Медицинское страхование в России

Проблемы медицинского страхования  в России

А.Л. Пиддэ, профессор кафедры труда и  
социальной политики Российской  
академии государственной службы  
при Президенте РФ, д.э.н.

Круг проблем  становления обязательного социального  страхования

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени  совпадает с обсуждением данного  вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти. Последнее  из таких обсуждений состоялось в  Правительстве Российской Федерации 15 января 2004 года и закончилось оно  тем, что принятие решения было отложено на месяц. Дальнейшая судьба документа  пока не получила широкого информационного  освещения, хотя, по нашему мнению, это  не совсем оправдано.

Итак, каковы же проблемы обязательного  медицинского страхования (ОМС) в современной  России. Их несколько. Приведем их в  следующем порядке:

1. Проблема политическая – существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение по этому вопросу отсутствует.
2. Проблема экономическая – существующая, в соответствии с действующим Законом “О медицинском страховании граждан в РФ” №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает страхование неработающего населения за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.
3. Проблема социальная - медицинское страхование не находит поддержки ни у населения, ни у врачей. У медицинского страхования нет социальной базы.
4. Проблема организационная – созданная инфраструктура обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять свое функциональное предназначение в полном объеме в соответствии с законодательством.
5. Проблема информационной поддержки – все еще не удалось обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к медицинскому страхованию. Зачастую в средствах массовой информации высказываются поверхностные суждения по данному сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными людьми.
6. Проблема терминологическая – существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Обратимся к проблеме экономической. Она имеет несколько аспектов.

1. Анализ данных Федерального фонда ОМС о поступлении страховых платежей в 2002 году свидетельствует о значительной дифференциации в финансовом обеспечении населения субъектов Федерации средствами ОМС в рублях на одного жителя: максимум - 5055,9 руб., минимум - 221,5 руб., при средним показателе по России - 926,3 руб. Еще большая дифференциация в финансовом обеспечении средствами ОМС неработающего населения страны максимум - 2500 руб. на одного человека в год и минимум 4,4 руб. – год²⁸.
2. Недостаточное поступление финансовых ресурсов в систему ОМС (по некоторым оценкам Базовая программа ОМС финансируется в различных субъектах Федерации на 55-70%) приводит к дисбалансу экономических возможностей при формировании Базовой программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к росту неформальных платежей населения.
3. Существует острая необходимость выравнивания возможностей субъектов Федерации в реализации программы обязательного медицинского страхования, которая требует большей централизации финансовых ресурсов для последующего их распределения между нуждающимися в дотациях регионами.
4. Использование единого социального налога как механизма сбора средств в системе страхования приводит к тому, что, с одной стороны, увеличивается количество собираемых в виде налога финансовых ресурсов, с другой стороны, выхолащивается сама идея страхования: страховой взнос заменен налоговым платежом работодателей, что исключает любое участие граждан в страховании. Застрахованные, ради которых и затевалось медицинское страхование, еще более отдалились от системы, они в ней участвуют в качестве пассивных потребителей, за которых все решено.

Фактически, в формировании финансовых ресурсов медицинского страхования  не участвуют ни представители медицинских  работников, ни представители застрахованных (пациентов и потенциальных пациентов). Существующий механизм распределения  собранных ресурсов ни чем не отличается от распределения бюджетных средств. Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

Сутью социальной проблемы медицинского страхования в нашей  стране является то, что использование  медицинского страхования (обязательного  и добровольного) не находит поддержки  как среди врачей, так и среди  населения. Многолетние мониторинговые исследования, проводимые автором, свидетельствуют  о том, что поддерживают медицинское  страхование не более 14% врачей. Такой  уровень поддержки отмечают и  другие авторы. Кроме того, отношение  населения к медицинскому страхованию  крайне противоречиво и имеет  явную тенденцию к отрицательному. Таким образом медицинское страхование, как способ реформирования отечественного здравоохранения в целом, имеет в России крайне ограниченную социальную базу.

Организационные проблемы обязательного медицинского страхования

В течение десяти лет обязательное медицинское страхование в субъектах  Российской Федерации развивалось  и функционировало в виде нескольких моделей, обусловленных различной  инфраструктурой страховщиков, что  приводило к абсолютно различным  механизмам финансирования медицинской  помощи, оказываемой в рамках медицинского страхования.

