Особенности клинического применения продуктов детского питания ФРИСО

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДУКТОВ ДЕТСКОГО ПИТАНИЯ  ФРИСО

С.Г.Грибакин. А.В. Андреева

Компания «Фризленд  Нутришн» 

 

Реферат. В лекции рассматриваются важнейшие характеристики состава, клинические показания  и особенности применения продуктов  детского питания Фрисо в педиатрической практике. Обсуждается роль нуклеотидов и полиненасыщенных жирных кислот, даются рекомендации по использованию антирефлюксных смесей и гидролизатов белка, специальной смеси для недоношенных детей.

Ключевые слова: нуклеотиды, функциональные нарушения пищеварения, пищевая аллергия, лактазная недостаточность, недоношенные дети.

 

Summary. The lecture is dedicated to the main characteristics of composition, clinical indications and features of use of Friso infant formulas in pediatric practice. The role of nucleotides and polyunsaturated fatty acids is discussed, the recommendations on antireflux formulas and protein hydrolisates as well as formulas for premature babies are discussed.

Key words: nucleotides, functional disturbances of digestion, food allergy, lactase deficiency, premature babies.

 

Для корреспонденции:

Грибакин Сергей Германович, доктор медицинских наук, научный консультант компании «Фризленд  Нутришн».

Адрес: 115191 Москва, ул. Большая Тульская, дом 10, строение 9

Тел. (095) 775 25 08

Е-mail: [email protected]

 

В повседневной практической работе врача-педиатра важное место занимает назначение маленькому пациенту адекватного питания, соответствующего его возрасту, степени физиологической зрелости и особенностям развития. Особенно сложным представляется выбор оптимального питания для детей первого года жизни, когда в наибольшей степени проявляются черты физиологической незрелости и с высокой частотой отмечаются функциональные нарушения пищеварения, когда наиболее высок риск развития различных форм пищевой непереносимости [1, 2].

 

Приоритет естественного  вскармливания ни у кого не вызывает сомнения, но реальные показатели распространенности и продолжительности грудного вскармливания  в нашей стране остаются на невысоком  уровне, поэтому значительная часть  детей первого года жизни находится на смешанном или искусственном вскармливании. В подобной ситуации от грамотного решения врача-педиатра в значительной мере зависит не только успешное последующее развитие ребенка, но и «качество жизни» семьи, поскольку возникающие с ребенком проблемы, несомненно, отражаются не только на его поведении и самочувствии, но и на психологическом климате этой «ячейки общества». В современных условиях, при широком разнообразии как адаптированных молочных смесей, так и специализированных продуктов детского питания кругозор практического врача должен постоянно расширяться.

 

Базовая линия  продуктов детского питания голландской  компании «Фризленд Нутришн» представлена шестью продуктами, каждый из которых  отражает определенный круг клинических  показаний. В этой «линейке» представлены как современные заменители женского молока для практически здоровых, нормально развивающихся детей (Фрисолак и Фрисомел), так и продукты для детей с функциональными нарушениями пищеварения (Фрисовом) и для детей с особыми потребностями в пищевых веществах и энергии – недоношенных и маловесных детей (Фрисолак Прематуре). Особое место занимают специальные смеси, предназначенные для детей с аллергией к белкам коровьего молока: смесь на основе гидролизата сывороточных белков (Фрисопеп) и на основе изолята соевого белка для детей с непереносимостью лактозы (Фрисосой), которая в ряде случаев может успешно использоваться и при непереносимости белков коровьего молока. Ниже рассмотрены особенности состава и клинического применения указанных продуктов детского питания.

 

Фрисолак с  нуклеотидами – начальная формула (0- 6 мес.)

 

Продукт Фрисолак относится к «начальным» или  «стартовым» формулам и отражает современные отечественные и  зарубежные требования к составу  заменителей женского молока для  детей первых 6-ти месяцев жизни [1]. Важной особенностью этого продукта является наличие в его составе 5 нуклеотидов (Табл. 1), причем этот же набор нуклеотидов представлен и в составе ряда основных продуктов Фрисо.

