактические  прививки осуществляют в строгом  соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату. 

     Профилактические  прививки проводят в прививочном кабинете , здравпунктах организаций, предприятий, учреждений при строгом соблюдении санитарно-эпидемиологических требований.

     В отдельных ситуациях управлениями здравоохранения и центрами госсанэпиднадзора  на местах разрешается проведение прививок на дому или по месту работы. В  этих случаях медицинские работники  обязаны иметь средства противошоковой терапии. 

     Категорически запрещается проведение профилактических прививок в процедурных кабинетах  и перевязочных. 

     Каждому прививаемому лицу инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной  иглой. Использованные иглы и шприцы выбрасывают в специальный контейнер. ( Для инъекций лучше всего использовать разгибательную или наружную поверхность плеча, внутреннюю поверхность предплечья, переднебоковую поверхность верхней части бедра или (у подростков и взрослых) дельтовидную область. При одновременном применении нескольких вакцин их вводят в разные участки. В настоящее время не рекомендуется вводить вакцины в верхненаружный квадрант ягодицы. Инъекции в эту область производят лишь в том случае, когда необходимо ввести большой объем препарата. После введения иглы слегка потягивают за поршень шприца. Если в шприце появляется кровь, иглу вводят в другой участок).

     Профилактические  прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации  и технике проведения прививок, а  также приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений. 

     После проведения прививки за привитым устанавливают  медицинское наблюдение в течение  срока, определенного инструкцией  по применению соответствующего вакцинного препарата. 

     Факт  отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляют в медицинских документах с подписью гражданина и медицинского работника.

     В прививочном кабинете должны быть инструкции по применению всех препаратов, которые  используют для проведения прививок и противошоковой терапии. 
 
 

Отводы  от прививок

     Нередко принимаются решения о невозможности  вакцинации детей с ослабленным  здоровьем. Однако по рекомендации Всемирной  Организации Здравоохранения именно ослабленные дети должны прививаться в первую очередь, так как они наиболее тяжело болеют инфекциями. В последнее время перечень заболеваний, считавшихся противопоказаниями для вакцинации, существенно сужен.

     Абсолютными противопоказаниями для прививки являются: тяжелая реакция на предшествующее введение данного препарата, злокачественное заболевание, СПИД.

     Временными  противопоказаниями для прививок всеми  вакцинами служат острые лихорадочные заболевания в периоде разгара  или обострение хронических болезней. Минимальные сроки медицинских отводов после острых и обострения хронических заболеваний у детей апробированы в Научно-исследовательском институте детских инфекций и представлены в таблице.

     Известно, что риск нежелательных реакций  на современные вакцины несоизмеримо ниже, чем риск возникновения осложнений и смертельных исходов при заражении инфекционными заболеваниями.

Сроки медотводов от прививок после обострения заболеваний, мес.

*** - постоянный медотвод. 

Побочные  реакции и осложнения на прививки

     Вакцины – это не святая вода. Это иммунобиологический  активный препарат, вызывающий определенные изменения в организме - желательные, имеющие целью сформировать невосприимчивость  привитого к данной инфекции, и  нежелательные, то есть побочные реакции.

     Термином "побочные реакции" принято обозначать нежелательные, не являющиеся целью прививки реакции организма, которые возникли после вакцинации. Побочные реакции принято делить на местные, т.е. возникающие в месте укола (покраснение, болезненность, уплотнение), и общие, то есть те, которые затрагивают весь организм в целом – повышение температуры тела, недомогание и др.

     В целом, побочные реакции – это  нормальная реакция организма на введение чужеродного антигена и  в большинстве случаев отражают процесс выработки иммунитета. К примеру, причиной повышения температуры тела, возникшего после прививки, является выброс в кровь особых «посредников» иммунной реакции. Если побочные реакции имеют нетяжелый характер, то в целом – это даже благоприятный в плане выработки иммунитета признак. Например, небольшое уплотнение, возникшее в месте прививки вакциной против гепатита В свидетельствует об активности процесса выработки иммунитета, а значит привитый человек будет реально защищен от инфекции.

     Естественно, что повышение температуры тела до 40оС благоприятным признаком быть не может и такие реакции принято относить к особому типу тяжелых побочных реакций. Такие реакции, наряду с осложнениями, являются предметом строгой отчетности и подлежат сообщению в органы, контролирующие качество вакцин. Если таких реакций на данную производственную серию вакцины возникает много, то такая серия снимается с применения и подлежит повторному контролю качества. 
Обычно побочные реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС, гепатит В) возникают на 1-2 день после прививки и самостоятельно, без лечения проходят в течение 1-2 дня. После прививки живыми вакцинами, реакции могут появиться позже, на 2-10 день и так же, без лечения пройти в течение 1-2 дней.

     Большинство вакцин применяются десятилетиями, поэтому следует также принимать во внимание типичность реакций. К примеру, вакцина против краснухи не может вызвать гастрит, но в то же время может вызвать кратковременную припухлость суставов.

