Обезболивание в терапевтической стоматологии

 

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ

 

 

  Выпускная квалификационная работа

Цикла профессиональной переподготовки по специальности

«Терапевтическая стоматология»

«Обезболивание в терапевтической стоматологии.»

 

          Выполнил: Ф.И.О. 

                      

 

 

 

 

 

  

 

Пенза,  2015 год

 

 

 

Содержание:

 

1. Введение. Современные требования к местной анестезии для стоматологов всех специальностей.
2. Боль и обезболивание в стоматологии
3. Методы обезболивания в стоматологии
4. Лекарственные формы местноанестезирующих препаратов и карпульная технология.
5. Основные показатели анестезии при работе с анестетиками артикаинового ряда.
6. Заключение
7. Список используемой литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проблема боли при различных видах стоматологического лечения в последнее время стала успешно решаться с появлением на российском рынке эффективных анестетиков артикаинового ряда, однако остается неразрешенным целый ряд проблем, связанных с анестезией, которые заставляют волноваться даже опытных специалистов:

проблема гарантированного обезболивания у всех категорий пациентов;

проблема аллергических реакций;

проблема индивидуальных различий в анатомическом строении и т. д.

Много ненужных проблем и осложнений возникает при неправильном использовании эффективных методик анестезии, которые возникают зачастую из-за пренебрежения использованием аспирационной пробы. Также необходим адекватный подбор анестезирующего средства согласно индивидуальным особенностям пациентам, его предрасположенности к аллергическим реакциям.

 

1.Современные требования к местной анестезии для стоматологов всех специальностей.

 

Требования к местной анестезии, которые выдвигают стоматологи – терапевты, хирурги и ортопеды – схожи. В настоящее время к анестезии в стоматологии предъявляются повышенные требования. Анестезия должна быть предсказуема, т. е. Врач, выполняющий анестезию, должен быть уверен, что анестезия подействует на любого пациента и обезболивание будет достаточно глубоким. При этом необходимо, чтобы анестезия длилась достаточно долго, т. е. столько, сколько этого требует проведение манипуляций, к тому же желательно обойтись без проведения повторных инъекций и эффект начинался как можно скорее. Важно, чтобы сам укол тоже был безболезненным.

Анестезия должна быть безопасной для пациента, т. е. не должна вызывать аллергических реакций, не должна быть токсичной, имела как можно меньше побочных реакций и осложнений. Должна быть достаточно безопасной для пациентов группы риска, имеющих сопутствующие заболевания.

Необходимо отметить, что весь комплекс выдвигаемых требований реально выполним. Это зависит от многих факторов: во-первых, от квалификации, знаний и опыта специалиста, во-вторых, от исходного психосоматического состояния пациента, в-третьих, от грамотного выбора препарата для местной анестезии и премедикации (если необходимо), в-четвертых, от выбранной методики анестезии и т. д.

Если разумно отнестись к первым четырём факторам, то неэффективность анестезии, индивидуальные особенности челюстно-лицевой области, возможные токсические реакции, стоматофобия, кровотечения, гематомы и другие насущные проблемы отступят на второй план.

Для непосредственной реализации эффективной и безопасной анестезии, в основном необходимы хороший инструментарий, т. е. карпульные инъекторы и карпульные иглы, которые подходили бы им по резьбе и были удобны в работе, надёжный анестетик и самое главное – знания, навыки и некоторый опыт в проведении различных способов местного обезболивания.

По результатам российских исследований, а также зарубежных, препараты ультракаина полностью удовлетворяют современным требования, предъявляемым к местному анестетику. Единственным его недостатком является отсутствие в России лекарственных форм без вазоконстриктора, следовательно, его нельзя использовать у тех категорий пациентов (около 2-5% пациентов), которым противопоказан вазоконстриктор. Следует отметить, что перед его использованием необходимо прочитать раздел в информационном вкладыше, посвященный противопоказаниям (в основном связанным с наличием вазоконстриктора), который написан на русском языке. Если информационный вкладыш любого препарата написан на другом, отличном от русского языке, то это означает, что данный препарат попал на территорию России нелегально, и у вас могут быть проблемы с его использованием.

 

 

2. Боль и обезболивание  в стоматологии

 

При проведении любых медицинских вмешательств в организм человека болевые ощущения должны отсутствовать. На сегодняшний день невозможно представить работу стоматолога любой специализации без современных методов обезболивания.