 

Таблица 1. Нуклеотиды, присутствующие в составе смесей Фрисолак, Фрисомел, Фрисолак Прематуре и Фрисовом 
 

Аденозин-монофосфат (АМФ),  

Цитидин-монофосфат (ЦМФ),  

Гуанозин-монофосфат (ГМФ),  

Инозин-монофосфат (ИМФ),  

Уридин-монофосфат (УМФ) 

  
 
 

При определенных условиях организм нуждается в более значительных количествах нуклеотидов, чем те, которые могут образовываться в результате собственного синтеза или обмена веществ. К таким особым условиям относятся быстрый рост организма, различные заболевания (например, диарея, инфекционно-воспалительные заболевания), ограниченное поступление с пищей или нарушение эндогенного синтеза нуклеотидов [3, 4]. 

  

Значение нуклеотидов  многообразно. Две основные сферы  влияния нуклеотидов в растущем детском организме – это развитие пищеварительной системы и формирование иммунологической защиты [5, 6]. Биологическая роль нуклеотидов, которые присутствуют в грудном молоке и включены в состав наиболее современных адаптированных молочных смесей, заключается в том, что нуклеотиды: 

        n Участвуют в развитии иммунной системы 

        n Служат исходным компонентом для построения рибонуклеиновой (РНК) и дезоксирибонуклеиновой (ДНК) кислот 

        n Способствуют лучшему усвоению пищевых веществ 

        n Стимулируют рост и дифференцировку энтероцитов 

        n Способствуют росту бифидофлоры в кишечнике  

  

В результате дополнительного  обогащения состава смесей рядом  незаменимых нутриентов и биологически активных факторов смеси ФРИСО с  нуклеотидами сочетают ТРИ важнейших  фактора: 

        n УСВОЕНИЕ: облегчается процесс пищеварения 

        n РАЗВИТИЕ: поддерживается правильное развитие мозга и зрительного анализатора 

        n ЗАЩИТА: укрепляется иммунная система 

  

Обогащенные нуклеотидами смеси оказывают положительное  влияние на ранних этапах развития организма [4, 6]. К тому же за счет специальной обработки белка в процессе производства происходит их более легкое переваривание и всасывание. По основным показателям состава начальная смесь Фрисолак полностью соответствует отечественным и международным требованиям к составу современных адаптированных молочных смесей. Соотношение линолевой и альфа-линоленовой жирных кислот составляет 7 : 1, что соответствует современным представлениям об их оптимальном соотношении в составе адаптированных молочных смесей. Присутствующая в составе смеси свободная аминокислота таурин участвует в синтезе желчных кислот и особенно важна для формирования мозга и развития сетчатки. 

  

Фрисомел с  нуклеотидами – последующая формула (6-12 мес.) 

  

Во втором полугодии  первого года жизни потребности ребенка в пищевых веществах и энергии изменяются. При этом роль молочного компонента диеты изменяется, поскольку к грудному молоку или молочной смеси присоединяются продукты прикорма, служащие мостиком для постепенного перехода к семейному столу [7]. В связи с этим состав последующих формул отличается от состава начальных смесей [8]. Основными отличиями последующей смеси Фрисомел от начальной формулы Фрисолак являются: 

        • более высокое содержание  белка, которое составляет 1,8 г/100 мл готовой смеси 

        • соотношение сывороточных белков  к казеину составляет 50:50 

        • более высокое содержание  углеводов (9,2 г/100 мл), которые представлены  сочетанием лактозы (6,2 г/100 мл) и  мальтодекстрина (3,0 г/100 мл) 

        • Соотношение основных нутриентов в питании детей в возрасте 6-12 мес. изменяется и во Фрисомеле составляет 

                Белки 12% энергии 

                Жиры 40% энергии 

                Углеводы 48% энергии 

        • более высокое содержание  железа необходимо для восполнения резервов железа в организме и составляет 1,0 мг/100 мл готовой смеси 

        • соотношение витамина С и  железа составляет 10:1 и способствует  лучшему усвоению последнего,      

        • более высокая энергетическая  ценность (74 ккал/100 мл) соответствует более высокой физической активности ребенка  

        • уровень витаминов, минеральных  веществ и микроэлементов адаптирован  к потребностям растущего организма  ребенка во II-м полугодии жизни 

  

Антирефлюксная  смесь Фрисовом при синдроме срыгиваний, запорах и кишечных коликах у детей 
 

В последние  годы в арсенале врачей-педиатров  появился и успешно применяется  целый ряд специализированных продуктов  детского питания, позволяющих, в частности, проводить диетологическую коррекцию  ряда функциональных нарушений ЖКТ [9, 10]. Например, получили широкое использование ранее малоизвестные свойства углеводов, которые, с одной стороны, обладают свойствами загустителя в составе антирефлюксных смесей, а с другой стороны имеют доказанные пребиотические свойства, обладая способностью положительно влиять на формирование полезной кишечной микрофлоры младенца [11, 12].  

