Клиника, этиология и патогенез бронхиальной астмы

Содержание:

1. Введение-----------------------------------------------------------------------------2-
2. Этиология бронхиальной астмы------------------------------------------------3-
3. Патогенез бронхиальной астмы-------------------------------------------------6-
4. Клиника бронхиальной астмы-------------------------------------------------10-
5. Заключение-------------------------------------------------------------------------12-
6. Приложения------------------------------------------------------------------------14-
7. Список литературы---------------------------------------------------------------15-

-1-

Введение

Бронхиальная  астма (БА) – это полиэтиологичное заболевание, основное звено патогенеза которого – обструктивное расстройство внешнего  дыхания вследствие повышенной чувствительности бронхов к спазмирующим их регуляторным влияниям (гиперреактивности) и патогенного воспаления бронхиальной стенки.

Обострение бронхиальной астмы и  соответственно обструктивных расстройств внешнего дыхания, которое не купируют три последовательных ингаляции, приема или введения обычно эффективных бронхорасширяющих средств, носит название астматического статуса.

Хотя существует множество этиопатогенетических и клинических классификаций бронхиальной астмы, большинство из них выделяет два основных вида заболевания:

♦ аллергическая (атопическая) астма, возникающая чаще в детском возрасте и связанная с антигенной стимуляцией системы иммунитета определенными аллергенами.

♦ неаллергическая астма, патогенез которой в основном составляет гиперреактивность, и которая  впервые чаще развивается у взрослых больных.

Бронхиальная астма — очень  распространенное заболевание, встречающееся  более чем у 2% населения земного  шара; у женщин чаще, чем у мужчин. В последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечается значительный рост частоты и тяжести течения БА, характерен более ранний дебют заболевания. Частота БА составляет в структуре детской заболеваемости по России от 0.2—0.5% до 8% (в США 6—8%).

В связи с бурным развитием  в последние годы клинико-иммунологических, лабораторных и инструментальных методов исследования, появилось много сведений характеризующих с новых позиций этиологические и патогенетические варианты развития БА.

                                                            -2-

Этиология бронхиальной астмы

Бронхиальная астма —  полиэтиологическая болезнь. Основную роль в ее возникновении играют аллергены — вещества, вызывающие аллергические реакции. Они могут быть инфекционной и неинфекционной природы.

Аллергены неинфекционной природы:

1) бытовые аллергены: домашняя пыль и перо подушек и т. п. Очень активным компонентом аллергена из домашней пыли являются дерматофагоидные клещи. Они обитают в постельном белье: подушках,  матрацах, одеяле. Самым активным периодом размножения клеща является октябрь — ноябрь и март — апрель, что совпадает с периодом обострения бронхиальной астмы. К бытовым аллергенам относятся и аллергены книжной, библиотечной пыли;

2) аллергены растительного и животного происхождения: пыльца деревьев и трав, скошенное сено и т.д., шерсть животных, сухие останки насекомых и членистоногих, особенно дафнии — водного рачка, который применяется в высушенном виде для корма аквариумных рыб;

3) отдельные продукты, употребляемые  в пищу: яйца, клубника, шоколад, хлебные злаки, рыба, крабы, мясо и др.;

4) лекарственные вещества: большинство антибиотиков, препараты пиразолонового ряда, витамины и пр.;

5) продукты химического производства, используемые чаще всего в производстве пенопластов, искусственных волокон, различных синтетических клеев, порошков и т. д.

В возникновении приступов удушья могут участвовать несколько аллергенов.

Бронхиальная астма, причиной возникновения которой служат неинфекционные аллергены, называется атопической. Установление причинной связи приступа удушья с каким-либо определенным видом аллергена имеет чрезвычайное значение. С одной стороны, это важно для

-3-

проведения специфического лечения (десенсибилизация); с другой стороны,

медицинский персонал, зная этот аллерген, постарается не допускать в стационаре контакта с ним больного.

К инфекционным аллергенам относятся различные бактерии, вирусы, грибы: патогенные (кандида, микроспорой, дерматофитон и др.) и непатогенные (аспергелла, пенициллиум и пр.), гельминты, простейшие. Они вызывают бронхиальную астму, называемую инфекционно-аллергической. Наиболее частой причиной ее возникновения на практике оказываются

различные инфекции верхних  дыхательных путей, бронхов, легких (чаще хронические бронхиты и пневмонии).

Атопическая и инфекционно-аллергическая бронхиальная астма объединяет подавляющее большинство случаев заболевания, которые в последние годы определяют специальным термином — «иммунологическая бронхиальная астма».

