Нарушения голоса

 1 Функциональная афония. 

Наиболее распространенными  и многообразными являются функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или  какими-либо анатомическими изменениями  гортани. Причины функциональной патологии  могут быть самые разнообразные: голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияние психических факторов. Существуют функциональные нарушения голоса периферического и центрального характера.

К периферическим функциональным относится фонастения, гипо-и гипертонусные афонии и дисфонии.

Фонастения – нарушение голоса, не сопровождаемое видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц голосоречевых профессий.

Гипотонусная  дисфония(афония) – парезы внутренних мышц гортани. Голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются., между ними щель. Проявляется от легкой осиплости до афонии, голосовое утомление. Возникает при некоторых инфекциях и при перенапряжении голоса.

Гипертонусная(спастическая) – связано с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием тонического спазма в момент фонации. Возникают у лиц, форсирующих голос.

К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психогенная, афония. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при обследовании очень изменчива, что тоже свидетельствует о психогенном нарушений. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.

  У детей психогенная афония встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде.

На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса

возникает очаг запредельного торможения в центральной  нервной системе, в

результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры

головного мозга, прекращается подача нервных импульсов  определенной частоты к

голосовым складкам. При этом часто диагностируется  паралич возвратного нерва

(функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани.

Голос может  появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения

истерических  реакций. В других случаях происходит закрепление патологического

рефлекса голосообразования  и возникает стойкая афония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия.

Восстановление голоса при психогенно-функциональной афонии представляет значительную трудность.

После тщательно  продуманной психотерапевтической подготовки энергично приступают к  вызыванию звучного голоса. Легче всего голос появляется от кашлевого толчка и

введением его  в слоги ка, ко, ку, ки, ке; затем  как, кок, кук, кик, кек. Или от «жужжания» со слогами жа, жо, жу, жи, же; жож, жуж.

Для закрепления  полученного голоса в дальнейшем проводятся голосовые упражнения.

При различных  нарушениях голоса в комплексе восстановительного обучения на некоторых этапах применяются  технические средства — приборы  «И-2-М», «ВИР-4», «АИР-2», слухофильтры Страхова. С помощью этих приборов улучшается контроль за тембром и силой голоса.

2 Нарушения голоса после операции гортани. 

Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и

личности  ребенка.

Недостаточность голосового аппарата появляется после  самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной  опухоли лишает человека голоса и резко  нарушает функцию  дыхания, так как  трахея разобщается с глоткой.

Логопедическая работа с детьми, перенесшими многократные операции по удалению папиллом и имеющими вследствие этого рубцовые изменения гортани, состоит из коррекции дыхания, звукопроизношения и восстановления голоса.

Необходимость постановки дыхания определяется длительным нарушением дыхательного просвета гортани и вынужденным формированием трахеостомы. В послеоперационном периоде ребенка нужно вновь научить дышать естественным путем. Для этого проводятся специальные занятия лечебной физкультурой, эта проблема решается и на логопедических занятиях,

Коррекция звуков осуществляется общепринятыми приемами параллельно с  работой над голосом.

Вызывание голоса у ребенка  с афонией при  рубцовых изменениях гортани — самый

сложный момент в коррекционных занятиях. Для получения первого звучного прорыва голоса методом проб и ошибок подбирается любой звонкий согласный звук. Чаще всего такими звуками оказываются м и ж, которые формируются

при «стоне» и «мычании» (м) или жужжании (ж).

Помимо  слухового контроля используется вибрационно-тактильный. Для лучшего закрепления голосовых кинестезии ребенок, прикладывая руку к передней поверхности шеи, ощущает колебания голосовых складок. После устойчивого получения звука его можно вводить в слоговые упражнения, слова, предложения, придерживаясь принципа постепенного увеличения нагрузки. При проведении занятий учитывается возраст детей и в соответствии с ним подбирается речевой материал, используются игровые приемы.

Процесс автоматизации восстановления голоса зависит от тяжести и длительности

нарушения. Ускоряют закрепление  голосовой функции  вокальные упражнения. Активизации и координации голосового аппарата способствует пение. 

6МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА 

Для изучения голоса большое значение имеет исследование голосового аппарата, в первую очередь функции голосовых складок. Существует несколько медицинских методов исследования. Первое представление о состоянии гортани дает непрямая ларингоскопия — осмотр при помощи зеркала (ларингоскопа). Ларингоскопия выявляет анатомические изменения или воспалительные заболевания. Более детальную картину функции голосовых складок раскрывает ларингостробоскопия. При помощи специального прибора, электронного стробоскопа, можно наблюдать характер колебаний голосовых складок.