     Частота побочных реакций также хорошо изучена. Не является секретом то, что вакцина против краснухи, которая применяется за рубежом уже более 30 лет, вызывает примерно 5% общих реакций, что вакцина против гепатита В, которая применяется более 15 лет – вызывает около 7% местных реакций.

     К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек, имеющие значительный и существенный характер. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов.

     При повреждении кожи и попадании в организм чужеродных субстанций, в месте попадания возникает воспаление. Вполне закономерно предположить, что чем больше объем чужеродных веществ, тем большую силу имеет воспаление.

     Способ  введения вакцин также влияет на число местных реакций. Все инъекционные вакцины лучше вводить внутримышечно, причем не в ягодицу (можно попасть в седалищный нерв или в подкожную жировую клетчатку). Мышцы гораздо лучше снабжаются кровью, вакцина лучше всасывается, сила иммунного ответа больше. У детей до 2 лет наилучшим местом для прививки является передне-боковая поверхность бедра в средней ее трети. Детей старше двух лет и взрослых лучше всего прививать в дельтовидную мышцу плеча, то самое мышечное утолщение на плече - укол делается сбоку, под углом 90 градусов к поверхности кожи. При подкожном введении вакцин частота местных реакций (покраснение, уплотнение) будет заведомо выше, а всасывание вакцин и, как следствие, иммунный ответ могут быть ниже, чем при внутримышечном введении.

     К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз, похолодание конечностей. У детей встречается такая реакция как длительный необычный плач. 
Возможных причин на возникновение сыпи три - размножение вакцинного вируса в коже, аллергическая реакция, повышенная кровоточивость, возникшая после прививки. Легкая, быстро проходящая сыпь (причиной является размножение вакцинного вируса в коже) является нормальным следствием вакцинации живыми вирусными вакцинами, такими как против кори, паротита, краснухи. Точечная сыпь, возникающая вследствие повышения кровоточивости (например, в редких случаях после прививки против краснухи отмечается временное снижение количества тромбоцитов) может отражать как легкое, временное поражение системы свертывание крови, так и быть отражение более серьезной патологии - например геморрагического васкулита (аутоиммунное поражение стенок сосудов) и являться уже поствакцинальным осложнением.

     При введении живых вакцин иногда возможно практически полное воспроизведение  натуральной инфекции в ослабленной  форме. Показателен пример прививки против кори, когда на 5 - 10 сутки после вакцинации возможна специфическая поствакцинальная реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, симптомами ОРЗ, своеобразной сыпью - все это классифицируется как «привитая корь».

     В отличие от побочных реакций, осложнения вакцинации – это нежелательные и достаточно тяжелые состояния, возникающие после прививки. К примеру, резкое падение артериального давления (анафилактический шок), как проявление немедленной аллергической реакции на какой-либо компонент вакцины, нельзя назвать ни нормальной побочной реакцией, ни даже тяжелой побочной реакцией, так как анафилактический шок и коллапс требуют реанимационных мер. Другими примерами осложнений, являются судороги, неврологические нарушения, аллергические реакции разной степени тяжести и пр.

     Справедливости  ради надо отметить, что в отличие  от побочных реакций, поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко – частота такого осложнения, как энцефалит на коревую вакцину, составляет 1 на 5-10 миллионов прививок, генерализованная БЦЖ-инфекция, возникающая при неправильном введении БЦЖ – 1 на 1 млн прививок, вакциноассоциированный полиомиелит – 1 на 1-1,5 миллионов введенных доз ОПВ. При самих инфекциях, от которых защищают прививки, эти же осложнения встречаются с частотой большей на порядки. 
В отличие от поствакцинальных реакций, осложнения редко зависят от состава вакцин и основной их причиной считаются:

• нарушение условий хранения вакцины (перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);
• нарушение техники введения вакцины (особенно актуально для БЦЖ, которая должна вводиться строго внутрикожно);
• нарушение инструкции по введению вакцины (от несоблюдения противопоказаний вплоть до введения пероральной вакцины внутримышечно);
• индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины);
• присоединение инфекции - гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка.

     К местным осложнениям относят уплотнение (свыше 3 см в диаметре или выходящее за пределы сустава); гнойное (при нарушении правил вакцинции) и «стерильное» (неправильное введение БЦЖ) воспаление в месте укола.

     К общим осложнениям относятся:

• Чрезмерно сильные общие реакции с высоким повышением температуры (более 40оС), интоксикацией,
• Осложнения с поражением ЦНС: упорный пронзительный плач ребенка, судороги без повышения температуры тела и с таковым; энцефалопатия (появление неврологических «знаков»); поствакцинальный серозный менингит (кратковременное, не оставляющее последствий «раздражение» оболочек мозга, вызванное вакцинным вирусом);
• Генерализованная инфекция вакцинным микроорганизмом;
• Осложнения с поражением различных органов (почек, суставов, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.);
• Осложнения аллергического характера: местные реакции аллергического типа (отек Квинке), аллергические сыпи, круп, удушье, временная повышенная кровоточивость, токсико-аллергическое состояние; обморок, анафилактический шок.
• Сочетанное течение вакцинального процесса и присоединившейся острой инфекции, с осложнениями и без них.