Медицинское страхование в России. 3

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ»

РОССИЙСКАЯ ОТКРЫТАЯ АКДЕМИЯ ТРАНСПОРТА

РЕФЕРАТ

по дисциплине:

«Страхование»

Выполнил:

Студент 2 курса з/о

Ли Г.М.

Шифр: 1410-п/МНб-6002

Проверил:

Преподаватель Касымова Динара Маркленовна.

Москва

ВВЕДЕНИЕ

         Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая. Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане (работающие и не работающие). Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет, бюджетные возможности которого не способны покрыть реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

           С 1993 года в стране появилась страховая система здравоохранения, при которой средства формируются за счёт отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении.

          В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Целевое предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) – удовлетворение минимально необходимой потребности в медицинской помощи за счёт дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих  распределить бремя затрат на медицинскую помощь. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных. Добровольное медицинское страхование по общему правилу признается личным, однако можно встретить мнени е, что его следует признать имущественным, поскольку объектом страхования является имущественный интерес застрахованного в сохранении своего имущества при возникновении потребности в медицинской помощи. С такой точкой зрения можно согласиться только частично, поскольку основной интерес застрахованного лица заключается, прежде всего, в получении качественной медицинской помощи.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) в Российской Федерации

         Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан. Основной целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Кроме того, цель обязательного медицинского страхования также состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть вторая, глава 48);
• Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
• Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;
• Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, 
  утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

К субъектам обязательного медицинского страхования относятся страховые медицинские организации (страховщики), страхователи, граждане (застрахованные), медицинские организации (выгодоприобретатели).

Страховая медицинская организация действует на основании лицензии, и помимо обязательного медицинского страхования имеет право осуществлять добровольное медицинское страхование.

Страхователями по обязательному медицинскому страхованию являются:

• работодатели и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
• органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;
• Пенсионный фонд РФ, заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношении пенсионеров;
• Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН, орган исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Плательщики ЕСН заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. В такой ситуации плательщик ЕСН получает налоговый вычет по единому социальному налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования. Размер страхового взноса, уплачиваемого плательщиком ЕСН по договору обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, должен быть меньше размера части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примерно на сумму, равную расходам фонда обязательного медицинского страхования на осуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинского страхования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будет выступать страхователем. Взносы по договору обязательного медицинского страхования, уплачиваемые плательщиком ЕСН страховой медицинской организации, признаются расходами, уменьшающими налогооблагаемую базу по налогу на прибыль, в размере всей суммы взносов.

        У плательщиков ЕСН есть выбор - вместо заключения договора обязательного медицинского страхования и уплаты взноса страховой медицинской организации плательщик ЕСН может просто уплачивать соответствующую часть единого социального налога Фонду обязательного медицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношении работников этого плательщика ЕСН и (или) его самого будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования.

         Застрахованные получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам.

         Существующая в настоящее время система фондов обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) не обеспечивает должного уровня организации обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, не исполняют требования нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенных механизмов обязывания территориальных фондов обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ.

        Средства Фонда обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью, но при этом не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат. Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права расходовать средства ОМС на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе Фонд не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

         Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании договора ОМС, заключаемого между страховой медицинской организацией и страхователем. Договор обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в его заключении. При этом согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с определенной страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

        В соответствии со ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» у страхователя есть право выбора страховой медицинской организации. Реализуя это право страхователь должен прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

            Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке.

Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ6).

           Особо необходимо оговорить положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

           Права иностранных граждан на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан - правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику - иностранному гражданину, равно как и с вознаграждения, выплачиваемого работнику - гражданину Российской Федерации.

          Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодняшний тариф страхового взноса фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

           В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя. Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) в Российской Федерации

        В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, означающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера страховых взносов и т.п. В ряде случаев страховые полисы добровольного медицинского страхования продаются гражданам в медицинских учреждениях в день обращения граждан за медицинской помощью, однако это не изменяет его добровольного характера.

Особенностью такого договора, является обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному контингенту качественную медицинскую помощь в объеме, определяемом программой ДМС, а страховой медицинской организации – оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

        ДМС  представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. В системе добровольного медицинского страхования взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением складываются на основе соответствующего договора, в котором стороны самостоятельно определяют порядок взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.

