Медицинское страхование в России и направления его развития

Медицинское страхование  в России и направления его развития 

                                                Выполнила студентка 432 группы

                                                Чернобровкина Г.Н.

2011 год

Содержание

1. Необходимость создания ОМС
2. Центральные проблемы ОМС
3. Добровольное медицинское страхование (ДМС)
4. Основные направления реформирования ОМС
5. Система обязательного медицинского страхования по состоянию на 2010 год

Необходимость создания ОМС

     Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и предоставлении за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных  размерах. Поэтому систему ОМС  следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной  системы социальной зашиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С  другой стороны, ОМС представляет собой  финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения  и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного  за время болезни, осуществляется уже  и дамках другой государственной  системы – социального страхования  и не является предметом ОМС.

     Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета. Значительно (на 34,6%) возросли поступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения – 24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка 60% от общей численности населения Российской Федерации.

     В настоящее время государственные  обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор  не утверждена базовая программа  ОМС, а территориальные программы  ОМС финансируются лишь на 40–60%.

Центральные проблемы ОМС

     В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской  помощи на универсальной основе практически  нереально. При самых благоприятных  условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение  дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения  бесплатности всех видов медицинской  помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут  к деформации экономических отношений  в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС  ограничиваются возможности полноценных  договорных отношений между финансирующей  стороной и ЛПУ, а значит, и повышения  эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым  нарушается важнейшее условие осуществления  реформы здравоохранения – предсказуемость  поступлений финансовых ресурсов.

     Не  менее очевиден и отрицательный  социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных  обязательств: бесплатность медицинской  помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив  медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую  помощь, тем, кто в ней более  всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

Добровольное  медицинское страхование (ДМС)

     Конституция РФ в статье 41 провозглашает право  на охрану здоровья и медицинскую  помощь, ставя его в один ряд  с такими социальными правами, как  право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право  на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место  в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и  добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное  место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать  одной из наиболее действенных среди  них.

     Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к  исходу горбачевской перестройки, когда  окончательно стало ясно, что государство  не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась  на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения  имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость  реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.

     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного  случая, т.е. страхового случая – (в  ДМС) обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к  врачу) за медицинской помощью. Страховой  случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего  лечения. Число страховых случаев  по правилам ДМС может быть неограниченным.

  Основные направления  реформирования ОМС

     За  десять лет осуществления обязательного  медицинского страхования граждан  в деятельности системы обязательного  медицинского страхования выявилось  достаточно проблем правового и  экономического характера, которые  требуют разрешения на уровне федерального закона. При этом за время существования  системы обязательного медицинского страхования она приобрела достаточно четкую структуру взаимодействия субъектов  обязательного медицинского страхования.

     В рамках совершенствования системы  обязательного медицинского страхования  главным представляется определение  порядка и источников финансирования, обеспечивающих оказание необходимой  и достаточной медицинской помощи по ее видам и объемам. В федеральном  законе о медицинском страховании  должна быть установлена зависимость  объема ответственности страховщиков от объема средств, перечисленных им страхователями. Средства обязательного  медицинского страхования, находящиеся  у медицинских страховых организаций, должны быть защищены от принудительного  взыскания налоговыми органами, а  также от взыскания по долгам, не связанным с деятельностью в  рамках обязательного медицинского страхования.

     Кроме того, в федеральном законе об обязательном медицинском страховании следует  четко разграничить контрольные  функции фонда обязательного  медицинского страхования и органа страхового надзора.

     В настоящее время главной проблемой  системы обязательного медицинского страхования является проблема недофинансирования, что связано в первую очередь  с несбалансированностью программы  обязательного медицинского страхования  с финансовыми ресурсами, аккумулируемыми  в данной системе. За все время  существования системы обязательного  медицинского страхования остается неразрешенной проблема перечисления взносов на обязательного медицинского страхования неработающего населения  субъектами РФ. За последние годы сумма  взносов за неработающее население, перечисляемая в целом по стране, более чем в три раза меньше расчетной. В существующем законодательстве отсутствуют действенные механизмы  стимулирования субъектов РФ на осуществление  данных платежей. Единственной возможностью территориального фонда обязательного  медицинского страхования воздействовать на органы исполнительной власти является обращение в суд. Однако в таком  случае складывается ситуация, когда  исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования, назначенный органами исполнительной власти субъекта РФ, должен выступать в суде с иском к  назначившему его органу исполнительной власти субъекта РФ.

     Проблема  неполного финансирования усугубляется также политикой органов исполнительной власти ряда субъектов РФ и территориальных  фондов обязательного медицинского страхования, не допускающих страховые  медицинские организации к осуществлению  обязательного медицинского страхования  и передающих функции страховых  медицинских организаций территориальным  фондам.

     Еще одной проблемой системы обязательного  медицинского страхования является практика перечисления территориальными фондами обязательного медицинского страхования бюджетных средств  медицинским учреждениям, минуя страховые медицинские организации. При этом достаточно часто лечебные учреждения получают не денежные средства, а медикаменты и оборудование по завышенным ценам. В связи с этим медицинские учреждения получают медикаментов и оборудования в меньшем количестве, чем они могли бы самостоятельно закупить на полученные от страховой медицинской организации средства. Все это дополнительно затрудняет финансовое планирование.