Как минимум, этих моделей  было четыре: страховая модель (в  территориях работали фонды ОМС  и страховые компании, которые  осуществляли деятельность в соответствии с действующим законодательством); фондовая модель (в территориях работали только фонды ОМС, которые выполняли роль страховщиков, а страховые компании не работали или отсутствовали вообще); смешанная модель (и фонды ОМС и страховые компании существовали и выполняли роль страховщиков) и нулевая модель (все финансовые ресурсы медицинского страхования зачислялись в бюджет и механизмы медицинского страхования не использовались). В этом заключается часть организационной проблемы медицинского страхования.

Другая часть этой проблемы заключалась в том, что подобное “разнообразие” далеко не всегда позволяло  гражданам, застрахованным в разных субъектах Федерации не только реализовать  свое право на получение медицинской  помощи в рамках базовой программы  ОМС, если они находились не по месту  своего жительства, но зачастую и претендовать на получение медицинской помощи вообще. Исключение составляли только случаи экстренной помощи. Только в 1999 году, Федеральному фонду ОМС удалось в определенной степени решить эту проблему, обязав территориальные фонды ОМС осуществлять взаиморасчеты за оказанную иногородним медицинскую помощь.

Наличие обозначенной выше проблемы способствовало региональным диспропорциям в становлении  и развитии системы медицинского страхования, что в свою очередь  приводило к значительной дифференциации конституционных прав и реальных возможностей населения в получении  медицинской помощи. До сих пор  данная проблема решена не в полном объеме.

Кроме того, управление территориальными фондами ОМС осуществляется органами исполнительной власти субъектов Федерации, что предоставляло возможность  нецелевого использования финансовых ресурсов медицинского страхования.

Любые реформации требуют информационной поддержки, которая, прежде всего необходима для консолидации уже существующих сторонников перемен и привлечения в их число новых. В определенные исторические периоды, когда происходят значимые для всего общества изменения (а к таким можно отнести и введение медицинского страхования), информационная поддержка должна приобретать характер пропаганды. При этом пропаганда должна носить не огульный а целенаправленный характер. В нашем случае следовало бы сосредоточить усилия на разъяснительной работе среди медицинского персонала. Следует с сожалением констатировать, что этого сделано не было.²⁹

До сих пор обществу навязываются ложные мифы о том, что на Алма-Атинской Конференции Всемирной Организации Здравоохранения в 1978 году советское здравоохранение было признано лучшим в мире, хотя ни в одном документе этой конференции, ни в свидетельствах очевидцев информации об этом нет.

По данным социологических  исследований, проведенных в различных  регионах России в период внедрения  медицинского страхования (1995-1997 гг.) подавляющее  большинство врачей узнавали о медицинском  страховании и познавали его  особенности из тех же источников, что и все остальное население  – из средств массовой информации.

С большим опозданием началась специальная подготовка не только врачей, но и руководителей здравоохранения. Результаты торопливости того периода, плодами которой стали неинформированность медицинского персонала о сути и принципах медицинского страхования, непонимание причин, целесообразности и необходимости его использования в России, проявляются в виде негативного отношения большинства врачей к медицинскому страхованию, которое, по их мнению, не принесло в здравоохранение ничего, кроме заполнения дополнительного количества документов. Исторические корни любой проблемы знать необходимо. Без этих знаний вероятность повторения прошлых ошибок очень велика.

Есть еще одна важная деталь: на наш взгляд, в качестве экспертов  по той или иной проблеме могут  привлекаться только сведущие в этой проблеме специалисты, а не те новоявленные “мессии”, которые имеет высокие, но не всегда оправданные претензии на беспрекословные суждения по любому вопросу. Любое мнение следует учитывать и уважать, но при формировании цивилизованных общественных отношений, а особенно при принятии управленческих решений следовало бы, прежде всего, учитывать мнение специалистов в данной области знаний.

Громкий голос  в сочетании с недостаточной  подготовленностью и, как следствие, поверхностностью суждений и выводов  погубили не мало замечательных идей и дел в России.

Мировая практика свидетельствует  о том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

В России введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения  в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов  происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики  страны. В целом это привело  к тому, что данная система практически  не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались  бюджетозамещающими.