Кроме этого, выделяют и неиммунологическую бронхиальную астму, в возникновении которой не удается установить роли аллергена. При этом выявляются иные причины, приводящие к развитию приступа удушья. В таких случаях приступ бронхиальной астмы может быть вызван форсированным дыханием, особенно под влиянием физической нагрузки, вдыханием холодного влажного воздуха и другими причинами. В этих случаях говорят о неспецифических раздражителях, воздействующих через

блуждающий нерв на измененную реактивность бронхов. Эту астму называют астмой физических усилий.

В развитии бронхиальной астмы  большую роль играет состояние центральной нервной системы (ЦНС): астмой часто страдают люди с неустойчивой нервной системой. Бронхиальная астма может развиваться под влиянием острого психического переживания. Наблюдаются случаи бронхиальной астмы у лиц, перенесших тяжелые нервные потрясения. Такая форма бронхиальной астмы называется неврогенной.

-4-

Определенное значение имеет состояние «гуморального профиля» больного. В частности, это подтверждается возникновением астмы в период климакса.

Выделяют также факторы, способствующие возникновению БА:

- В происхождении бронхиальной астмы большое значение имеет наследственная предрасположенность. Изменения в организме, происшедшие в ряде поколений у сенсибилизированных лиц, передаются по наследству и делают их потомков более предрасположенными к аллергическим заболеваниям, т.е. более реактивными к тем или иным раздражителям окружающей среды. Это связано с наличием в крови ряда веществ, называемых антигенами гистосовместимости.

- Очень часто бронхиальная астма развивается у лиц, страдающих патологией верхних дыхательных путей, особенно аллергической риносинусопатией (вазомоторный ринит, аллергические синуситы, полипоз носа).

- Существенную роль в качестве способствующего фактора у лиц с аллергической предрасположенностью (болеющих крапивницей, сенной лихорадкой и пр.) играют заболевания бронхов и легких (хронические

бронхиты, особенно протекающие  с астматическим компонентом, рассматриваемые даже как предастма).

-5-

Патогенез бронхиальной астмы

Ключевое звено бронхиальной астмы любого генеза — повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц и действием медиаторов воспаления и приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких, гипервентиляцией.

Роль вегетативной нервной системы.

На гладкомышечных клетках  находятся β₁-, β₂- и α- адренорецепторы. Преобладают β₂-адренорецепторы, по сравнению с ними β₁-адренорецепторов в 3 раза меньше. Стимуляция β₂-адренорецепторов снижает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, однако блокада β-адренорецепторов у здоровых лиц не вызывает заметного изменения реактивности бронхов, стимуляция α-адренорецепторов почти не влияет на тонус гладких мышц бронхов.

В норме тонус бронхиальной гладкой мускулатуры регулируют преимущественно парасимпатические  волокна блуждающего нерва. Использование препаратов, блокирующих проведение возбуждения по парасимпатическим волокнам, приводит к расширению бронхов, а стимуляция этих волокон вызывает бронхоспазм. Тонус гладких мышц бронхов меняется и под действием афферентных волокон, идущих от рецепторов бронхов и входящих в состав блуждающего нерва. 

Симпатическая нервная система в норме играет незначительную роль в регуляции бронхиальной мускулатуры, но при бронхиальной астме её роль возрастает. Стимуляция немиелинизированных волокон (афферентных волокон типа C, расположенных в стенке бронхов и альвеол) медиаторами воспаления приводит к высвобождению нейропептидов,

-6-

например вещества P, которые вызывают сужение бронхов, отек слизистой и увеличение секреции слизи.

Биохимические факторы

Кальций играет важную роль в сокращении бронхиальной мускулатуры, так как кальциевый насос, выводящий кальций из клетки, участвует в поддержании мембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток. Повышение концентрации кальция внутри клетки приводит к сокращению, а уменьшение — к расслаблению гладкомышечной мускулатуры. Кроме того, повышение внутриклеточной концентрации кальция вызывает высвобождение гистамина, анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов и анафилактического фактора хемотаксиса нейтрофилов из тучных клеток. Предполагается, что в регуляции уровня кальция в тучных клетках участвуют адренорецепторы.

Циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) участвуют в регуляции сокращения гладкомышечных клеток бронхов и дегрануляции тучных клеток. Выброс медиаторов тучными клетками под действием M-холиностимуляторов и простагландина F₂α опосредован повышением уровня цГМФ. Стимуляция α-адренорецепторов приводит к снижению уровня цАМФ, что также вызывает дегрануляцию тучных клеток. Стимуляция β-адренорецепторов приводит к повышению уровня цАМФ и, как следствие, к угнетению дегрануляции тучных клеток. Полагают, что блокада аденозиновых рецепторов также угнетает дегрануляцию.

В патогенезе экзогенной бронхиальной астмы также участвуют гепарин, тромбоксаны, серотонин, свободные радикалы кислорода, кинины, нейропептиды, протеазы и цитокины.

Участие клеток воспаления

Тучные клетки. Активация тучных клеток происходит при взаимодействии аллергенов с IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток при экзогенной бронхиальной астме. В случае эндогенной астмы

-7-

активация тучных клеток может  происходить под влиянием осмотических стимулов, как например при астме физического усилия. Будучи активированными, они высвобождают медиаторы (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2), вызывающие бронхоспазм. Параллельно с этим изфосфолипидов мембраны тучных клеток образуются арахидоновая кислота и фактор активации тромбоцитов. Из арахидоновой кислоты в свою очередь образуются лейкотриены и простагландины.

Эозинофилы. Количество эозинофилов в дыхательных путях повышено. Эти клетки выделяют основные белки, повреждающие бронхиальный эпителий, а также участвуют в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей.

T-лимфоциты. Их количество в дыхательных путях также повышено. Они высвобождают специфические цитокины (IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13 и др.), влияющие на процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE B-лимфоцитами. Регуляторные T-клетки угнетают Th₂-лимфоциты, поэтому повышение активности Th₂-клеток может происходить при снижении количества регуляторных T-клеток. Возможно увеличение числа inKT-клеток, выделяющих Th₁- и Th₂-цитокины в большом количестве.

Дендритные  клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и приносят их в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуя с регуляторными T-клетками стимулируют дифференцировку T-лимфоцитов в Th₂-клетки.

Макрофаги. Количество макрофагов, как эозинофилов и T-лимфоцитов, повышено в дыхательных путях. Они могут активироваться при взаимодействии аллергенов с IgE с низкой аффинностью, в результате высвобождаются медиаторы воспаления и цитокины.

Нейтрофилы. Количество их в дыхательных путях и мокроте повышено у больных тяжелой БА и курящих больных. Роль этих клеток в патогенезе не выяснена.

-8-

Возможно повышение их количества является следствием терапии  глюкокортикостероидами.

Медиаторы воспаления

Гистамин и лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы аллергической реакции немедленного типа. В результате действия гистамина возникает мгновенный и кратковременный бронхоспазм, лейкотриены же вызывают отсроченный и более длительный бронхоспазм. К медиаторам поздней фазы аллергической реакции немедленного типа относят факторы хемотаксиса и фактор активации тромбоцитов. Последние вызывают хемотаксис, активацию клеток воспаления в слизистой бронхов и стимулируют синтез лейкотриенов в этих клетках. Бронхоспазм, вызываемый ими, возникает через 2—8 часа после начала аллергической реакции и может длиться несколько суток.

Участие структурных клеток дыхательных путей

Структурные клетки дыхательных  путей также вносят свой вклад  в развитие воспаления. Так клетки бронхиального эпителия при распознавании своего механического окружения экспрессируют различные белки и высвобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы. Аналогичные воспалительные белки продуцируются гладкомышечными клетками. Эндотелиальные клетки участвуют в процессах миграции клеток воспаления в дыхательные пути. Фибробласты и миофибробласты за счет выработки коллагена, протеогликанов и других компонентов соединительной ткани, участвуют в ремоделировании дыхательных путей.

Патологоанатомическая картина. При вскрытии больных, умерших во время приступа бронхиальной астмы, отмечаются острое эмфизематозное расширение легких и заполнение (иногда полная обструкция) просвета бронхов вязкой слизью. При микроскопическом исследовании выявляются выраженный отек слизистой оболочки бронхов с десквамацией эпителия, гипертрофия бронхиальных желез, инфильтрация стенки бронхов лаброцитами (тучными клетками) и эозинофилами, утолщение мышечного слоя.

-9-

Клиника бронхиальной астмы

В развитии приступа бронхиальной астмы принято различать три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития приступа.