Новые средства и методы местного обезболивания позволяют увеличить объём и продолжительность стоматологических вмешательств. Проведение адекватного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии, с одной стороны, обеспечивает более качественную и безопасную работу врача, а с другой – создаёт комфорт и уменьшает напряжение, страх пациента, снижает эмоциональную нагрузку, предотвращает развитие негативных реакций во время лечения и формирование страха перед последующими посещениями стоматолога. Наиболее эффективным и безопасным способом контроля над болью является местная анестезия. Важнейшим компонентом совершенствования местного обезболивания считается разработка и внедрение в практику терапевтической стоматологии высокоэффективных и безопасных местных анестетиков.

 

3. Методы обезболивания  в стоматологии

 

• немедикаментозные

• медикаментозные.

Немедикаментозные методы:

1. психотерапия

2. электрообезболивание

3. аудиоанальгезия

Медикаментозные методы:

1. местная анестезия

1. инъекционное обезболивание

2. аппликационное обезболивание

2. общая анестезия.

Немедикаментозные методы.

Психотерапия – система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится, как правило, специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта с пациентом.

Электрообезболивание в стоматологии нашло практическое применение в основном при лечении кариеса. Электрофизиологический механизм электроанестезии заключается в создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектротона и деполяризации нервного волокна. Указанные факторы блокируют нервное возбуждение, возникающее при действии механических и других раздражителей.

В настоящее время отечественной промышленностью выпускается аппарат для электрообезболивания ЭЛОЗ-1. Аппарат имеет автономное питание, электрически безопасен, прост в обращении, имеет хорошую отделку.

Методика электрообезболивания: пассивный электрод в виде зажима закрепляют на мочке уха больного. Активным электродом служит бор, покрытый изолирующим чехлом, закрепленный в наконечнике и соединенный с положительным полюсом аппарата постоянного тока. Положительный результат во многом определяется правильно установленной во время препарирования тканей зуба силой тока, которая зависит от индивидуальных особенностей больного, характера кариозной полости. Во время лечения следует пользоваться током предпорогового раздражения зуба.

Необходимо предварительно уточнить порог болевой чувствительности или пользоваться таблицей возрастных особенностей электровозбудимости зубов.

Углубление анестезирующего эффекта достигается также периодическим орошением кариозной полости раствором анестетика (2% раствор новокаина, тримекаина и др.)

Аудиоанальгезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Отвлечение больного осуществляется при помощи музыки.

стоматология терапевтический обезболивание

 

 

4. Медикаментозные  методы

 

Местные анестезия

Местные анестетики – препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани.

Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ.

1. Местные анестетики

• Новокаин,

• Лидокаин,

• Тримекаин,

• Прилокаин,

• Мепивакаин,

• Артикаин,

• Бупивакаин,

• Этидокаин

2. Консерванты

• Парагидроксибензоаты

3. Вазоконстрикторы

• Адреналин (эпинефрин),

• Норадреналин (норэпинефрин),

• Мезатон,

• Фелипрессин (октапрессин)

4. Стабилизаторы

• Сульфиты натрия и калия

Классификация местных анестетиков:

По химической структуре:

• Сложные эфиры: бензокаин, прокаин, тетракаин.

• Амиды: артикаин, бумекаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин.

По длительности действия:

• Короткого действия – до 30–40 мин (прокаин).

• Средней продолжительности действия – 45–90 мин (артикаин, лидокаин, тримекаин).

• Длительного действия – до 90 мин и более (бупивакаин).

По способу применения:

• Для поверхностной анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин.

• Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин.

• Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.

Новокаин (прокаин) – в терапевтической стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже. Это связано с его недостатками:

Среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным.

Для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это требует высоких концентраций вазоконстриктора.

Новокаин обладает наибольшей аллергенностью.

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен. Недостатком является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина и норадреналина. При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.

Тримекаин (мезокаин) – препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции (боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). В настоящее время препарат практически не используется.

Прилокаин – это препарат примерно на 30-50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен. 3% раствор прилокаина используется в сочетании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином). Недостатком препарата является опасность метгемоглобинообразования при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. В связи с этим препарат противопоказан при беременности, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Мепивакаин - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее. Возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме. Длительность анестезии при этом достигает 20-40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Артикаин - один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90-95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. Для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. В настоящее время является анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному.

Показания:

Инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная и внутрикостная анестезия: перед препарированием твёрдых тканей зуба, девитализации пульпы зуба, удалением зубов, операциями на мягких тканях и челюстях.

Поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия слизистой оболочки и раневых поверхностей: при стоматите, гингивите, глоссите, хейлите, альвеолите.

Побочные эффекты:

Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок), боль, жжение, парестезии, отёк и воспаление в месте введения препарата, потливость, слабость, реже – побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы – головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма.

Передозировка:

При передозировке или случайном внутрисосудистом введении местных анестетиков развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС, сменяемая фазой угнетения. Появляется головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушение сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, артериальная гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания.

Противопоказания:

•Гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата •Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность.

•Тяжёлые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации.

•Врождённая недостаточность псевдохолинэстеразы

•Тяжёлая миастения, порфирия

•Эпилептиформные судороги в анамнезе, гипотензия

•Ранний детский возраст.

•Лечение сульфаниламидами

Применять с осторожностью в период беременности и кормлении грудью.

Общая анестезия.

Наркоз – является способом обезболивания, основанным на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. Проведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности. Большинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Существует опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания.

С участием анестезиолога проводится обязательное предварительное обследование пациента, включая лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию, а также выбор рационального метода внутривенной анестезии. Во время проведения стоматологических манипуляций под наркозом анестезиологом проводится постоянный минимальный мониторинг состояния пациента (АД, ЧСС, ЧД, пульсовая оксиметрия). Также в задачи анестезиологической бригады входит эффективная защита дыхательных путей от попадания инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов). Наблюдение пациента анестезиологом продолжается и в посленаркозном периоде. Выписка пациента домой возможна после восстановления адекватного сознания.

Показания к использованию наркоза в амбулаторной стоматологии

- Расстройства интеллекта (нарушение  контакта пациента с врачом),

- аллергия на местноанестезирующие препараты,

- неэффективность местной анестезии 

Противопоказания:

-острые инфекционные  заболевания (грипп, гепатит и др.)

-острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный  сахарный диабет, острые заболевания  крови и т.п.

-пороки сердца в стадии  декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия

-опухоль надпочечников  – феохромоцитома

-алкогольное опьянение

Препараты для наркоза.

Для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств могут использоваться два вида общего обезболивания:

• ингаляционный наркоз

• неингаляционный наркоз

Для ингаляционного наркоза, который проводится обычно через носовую маску, используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифлюораном.

Лечение зубов под ингаляционным наркозом используют меньше, так как врач вынужден дышать испарениями наркотика, находясь в очень близком контакте с пациентом. Кроме того, необходимо более тщательное обследование и обеспечение отдыха пациента после наркоза или глубокой премедикации. Желательно наблюдение больного после использования этого вида наркоза в условиях стационара одного дня.

Наиболее часто при стоматологическом лечении под общим обезболиванием используется неингаляционный наркоз. Для этого используют такие неингаляционные анестетики как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), диприван (пропофол), эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.).

Лекарственные формы местноанестезирующих препаратов и карпульная технология.

 

Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление местноанестезирующих средств путём разведения концентрированных растворов местных анестетиков и добавления при необходимости вазоконстрикторов непосредственно в лечебном учреждении. В связи с этим ответственность за соблюдение правильности выполнения всех этапов приготовления растворов целиком ложилась на сотрудников учреждения. Как показал опыт работы, в большем числе случаев приготовление растворов производилось с ошибками и неточностями в силу отсутствия специального оборудования, что приводило к осложнениям при инъекции таких растворов пациентам.

Разработка карпульной технологии – революционное достижение в нашей специальности. Перенос процесса производства местноанестезирующих средств в заводские условия обеспечил стерильность и высокую точность в соблюдении всех технологии их изготовления. Посетив некоторые фирмы-производители, можно убедиться, что современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств.

Внедрение карпульной технологии позволило также перенести ответственность за качество вводимых из карпулы препаратов на фирмы-производители.

 

При этом врачу необходимо соблюсти лишь ряд обязательных условий, к которым относятся следующие:

местноанестезирующий препарат должен быть разрешен к применению Фармакологическим комитетом Минздрава РФ;

в комплекте поставки должен находится сертификат соответствия данной партии препарата, подтверждающий на основе экспертизы его качество. Номер партии препаратов указывается на каждой упаковке и карпуле;

Приобретать местноанестезирующие препараты можно только при наличии у продавца следующих документов:

лицензии на фармацевтическую деятельность, которая свидетельствует о его праве на торговлю;

регистрационного удостоверения Минздрава РФ на данную лекарственную форму, что дает право ее клинического применения в России;

сертификата Госстандарта РФ, который дает право продавцу на импорт указанного препарата.