        Дополнительные медицинские и иные услуги (сверх социально гарантированного объема, определяемого базовой программой и составленными на ее основе территориальными программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи) предоставляются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации (ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1)11. Это позволяет удовлетворять индивидуальные потребности граждан в медицинских услугах в той части, которые превышают минимально необходимые потребности, признанные обществом и государством самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Таким образом, оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству.

         Полис добровольного медицинского страхования часто входит в так называемый социальный пакет, который предоставляется некоторыми работодателями своим работникам наряду с заработной платой. В первую очередь работодателей, выступающих в роли страхователей, интересуют программы обслуживания в поликлиниках, а также услуги врача-терапевта (врача фирмы), который закрепляется за определенной организацией. Вместе с тем распространены программы добровольного медицинского страхования детей в возрасте до трех лет, предусматривающие закрепление за ребенком личного педиатра, а также оказание помощи и консультаций врачей специалистов на дому.

        Одной из проблем развития ДМС является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры). ДМС дает право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.

ОМС и ДМС  в России.

       В некоторых случаях добровольное страхование превращается по существу в обязательное. Так, спортсменам приходится покупать полисы добровольного медицинского страхования для участия в соревнованиях. Иначе их просто не допустят для участия в этих соревнованиях. В первую очередь речь идет о таких травмоопасных видах спорта как бокс, хоккей, парашютный спорт и некоторые др.

        Особой разновидностью добровольного медицинского страхования является страхование туристов, выезжающих за границу. Следует отметить, что в ряде стран наличие страхового полиса является непременным условием въезда в страну и по существу можно также говорить не о добровольном, а об обязательном медицинском страховании. Страховые полисы предоставляет выезжающему туристу обычно сами туристические фирмы, однако если турист не согласен с условиями договора страхования, то он может обратиться непосредственно в страховую компанию.

Медицинские услуги, предусмотренные договором страхования, оказываются для туриста бесплатно (их оплачивает страховая компания). Возможны ситуации, когда пострадавший турист уже оплатил оказанные услуги самостоятельно. В таких случаях он может обратиться в страховую компанию с требованием их компенсировать.

         Следует отметить, что в последние годы фиксируются многочисленные случаи мошенничества в сфере медицинского страхования, в которых участвуют и медицинские работники. Так, например, в больничные листы записывается более сложный диагноз, чем есть на самом деле. В результате страховые организации вынуждены платить более высокие суммы, чем это необходимо.

         Существует ряд обстоятельств, освобождающих страховые организации от оплаты медицинских услуг (такие условия оговариваются специально в договоре), если повреждение здоровья было вызвано:

- состоянием опьянения;

- в результате совершения застрахованным умышленного преступления, - находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;

- в результате покушения на самоубийство, за исключением, когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

- при умышленном причинении себе умышленных повреждений и т.д.

Так в случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг. Данные стандарты должны быть не ниже стандартов, установленных Минздравом РФ.

        Фактически четкое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков.

        Страховщики единодушны в том, что необходимо принять единую методику определения размера возмещения вреда, причиненного в результате ДТП жизни и здоровью граждан. В состав убытков должны входить не только дополнительно понесенные затраты на лечение, лекарства, питание, протезирование, санаторно-курортное лечение и расходы на погребение. Кроме того, в состав возмещаемых потерь могут войти утраченный заработок из-за потери профессиональной или общей трудоспособности, а также потери для иждивенцев в связи со смертью кормильца. Расчет размера убытков по каждому из этих пунктов должен быть четко определен, так же как права и порядок действий страхователей, потерпевших и выгодоприобретателей.

       Заключение.

        Важнейшей проблемой медицинского страхования является определение стоимости медицинских услуг. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы для лечения большинства заболеваний, которые разрабатывает и утверждает Минздрав.

        Функционирование системы ОМС в нашей стране часто и заслуженно подвергается критике, создавая впечатление, что именно оно определяет погоду в здравоохранении, доля финансирования которого составляет около 40%. Более половины финансирования "бесплатных" медицинских услуг приходится на государственный бюджет. Однако, в настоящее время ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением темпов роста экономики, при нарастании бюджетного дефицита делает невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов.

       В целом для системы здравоохранения характерно наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования издержек. Экономика здравоохранения крайне непрозрачна, а желание сделать ее более прозрачной полностью отсутствует. Это обстоятельство сказывается на деятельности всех медицинских страховщиков, как в части ОМС, так и ДМС.