Период предвестников (продромальный период) чаще встречается у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы и проявляется вазомоторными реакциями слизистой оболочки носа (чиханье, обильные водянистые выделения), кашлем, одышкой. В дальнейшем (а иногда внезапно, без периода предвестников) у больных появляется ощущение заложенности в грудной клетке, мешающее им свободно дышать. Вдох становится коротким, а выдох, наоборот, продолжительным, шумным, сопровождающимся громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Появляется кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. С целью облегчения дыхания больной принимает вынужденное положение (чаще сидя) с наклоном туловища вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени.

В период разгара (во время приступа) лицо становится одутловатым, в фазу выдоха может наблюдаться набухание вен шеи. Грудная клетка как бы застывает в положении максимального вдо-ха. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, помогающие преодолеть существующее сопротивление выдоху. При перкуссии  грудной клетки отмечают коробочный звук, смещение вниз нижних границ легких и резкое ограничение их подвижности. Над легкими выслушивают ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и большое количество распространенных  сухих (преимущественно  свистящих)  хрипов. Поперечник  абсолютной тупости сердца значительно уменьшается за счет резкого расширения легких, отмечаются приглушенность тонов, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией.

-10-

В период обратного  развития приступа улучшается отхождение мокроты, в легких уменьшается количество сухих хрипов, удушье постепенно проходит. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, проведенном в разгар приступа, определяют повышенную прозрачность легочных полей, низкое стояние и малую подвижность диафрагмы. В анализах крови выявляют эозинофилию и лимфоцитоз. В мокроте, полученной после приступа бронхиальной астмы, находят эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

Течение и осложнения

Бронхиальная астма протекает  обычно с чередованием периодов обострения и ремиссии. При этом тяжесть ее течения может быть различной.

При легком течении обострения заболевания возникают не чаще 2—3 раз в год и, как правило, хорошо поддаются амбулаторному лечению. При среднетяжелом течении обострения бронхиальной астмы возникают 3—4 раза в год и уже требуют стационарного лечения. Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми (более 5 раз в год) и длительными обострениями заболевания с кратковременными периодами ремиссии или их полным отсутствием. При тяжелом течении могут возникнуть гормонозависимые и гормоно-резистентные формы заболевания.

Бронхиальная астма часто  осложняется возникновением эмфиземы легких с присоединением вторичной  легочно-сердечной недостаточности. Очень серьезным осложнением бронхиальной астмы является астматическое состояние, или астматический статус (status asthmaticus). К его развитию могут привести передозировка β-адреностимуляторов, слишком быстрое уменьшение  дозы глюкокортикостероидов, контакт с массивной дозой аллергена и т. д.

-11-

Заключение

Таким образом, бронхиальная астма – сложное полиэтиологичное заболевание, имеющее различные  формы протекания, зависящие от индивидуальной картины болезни.

Поэтому лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток.

Поликлиника - аллергологический  кабинет - специализированное отделение  стационара и в последующем постоянное наблюдение в аллергологическом  кабинете - примерные этапы преемственности  в лечении таких больных.

Больным инфекционно-аллергической  формой астмы рекомендуют лечение  аутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые в настоящее  время готовят по новой технологии. Лечение вакцинами проводят в  условиях специализированного стационара.

При нарушениях в системе  иммунитета назначают соответствующую  иммунокорригирующую терапию (левамизол, пирогенал и др.). В период ремиссии санируют очаги хронической инфекции. Вопрос о показаниях к антибактериальной  терапии решают по характеру воспаления на данный момент. Ориентиром служит клеточный  состав мокроты: при эозинофилии  антибактериальные препараты не рекомендуют. У этой категории больных  чаще применяют глюкокортикоиды; интал  и задитен менее эффективны.

В связи с нарушением мукоцилиарного клиренса необходима разжижающая мокроту  терапия: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаляции, 3% раствор йодида калия (по 1 столовой ложке 5-6 раз в  день при условии переносимости), отвар трав - багульника, мать-и-мачехи и др., муколитические средства.

-12-

При инфекционно-зависимой  форме астмы показаны оздоровительные  мероприятия: физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры.

В целом заболевание является хроническим и медленно прогрессирующим, адекватное лечение может полностью  устранять симптомы, но не влияет на причину их возникновения. Прогноз  для жизни и трудоспособности при адекватной терапии условно  благоприятный. Периоды ремиссии могут  продолжаться в течение нескольких лет.

-13-

Приложения

Патогенез бронхиальной астмы

-14-

Список используемой литературы

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 5-е изд., перераб. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.
2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. 5-е изд., перераб. – М., 2005. – 592 с.
3. Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология. Учебник для медицинских вузов.— СПб: «Специальная Литература», 1998.—569 с.

-15-