При отсутствии одного из указанных документов, юридическая ответственность ложиться на врача и учреждение, в котором произошло осложнение от применения препарата.

 

Карпульная технология.

 

Карпульная технология состоит из следующих основных компонентов:

стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов;

производства в заводских условиях препаратов в виде, готовом к использованию, который включает в себя как стандартизированный раствор, так и стандартизированную упаковку;

техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядка их использования.

При самостоятельном изготовлении препаратов, как состав, так и концентрация входящих в раствор веществ могли варьировать в значительных пределах. Для наиболее эффективных и безопасных препаратов на основе артикаина в настоящее время имеются только две лекарственные формы, различающиеся концентрацией вазоконстриктора: 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 или 1:200000. Для безопасности и удобства применения анестетика, карпулы и упаковки ультракаина выпускаются с чёткими цветовыми отличиями:

зеленый цвет – Ультракаин ДС с концентрацией вазоконстриктора 1:200000;

синий цвет – Ультракаин ДС форте с концентрацией вазоконстриктора 1:100000.

Помимо местноанестезирующего вещества и вазоконстриктора в определенных концентрациях растворы в карпулах содержат и другие компоненты. В качестве наполнителя используется апирогенная дистиллированная вода с добавлением хлорида натрия для создания осмотического равновесия: рН растворов варьирует от 3,0 до 6,0. Для предотвращения окисления вазоконстриктора (адреналина) добавляется антиоксидант – раствор бисульфита натрия.

Наличие вазоконстриктора и антиоксиданта снижает рН раствора. Кроме того, при длительном хранении бисульфит натрия за счёт окисления преобразуется в бисульфат натрия, что является дополнительным фактором снижения рН. Чем ниже рН раствора, тем вероятнее возникновение у пациента ощущения жжения при введении препарата.

Врач должен знать состав и свойства компонентов, входящих в карпулированный раствор. Описание содержимого карпулы указывают на коробке или в информационном листке-вкладыше. Эта информация включает в себя данные о процентном содержании раствора, торговое название препарата, номер партии, название и адрес фирмы-производителя, наличие консерванта. При использовании препарата особое внимание следует уделять сроку хранения, не допуская применения просроченных препаратов.

Для консервации растворов анестетика чаще всего используются метилпарабен, который обладает бактериостатическими, противогрибковыми и антиоксидантными свойствами. Однако он является сильным аллергеном. В последнее время большинство фирм перешли на новые технологии, позволяющие выпускать карпулированные растворы без метилпарабена. Отсутствие парабенов значительно расширило показания к применению карпул. В раствор некоторых анестетиков добавляют ЭДТА (этилен-диаминтетрауксусная кислота). Этот консервант обычно добавляется в раствор для его выщелачивания и для связывания в неактивную форму ионов тяжелых металлов, которые попадают в раствор из стекла карпулы низкого качества. Сам по себе этот консервант нетоксичен.

Следует отметить, что карпулированные формы ультракаина не содержат метилпарабена и ЭДТА, они содержат лишь минимально необходимое количество бисульфита натрия для поддержания активности вазоконстриктора.

 

Основные показатели анестезии при работе с анестетиками артикаинового ряда.

 

При проведении различных видов анестезии на верхней и нижней челюсти современными анестетиками артикаинового ряда необходимо учитывать ряд факторов: тип анестезии, рекомендуемые иглы для проведения анестезии, рекомендуемая доза анестетика, латентный период, длительность анестезии в минутах, успешность анестезии, перечень манипуляций, которые возможно провести под данным анестетиком.

Данные показатели были получены благодаря исследованиям в этой области и опыту специалистов. Ниже в таблицах даны нормативы, рекомендуемые при использовании современных карпульных анестетиков артикаинового ряда.

 

Основные показатели анестезии при работе анестетиком артикаинового ряда на верхней челюсти при использовании инфильтрационной анестезии.

 

Группы зубов	Рекомендуемая канюля, диаметр и длина, в мм	Количество анестетика, в мл	Латентный период, в секундах	Длительность анестезии, в минутах	Успешность анестезии, в %
Резцы и клыки	0,3-0,4 длина 25	0,4-0,5	60-70	20-25	97-99
Премоляры	0,3-0,4 длина 16-25	0,4-0,5	60-80	20-30	99
Моляры	0,3-0,4 длина 16-25	0,5-0,7	100-120	20-35	98-99