  

Минимальные пищеварительные  дисфункции занимают важное место среди  проблем, характерных для грудных  детей. Возможная коррелятивная  связь между этими симптомами неоднозначна. Во многих случаях проявляется взаимосвязь между запорами и коликами, хотя у части детей запоры не сопровождаются коликами [13, 14]. 

  

Если срыгивания представляют собой неосложненную  форму гастроэзофагеального рефлюкса, то в качестве первой рекомендации предлагается использование смесей с загустителем. Специализированные смеси с загустителем обычно содержат камедь (клейковину) рожкового дерева, которая представляет собой растворимые не-крахмалсодержащие полисахариды. Клейковина за счет связывания жидкости стимулирует перистальтику кишечника и обладает определенными сорбционными свойствами, что оказывает положительное влияние при запорах и коликах [15, 16]. 

  

В качестве примера  представляет интерес исследование, проведенное Kneepkens в одной из голландских клиник [17]. Для оценки клинической эффективности смеси Фрисовом обследованы 54 ребенка, наблюдавшихся в Центре Здоровья Детей «South Limburg Home Care Foundation» в Нидерландах. При наличии минимальных нарушений пищеварения детям, находящимся на искусственном вскармливании, была назначена смесь Фрисовом, продолжительность применения смеси составляла не менее 2-х недель. Эффективность применяемой смеси оценивалась на основе анкетирования родителей, которое проводилось докторами Центра Здоровья Детей. 

  

В исследование были включены дети в возрасте 1-6 мес. с одним из следующих нарушений, определение которых дано в таблице 2. Мы приводим эти определения в  том виде, в котором они представлены в данном исследовании, поскольку  полагаем, что это может представлять определенный интерес для вопросов классификации указанных состояний. 

  

Таблица 2.

Срыгивания 

Ретроградный  заброс пищи в объеме более чем  «полный рот», по меньшей мере один раз в день в течение как  минимум двух недель 

Запор 

Нерегулярное  опорожнение кишечника с интервалом более 36 часов, которое сопровождается плотным и сухим стулом, часто  в сочетании с болевыми ощущениями 

Кишечные колики 

Приступы резкого  болезненного крика, более чем три  часа в день, не менее чем три дня в неделю, на протяжении как минимум трех недель 
 

  

До начала исследования все дети получали стандартную молочную смесь. 

  

Критериями исключения служили патологический гастроэзофагеальный  рефлюкс, семейный анамнез атопии или  аллергии к белкам коровьего молока, заболевания сердца, почек, печени, хроническая диарея, вторичная лактазная недостаточность или нарушения ЦНС. 

  

За период наблюдения дети получали 100-200 мл/кг сутки смеси  Фрисовом. Доктор, работающий в Центре Здоровья, заполнял анкету со слов родителей, начиная с дня назначения смеси (t = 0) и в течение 2-х недель (t = 14). Анкета состояла из двух частей: 

        • общие сведения 

        • подробные данные о срыгиваниях,  запорах и коликах 

  

В составе группы наблюдения к концу исследования осталось 47 детей. Из первоначальных 54 пациентов 7 детей выбыли преждевременно: вследствие отсутствия эффекта за первую неделю лечения (3 ребенка), операции по поводу пилоростеноза (1), наличия кандидоза (1), краснухи (1) и некупировавшихся колик (1). 

  

За период наблюдения из 32 детей, имевших синдром срыгиваний, клинический эффект достигнут у 84% детей. У небольшого числа детей  на фоне применения смеси отмечено разжижение стула или колики. Этих проблем удалось впоследствии избежать, подобрав правильное соотношение Фрисовома с Фрисолаком. Частота срыгиваний у детей была разной. Эти симптомы отмечались 

        у 66% детей – после каждого  кормления 

        у 31% детей – один раз в  день 

  

У большинства  детей срыгивания отмечались в первые 30 минут после кормления. Через 2 недели применения смеси Фрисовом у 84% детей (по данным опроса родителей) срыгивания полностью исчезли. 