Рентгенография  и томография отражают точную картину  гортани в какой-то момент ее работы, не раскрывая характера движений голосовых складок. Применяются  преимущественно для диагностики  опухолей.

Электромиография  дает сведения о функции наружных и внутренних мышц гортани. Для исследования игольчатый электрод вводится в толщу мышцы, что малоприменимо в повседневной практике.

В последнее  время находит все большее  применение новый метод исследования голосового аппарата — глоттография. Глоттограф был сконструирован французским физиологом Ф. Фабром в 1957 г. Принцип работы прибора основан на изменении сопротивления токов ультравысокой частоты, подаваемых на гортань. Проходя через гортань, ток изменяет свою силу в соответствии с колебаниями голосовых складок. Смыкание понижает сопротивление, размыкание — усиливает. Изменения силы тока фиксируются на экране осциллографа в виде кривой (глоттограммы). Таким образом, на глоттограмме наблюдаются фазы колебаний голосовых складок в форме их электрического аналога. Данный метод позволяет наблюдать колебания голосовых складок в процессе естественной фонации, не причиняя болезненных или неприятных ощущений испытуемому. Метод Ф. Фабра применяют физиологи, врачи, вокальные педагоги, лингвисты, логопеды. Глоттография объективно оценивает динамические изменения голосового аппарата в процессе коррекционно-восстановительного обучения и по завершении его.

Логопед, приступая  к восстановительному обучению, должен иметь заключение оториноларинголога или фониатра, а также сведения о начале и течении голосового нарушения.

Следует тщательно  собрать анамнез, выяснить, когда  впервые появились жалобы на изменения  голоса, причину. Сведения об условиях работы, режима труда и отдыха дают дополнительное представление о  характере нарушения. Поскольку речь — сложный психофизиологический процесс, очень важно иметь данные о состоянии центральной и периферической нервной системы. В ходе беседы выясняется, как ребенок или взрослый относится к своему дефекту, оценивает свое состояние. Логопед изучает качество звучания измененного голоса — охриплость, падение силы, звучности, напряжение наружных мышц шеи, появление рефлекторного кашля, прорывов звучного голоса или, наоборот, полное его выпадение, тип дыхания. По характеру звучания голоса опытный логопед может определить этиологию и механизмы нарушения. 
 
 
 
 
 
 
 
 

7 Периферические парезы  и параличи 

К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при

хронических ларингитах, парезах  и параличах гортани, состояниях после  удаления

опухолей.

Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь

незначительное  изменение тембра (исключением  является состояние  после удаления

гортани, которое всегда приводит к афонии).

Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани,возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного, нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения (рис. 3). Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса,при медиальной — дыхания.

Нарушение двигательной функции  гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым. 

После психотерапевтической подготовки начинается работа над дыханием.

При поражениях нижнего гортанно нерва резко ограничена двигательная функция самой гортани, а голосовая складка на пораженной стороне может быть полностью неподвижна.Одновременно с фонацией страдает физиологическое и фонационное дыхание. Особенно это выражено при медиальной позиции голосовой складки.

Для восстановления голоса выбираются такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные механизмы.

Тренировки должны максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на парализованной стороне хотя бы частично восстановить двигательную

функцию голосовой складки. Необходима также  нормализация физиологического и фонационного дыхания.

Осуществление этой задачи вызовет  смыкание голосовых  складок за счет

компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и сближения ее с неподвижной половиной гортани. В этом случае при организованном дыхании и даже частичном колебании пораженной голосовой складки голос восстановится или значительно улучшится. 

I этап. Тренировки  для активизации  двигательной функции гортани сочетаются с нормализацией дыхания, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно, втягивая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровые обучающиеся начинают тренировки с 45-60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение выполняют 8-10 раз в день по 45-60 секунд. В дальнейшем число тренировок может быть доведено до 15 раз по 2 минуты за прием. Если дутье вызывает головокружение, то продолжительность упражнения сокращается до 15-20 секунд. Продолжительность каждого вдоха и выдоха через губную гармошку в начале занятия значительно укорочена даже тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет пациента. Плавность,полнота вдоха и длительность выдоха достигаются постепенно по мере тренировок.