Не оправдались также  надежды, что введение системы страхования  позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения  за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено  тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась  на основе принципов построения системы  по уровням предоставления медицинской  помощи и исключения дублирования. В результате за 10 лет в здравоохранении  сохранились прежние принципы организации  предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической  оценки предоставляемой медицинской  помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе  исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия  в здравоохранении.

Особенно важно  отметить, что введение страхования  способствовало созданию института  прав пациента как потребителя медицинской  помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что в настоящее  время крайне необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также  создать условия и предпосылки  реформирования здравоохранения.

Концептуальные  основы модернизации медицинского страхования

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого  финансирования медицинских организаций  для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой  программы обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

• обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
• обеспечить эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
• устранить недостатки, накопившихся в системе за период ее существования;
• гармонизировать правовые и организационно-экономические механизмы взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.

Именно эти задачи модернизации обязательного медицинского страхования  определены в Концепции модернизации ОМС, утвержденной в 2003 году Правительством Российской Федерации.

Предусмотренная в Концепции модернизация системы  финансирования включает расширение и  укрепление финансовой базы обязательного  медицинского страхования за счет разработки новых подходов к формированию программы  обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения.

Предполагается, что порядок  формирования Программы государственных  гарантий будет включать:

• определение приоритетов (по видам медицинской помощи);
• формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе;
• определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджетные средства и т.д.);
• формирование нормативов объемов медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения (например, установление нормативов средней длительности лечения по видам заболеваний с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса, норм обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п.).

Кроме того, существует реальная необходимость разработать механизмы, стимулирующие субъекты Федерации  к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного  субъекта, изыскать источник увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования и обеспечить формирование финансовых резервов способных эффективно обеспечить выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации.

Концепцией предусмотрено  формирование механизмов эффективного расходования средств обязательного  медицинского страхования, в том  числе принятие положений, предусматривающих  обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие  медицинскую помощь, в которых  оптимально сочетаются критерии цены и качества

В Концепции определен  единый порядок движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающий разработку и внедрение новых договорных отношений между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи. Последние должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования

Одним из условий модернизации обязательного медицинского страхования  является расширение организационно-правовых форм в здравоохранении. Как вариант  предлагается рассматривать организационно-правовую форму “некоммерческая организация” и законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В Концепции разработано  информационно-методическое обеспечение  функционирования системы ОМС и  зафиксирована этапность реформирования системы ОМС, которая будет выражаться:

• поэтапном расширении числа регионов-участников;
• поэтапном расширении охваченных категорий застрахованных;
• поэтапном повышении уровня централизации ЕСН;
• корректировке размеров налогового вычета из ЕСН, предоставляемого при выходе из системы ОМС;
• корректировке пороговых величин дохода граждан, дающих право на выход из ОМС (в случае установления пороговых ограничений на выход из системы).

Данная концепция легла  в основу для разработки нового закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, проект которого представлен в Государственную Думу.

Предполагалось, что введение нового закона начнется с 2004 года, с поэтапным наращиванием числа регионов, заключивших соглашения, с различной финансовой обеспеченностью программы ОМС неработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будет применяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорий неработающего населения. В полном объеме реформированная система ОМС начнет работу с 2007 года.

Развитие законодательной  базы обязательного медицинского страхования  и здравоохранения, в частности, разработка законопроекта “О защите прав пациентов” потребуют принятия дополнительных мер и по защите прав медицинских работников. Известным  и достаточно отработанным в странах  с рыночной экономикой методом является формирование системы страхования  ответственности профессиональной медицинской деятельности.

Проблемы законодательного обеспечения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации/ Аналитический вестник Совета Федерации  ФС РФ. -2004. -№ 09 (229)

²⁸ Данные приведены по Справочно-аналитическому сборнику “Обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации - 10 лет (1993-2003гг.). М.: Федеральный фонд ОМС, 2003 – 288 стр.

²⁹ Такие заголовки статей, посвященных медицинскому страхованию, как “Карелия: медстрахование не для энтузиастов” (Медицинская газета 18 августа 1995 г.) или “Что за звери - ОМС и ФОМС” (Правда, 25 июля 1995 г.), вызывали у читателей далеко не радужные мысли о медицинском страховании и формировали негативное отношение к нему.