  

Почти у половины детей срыгивания были весьма обильными («полный рот»). Отмечено, что чаще всего срыгивания происходят в первые 30 минут после кормления. Фрисовом оказался эффективным у 84% детей со срыгиваниями. В 1992 году Международная научно-исследовательская группа пришла к заключению, что диагноз «запор» может быть поставлен, если: 

        - дефекация требует напряжения; 

        - стул плотный или бугорчатый; 

        - после акта дефекации возникает  ощущение неполного опорожнения  прямой кишки; 

        - частота дефекации происходит  два или менее раз в неделю. 

  

Для детей одним  из критериев запора является отсутствие самостоятельной дефекации в течение 36 часов и более. Фрисовом оказался эффективным у 88% детей (n = 24) с запорами. У 3-х детей не получено отчетливого эффекта. 

  

Таблица 3. Консистенция и частота стула у обследованных  детей 

Консистенция  стула 

Частота стула 

Мало и плотный                                     32% 

Нерегулярный 1 раз в день               8% 

Много и плотный                                   15% 

1 раз в день                                          8% 

Значительное  количество и вязкий      19% 

1 раз в 2 дня                                         8% 

Вязкий, замазкообразный                     15% 

Менее 3 раз в  неделю                         29% 

Водянистый, гранулированный           19% 

Непостоянный                                    47% 
 

  

Консистенция  стула расценивалась как более  важный признак запора, чем частота  стула, которая имела более непостоянный характер. К окончанию исследования как консистенция, так и частота  стула значительно улучшились. У 88% детей проблема запоров полностью исчезла. 

  

Фрисовом оказался эффективным у 77% детей с кишечными  коликами (n = 26). У этих детей, со слов родителей, колики исчезли через 2 недели после применения Фрисовома. У остальных 7 детей применение Фрисовома не оказало влияния в отношении кишечных колик. 

  

Среди наблюдавшихся  детей колики в большинстве случаев  наблюдались ежедневно. В подавляющем  проценте случаев (92%) колики сочетались либо со срыгиваниями, либо с запорами. 

  

В большинстве  случаев у детей первых месяцев  жизни эта симптоматика носит сочетанный характер. Из 47 обследованных детей 57% пациентов имели сочетание двух или трех симптомов. Среди детей со срыгиваниями только 41% детей имели этот симптом изолированно. Среди детей с запорами только у 21% детей они не сопровождались другой симптоматикой. Сочетаемость различных симптомов представлена в таблице 4. 

  

Таблица 4. Симптомы и их сочетание до и после назначения смеси Фрисовом 

Симптомы 

 и сочетания 

  

До назначения смеси 

Через 2 недели 

Моносимптомы:  

срыгивания или  запоры или кишечные колики 

20 

10 

Срыгивания + запоры 

3 

0 

Срыгивания + колики 

8 

0 

Запоры + колики 

8 

2 

Срыгивания + запоры + колики 

8 

0 
 

  

Из приведенной  таблицы видно, что отдельные  симптомы и их сочетания исчезли  у 75% детей через 14 дней применения смеси. Ни у одного из детей не осталось сочетания трех симптомов, а частота наличия двух симптомов сократилась с 19-ти до 2-х случаев. Из тех 20-ти детей, у которых отмечался в начале исследования один из указанных симптомов, во всех случаях произошла ликвидация симптомов. Все 10 детей, у которых оставались одиночные симптомы в конце исследования, первоначально имели два-три симптома в начале исследования. 

  

    •  В начале исследования большинство  детей имело более одного симптома. 

    •  У 75% детей из всех групп через 14 дней применения Фрисовома отмечалось улучшение состояния. 

    •  Через 14 дней все «одиночные»  симптомы ликвидировались.  

    •  Число детей, имевших сочетание  двух симптомов, сократилось на 89% 

    •  Не осталось ни одного ребенка, имевшего сочетание трех симптомов.  

  

Таким образом, результаты этого и ряда других исследований свидетельствуют о значительной положительной динамике в состоянии  наблюдавшихся детей [18, 19, 20]. Очевидно также, что Фрисовом обладает выраженным клиническим эффектом при функциональных запорах, приводит к нормализации консистенции и частоты стула. Отмечена высокая клиническая эффективность Фрисовома при кишечных коликах, которые чаще всего наблюдались в сочетании с двумя другими симптомами. Лишь в небольшом числе случаев приходилось проводить коррекцию соотношения Фрисовома и стандартной начальной смеси Фрисолак. 