«Дутью  в губную гармошку»  отводится значительная роль в функциональных

тренировках голосового аппарата. Оно удлиняет выдох, необходимый для  правильного голосоведения, а равномерные движения вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струи массируют гортань. Этим приемом достигается увеличение подвижности здоровой половины гортани и некоторая активизация парализованной, т.е. под действием воздушной струи происходит стимуляция мышц гортани, участвующих в фонации.

Одновременно с «дутьем в губную гармошку» предлагается комплекс дыхательных упражнений, которые тренируют направленный удлиненный выдох. 

Комплекс  А. Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:

1)вдох  и выдох через  нос(вдох быстрый, не очень глубокий, вдох продолжительный);

2) вдох через нос,  выдох через рот;

3) вдох через рот,  выдох через нос;

4) вдох и выдох  через одну половину носа, затем через другую (попеременно);

5) вдох через одну  половину носа, выдох  через другую (попеременно);

6) вдох через нос,  замедленный выдох  через нос с  усилением в конце;

7) вдох через нос,  выдох через неплотно  сжатые губы;

8) вдох через нос, выдох через нос толчками

(кратковременно  задерживая дыхание,  выталкивать воздух  маленькими порциями). 

Через

7-10 дней от начала  дыхательных упражнений  добавляются упражнения  для

активизации мускулатуры шеи, наружных внутренних мышц гортани. Такой  интервал лучше соблюдать, чтобы на раннем этапе восстановления не перегружать занятия упражнениями. Последовательное включение тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть ранее предложенными заданиями. 

Комплекс  Б.Упражнения выполняются  сидя:

1) исходное положение — руки в замок на затылке.Отклонен головы назад с легким сопротивлением рук;

2) исходное положение — сжатые в кулак кисти упираются в подбородок. Наклоны головы вперед с легким сопротивлением рук;

3) исходное положение  — ладони рук  прикрывают уши.

Наклоны головы в стороны  к плечам с сопротивлением рук;

4) движение нижней  челюсти вниз, в  стороны, вперед. Сжимание челюстей;

5) надувание щек;

6) доставание кончиком  языка мягкого  нёба;

7) поднятие мягкого  нёба при зевке.  

Оба комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать для

самостоятельных тренировок 6 раз  в течение дня 4-5 раз каждое упражнение.

На данном этапе логопедические упражнения желательно сочетать со специальными

занятиями для установления диафрагмального  типа дыхания в  кабинете лечебной физкультуры. 

II этап. Упражнения  второго этапа  подготавливают голосовой  аппарат

к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель,

ощущение  инородного тела в  горле, значительно  удлиняется выдох  и появляются

слабые  колебательные движения края парализованной голосовой складки.  
 

III этап. После этого  можно переходить  к следующему этапу

работы  — голосовым упражнениям  для тренировки кинестезии и координации

голосового  аппарата. Дыхательные  упражнения и «дутье в губную гармошку»

рекомендуется продолжать до завершения коррекционного обучения. 

Голосовые упражнения строятся с учетом воздействия  различных звуков на сам механизм голосообразования. Звонкие согласные и гласные звуки влияют на функцию голосового аппарата посредством импеданса (сопротивление). В момент фонации при формировании различных звуков в надставной трубе возникает различное противодавление за счет меняющихся объемов полостей и сужений в

ротоглоточном канале. Устанавливается  взаимосвязная система  колебаний

резонаторов и голосовых складок.

Поскольку этот акустический механизм зависит от индивидуального

анатомического  строения артикуляционного и голосового аппарата, а также

способа образования звуков, одни звуки всегда имеют больший импеданс, чем

другие. Вместе с тем путем тренировок его можно «подобрать» для каждого

голосового  аппарата таким образом, что при малых  затратах мышечной энергии  можно добиться хорошего акустического эффекта. В этом и состоит  постановка

голоса. 

Начинается  коррекция голоса с произнесения звука м. Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологической основой для установления правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук довольно большого импеданса. 
 

Упражнение

1. Предлагается произносить звук м кратко при спокойном положении

гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое  нёбо и вызвал

большую резонацию вышележащих  полостей. Постепенно, по мере тренировок,

длительность  фонации увеличивается  и голос становится более ясным, звучным. Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, переходят к произнесению открытых слогов. 