     Все перечисленные проблемы системы  обязательного медицинского страхования  вытекают из одного фактора – до сих пор обязательное медицинское  страхование осуществляется на основе принципа финансирования, а не на основе принципов организации рискового  страхования. Все отношения в  системе обязательного медицинского страхования построены по тому принципу, что лечебные учреждения получают средства от страховых медицинских организаций  не в качестве возмещения затрат за проведенное лечение застрахованного, а в качестве средств на предоставление медицинской помощи.

     Обязательное  медицинское страхование перестанет развиваться по экстенсивному типу только тогда, когда оно станет рисковым видом страхования, по которому оплата будет осуществляться унифицированными и персонифицированными способами.

     Реформирование  обязательного медицинского страхования  возможно только при одновременном  изменении законодательства о страховании  социальном. Это обусловлено тем, что в настоящее время отношения  по обязательному медицинскому страхованию  помимо Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ» регулируются законом  «Об основах обязательного социального  страхования». Указанный закон устанавливает  иную, по сравнению с действующей, систему обязательного медицинского страхования. Фактически при осуществлении  обязательного медицинского страхования  нормы закона «Об основах обязательного  социального страхования» практически  не соблюдаются. Однако на стадии разработки концепции реформирования обязательного медицинского страхования возникает необходимость решения вопроса о том, предполагается ли реформировать систему обязательного медицинского страхования, модернизируя выработанную годами практику взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования, или же разрабатывать новую модель взаимодействия указанных субъектов в соответствии с положениями закона «Об основах обязательного социального страхования».

     Полное  изменение системы обязательного  медицинского страхования в соответствии с положениями закона «Об основах  обязательного социального страхования» предполагает изменение субъектов  обязательного медицинского страхования. Так закон «Об основах обязательного  социального страхования» в качестве страховщика предусматривает некоммерческую организацию. Причем функции, которые  обязан осуществлять страховщик по обязательному  социальному страхованию, не сможет осуществлять ни одна негосударственная  некоммерческая организация. По сути, страховщиком по обязательному социальному  страхованию является государственный  фонд (Пенсионный фонд РФ, Фонд социального  страхования), а значит, при реформировании обязательного медицинского страхования  в соответствии с действующим  законодательством страховщиком по обязательного медицинского страхования  будет выступать Фонд обязательного  медицинского страхования.

     Следовательно, страховые медицинские организации  не будут вправе заключать и исполнять  договоры обязательного медицинского страхования. Такой фактический  запрет на участие страховых медицинских  организаций в осуществлении  обязательного медицинского страхования  не позволит достичь основной цели реформирования обязательного медицинского страхования – преобразования обязательного  медицинского страхования в страхование  рисковое, действительно основанное на принципах страхования.

     Исключение  страховых медицинских организаций  из субъектов обязательного медицинского страхования также не позволит достичь  еще одной цели реформирования обязательного  медицинского страхования, а именно реального и действенного контроля за качеством оказываемой медицинской  помощи, защиты прав застрахованных. Когда  у страхователя будет выбор, с  какой страховой медицинской  организацией заключить договор  обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации  будут вынуждены в рамках конкуренции  добросовестно исполнять свои обязанности  по договору, а значит, они будут  тщательнее контролировать исполнение лечебным учреждений обязанностей по договору оказания медицинских услуг, качество и объем оказанных услуг, в случае необходимости защищать права застрахованных граждан.

     В связи со сказанным необходимо внести изменения в закон «Об основах  обязательного социального страхования» в части отношений, регулируемых указанным законом. Действие закона «Об основах обязательного социального  страхования» не должно распространять на обязательное медицинское страхования, хотя последние и является видом  обязательного социального страхования.

     Целью реформирования системы обязательного  медицинского страхования является обеспечение гарантированной оплаты медицинским организациям медицинской  помощи, бесплатно предоставленной  гражданам в рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования.

     Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие проблемы:

     организация обязательного медицинского страхования  на основании принципов рискового  страхования;

     обеспечение сбалансированности доходов системы  обязательного медицинского страхования  и ее обязательств;

     обеспечение эффективных механизмов целевого и  рационального использования средств  обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования по состоянию  на 2010 год

     В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный  фонд и 84 территориальных фондов обязательного  медицинского страхования, 107 страховых  медицинских организаций, имеющих  статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские  организации.

     Численность граждан, застрахованных по обязательному  медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

     Структура системы обязательного медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 1.

     Рисунок 1

     В системе обязательного медицинского страхования на 1 января 2010 года застраховано 142,3 млн. человек, что на 382 300 (0,3%) человек  меньше, чем на 1 января 2009 года. Снижение численности застрахованных граждан  произошло в результате актуализации базы данных.

     Из  общей численности застрахованных граждан 139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами.

     В структуре застрахованных граждан  на основании договоров обязательного  медицинского страхования работающие граждане составили 41,4%, неработающие граждане -58,6%, из них дети до 18 лет - 26,7 млн. человек, или 18,8%.

     Страхование граждан в основном осуществлялось страховыми медицинскими организациями: 139 млн. человек, или 97,7% от общей численности  застрахованных граждан.

      Список литературы

1. Шишкин С.В., Гудков А.А., Попович Л.Д. Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского и социального страхования России – Институт экономики переходного периода: проект.
2. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС – неисполнение обязательств регионов // Медицинское обозрение 2009 №13.
3. Донин В.М., Маркова О.П. «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации с различных точек зрения» // Менеджер здравоохранения», №5, май 2005 г.
4. Д.М. Селуянов «Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовой аспект», Юридическая и правовая работа в страховании, 2006, №2.