  

Особенно эффективен Фрисовом при сочетанных дисфункциях  пищеварения. Если в начале исследования различная комбинация симптомов  отмечалась у 57% детей, то после завершения исследования лишь у 4% детей отмечалось сочетание двух симптомов, а тройного сочетания не было ни у одного ребенка. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности смеси Фрисовом при минимальных нарушениях пищеварения у детей. 

  

Одной из особенностей применения смеси Фрисовом является то, что смесь разводится горячей  водой при температуре 75-80º С. Это условие является необходимым  для растворения клейковины, придающей  смеси необходимую консистенцию. В практическом отношении удобным является возможность подбора индивидуальной консистенции смеси путем смешивания в различных сочетаниях (1:2, 1:1, 2:1) со смесью Фрисолак, имеющей сходный ингредиентный состав. 

  

Фрисопеп - смесь  на основе гидролизата сывороточных белков 

  

В настоящее  время одной из наиболее частых проблем, с которой сталкиваются врачи-педиатры и родители, является аллергия. Чаще всего у детей первого года жизни возникают аллергические  реакции на белки коровьего молока, а также на белки куриного яйца, рыбы, соевый белок [21, 22]. Для таких случаев компания Фризленд Нутришн разработала специальную смесь Фрисопеп, основанную на гидролизате сывороточных белков. Процесс глубокого гидролиза устраняет практически все аллергенные компоненты, присутствующие в коровьем молоке. Все гидролизованные смеси горьковаты на вкус и имеют специфический запах. Благодаря преобладанию ди- и трипептидов и лишь небольшому содержанию свободных аминокислот Фрисопеп имеет неплохие органолептические свойства. При постепенном переходе на гидролизованную смесь (заменяя по 30 мл в каждое кормление в первый день, по 60 мл в каждое кормление во второй день, по 90 мл в каждое кормление на третий день и т.д.) она имеет хорошую переносимость. Для успешной диетотерапии важно полностью исключить все молочные продукты из рациона ребенка [23, 24]. При введении прикорма безмолочные каши можно готовить с добавлением смеси Фрисопеп. 

  

Стул ребенка  на фоне вскармливания смесью приобретает  специфические особенности – становится более жидким, зеленовато-коричневого цвета, имеет характерный запах. 

  

Смесь Фрисопеп может успешно применяться как  при аллергии к белкам коровьего  молока и белкам сои, так и при  синдроме нарушенного кишечного  всасывания, при гиполактазии [25]. 

  
 

Таблица 5. Значение важнейших нутриентов в составе  смеси Фрисопеп на основе гидролизата  сывороточных белков

Ингредиенты 

Значение 

Гидролизат сывороточных  белков 

Обеспечивает  аминокислотный  профиль, соответствующий  аминокислотному  профилю грудного молока 

Белковый компонент 

Смесь короткоцепочечных  пептидов с преобладанием ди- и  трипептидов при небольшом количестве свободных аминокислот 

Молекулярный  вес в килоДальтонах 

< 1 

1-3,5 

3,5-5 

5-10 

10-20 

> 20 

  

40,9% 

48,6% 

5,8% 

3,3% 

0,6% 

0% 

  

  

Белок 1,5 г/100 мл 

Компенсирует  более низкую абсорбцию белка  из белковых гидролизатов 

Сбалансированный  жировой состав: 

100% растительные  жиры 

Легко перевариваются и всасываются. Состав жирных кислот близок к таковому в грудном молоке.  

Соотношение линолевой/α-линоленовой  жирных кислот = 10 : 1 

Соответствует их соотношению в грудном молоке. Эти жирные кислоты способствуют правильному развитию ЦНС.  

Углеводы 7,2 г/100 мл 

Представлены  мальтодекстрином (4,6 г) и лактозой (2,6 г/100 мл) 

L-карнитин 1,6 мг/100 мл 

Участвует в  окислении жирных кислот 

β-каротин 

Содержание соответствует  уровню в грудном молоке. Является антиоксидантом (защита от свободных  радикалов). Природный источник витамина А 

Содержание железа 0,6 мг/100 мл при соотношении витамина С/железо = 14 

Оптимальное соотношение  железа с витамином С обеспечивает максимальное всасывание железа. Предотвращает  риск развития запоров 

Соотношение Са : Р = 1,7 

Обеспечивает  правильное развитие костной ткани 

Почечная солевая нагрузка 97 мосм/л 

Предохраняет  от повреждения незрелые почки