Упражнение

2. После длительного  произнесения звука  м слитно с ним

произносятся  кратко все гласные  звуки при резком опускании нижней челюсти: ма,

мо, му, мэ, мы. Упражнения проводят со всем звонкими согласными

звуками. 

Дальнейшее закрепление кинестезиий голосоведения происходит при произнесении пар слогов с дарением на втором слоге.  

Упражнение

3. Произнести слоги:

ма-ма’  ма-мо’ма-му’ на-на’на-но’  на-ну’ и т. д. и  сочетания слов с  перемещающимися  ударениями. 
 
 

Упражнение

4. Произнести:

ма’ма-мама’-мамама’; на’на-нана’-нанана’  и т.д.  

При достижении громкого полноценного звучания различных слоговых сочетаний переходят к упражнению 5. 

Упражнение

5. Тренировка сочетаний  гласных звуков  с i.  

Звук произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Большой импеданс i и звучание гласных на твердой атаке оказывают активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. Гласный звук должен звучать коротко и твердо, а i — длительно: ай... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей... 

В дальнейшем после получения звучного голоса и закрепления кинестезий необходима координация дыхания и голосообразования. Для этой цели используется произнесение гласных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе. 

Упражнение

6. Произнести гласные  звуки и их сочетания: 

а,ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т.д.

Сначала сочетания произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий можно считать законченным, если упражнения выполняются легко, без напряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос достаточно громкий и звучный.  

IV этап. По завершении  работы над звуковыми  и слоговыми

упражнениями  начинается этап автоматизации  восстановленного голоса.

Для этого подбираются  слова, начинающиеся с прямых ударных  слогов ма,

мо, му, мэ, мы. При произнесении слов типа манка, море, муха, мыло

легко включается верхний  резонатор и закрепляются наилучшие условия

голосоведения. Далее приступают к фразовой речи и  чтению стихотворений  и

прозы. На завершающем этапе  речевой материал подбирается не по фонетическому

принципу, а с учетом возраста и интересов обучающихся. 

Одновременно  с работой над речевым материалом выполняются вокальные упражнения. Они позволяют закрепить восстановленную голосовую функцию в более короткие сроки, расширяют диапазон и увеличивают звучность голоса,

вокальные упражнения проводятся в диапазоне одной - полутора октав, малой или

первой  в зависимости  от высоты восстановленного голоса. Пропеваются  гаммы;

трезвучия, затем короткие мелодии  без резких тональных  переходов. 

Результаты. Восстановленным  можно считать громкий звучный голос при организованном речевом дыхании и отсутствии жалоб на утомляемость и различные неприятные ощущения в горле. При оториноларингологическом обследовании отмечается смыкание голосовых складок за счет компенсации здоровой половины гортани и появление колебаний голосовой складки на пораженной стороне. Глоттография выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами. 

Продолжительность коррекционно-логопедической работы 2-4 месяца, в зависимости от тяжести нарушения и времени начала занятий. К восстановлению голоса необходимо приступать в ранние сроки с момента заболевания. Своевременно начатые тренировки голосового аппарата при соблюдении этапов занятий и строгой дозировке нагрузок активнее мобилизуют компенсаторные возможности организма, предупреждают образование патологического навыка голосоведения и развитие невротических реакций. 
 

8 Развитие голоса  у детей. 

Развитие детского голоса условно делится на несколько  периодов:

дошкольный до 6-7 лет,

домутационный от 6-7 до 13 лет,

мутационный — 13-15 лет и

послемутационный  —15-17 лет. 

Мутация голоса (лат. изменение, перемена)наступает  в результате изменений в голосовом  аппарате и во всем организме под  влиянием возрастной эндокринной перестройки, возникающей в период полового созревания.

Время, в течение  которого происходит переход детского голоса во взрослый, называется мутационным периодом. Явление это физиологическое и наблюдается возрасте 13-15 лет. У мальчиков голосовой аппарат в это время растет быстро и неравномерно, у девочек гортань развивается замедленно. В период полового созревания мужская и женская гортани приобретают четкие отличительные особенности. Возможны колебания мутационного периода в зависимости от сроков наступления половой зрелости.

 У девочек,  как правило, голос меняется, постепенно  теряя детские свойства. Это скорее эволюция голоса, а не мутация. Продолжительность мутации от одного — нескольких месяцев до 2-3 лет. Весь период мутации делят на три стадии: начальную, основную — пиковую и конечную.