Особенности клинического проявления пневмонии у детей и стариков

АО «Медицинский университет  Астана»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

СРС

На тему: «Особенности клинического проявления пневмонии у детей  и стариков»

Выполнил: Жантагулов Д.А.

Факультет: общая медицина

Группа: 364

Проверила: Хусаинова Г.С.

Астана, 2012 год

Содержание

Введение

1.Клинические проявления пневмонии у детей

2.Клинические проявления пневмонии у стариков

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Пневмония – это  острое инфекционное воспаление легочной ткани (альвеол), которое сопровождается дыхательными нарушениями и подтверждается изменениями в легких при рентгенологическом исследовании.

Пневмонии известны со времен Гиппократа, который считал возбудителем “воспаления легких”  своеобразную “одухотворенную субстанцию”. Уже задолго до открытий Л.Пастера  причиной острой пневмонии считали  инфекцию. Но до настоящего времени  обсуждается вопрос о причинах развития пневмоний. Возбудители этого заболевания  отличаются у детей разных возрастных групп. Различны они и у детей  с измененным иммунитетом, ослабленных  пациентов и находящихся на стационарном лечении. Наиболее частыми возбудителями пневмоний у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, которые заболели в домашней обстановке, являются пневмококк (Streptococcus pneumonia) и гемофильная палочка - Haemophylus influenzae b. В 60-70-е годы на первое место среди причин пневмоний у детей выходил золотистый стафилококк. В эпидемические сезоны (август-ноябрь) возрастает значение Mycoplasma pneumoniae (микоплазмы) как возбудителя пневмонии у детей раннего дошкольного и школьного возраста. У подростков следует учитывать возможную роль Chlamidia pneumoniae (хламидия пневмониа) как причинного фактора заболевания.

Клинические проявления пневмонии у детей

Пневмония — общее название воспалительных легочных заболеваний, возникающих самостоятельно или, в  качестве осложнений других заболеваний.  

Пневмония — инфекционное заболевание. Возбудителями валяются бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.), вирусы, микоплазмы, грибки (кандиды, аспергиллы), паразиты (пневмоцисты), часто смешанная инфекция. Пневмония может быть связана с аспирацией рвотных масс, твердых и жидких инородных тел, тс которыми в организм ребенка попадает инфекция. Аспирированные частицы препятствуют   нормальному   газообмену, способствуют задержанию, размножению и накоплению патогенных микроорганизмов. Воспаление легких у ребенка всегда сопровождается теми или иными нарушениями деятельности не только органов дыхания, но и сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, нервной системы, а также нарушениями иммунитета.  

Тип пневмонии, степень тяжести  и течение зависят не только от возбудителя, но и от состояния ребенка  к моменту заболевания. Частые предшествующие заболевания (особенно ОРЗ и бронхиты), тдк называемые фоновые состояния (рахит, экссудативный диатез, анемия,, она ги хронической инфекции, гипотрофия), усугубляют тяжесть пневмонии, способствуют развитию осложнений, затяжных, рецидивирующих форм заболевания, надолго   отодвигают   выздоровление.

Большое значение имеет возраст  ребенка. У детей, особенно грудного возраста, пневмоний все еще является самой частой причиной летального исхода. Это связано с особенностями  анатомии растущего организма, с  постоянно напряженным газообменом  в системе дыхания в условиях бурного роста и развития и  со сравнительно слабыми компенсаторными  и резервными возможностями ребенка  грудного возраста.

Различают острую, затяжную, рецидивирующую и хроническую пневмонию. В зависимости от преимущественной локализации поражения пневмонию  обозначают как очаговую, сегментарную, лобарную и интер-стициальную. В зависимости от степени генерализации воспалительного процесса, глубины обменных нарушений и степени поражения других систем и органов выделяют простую, токсическую и токсико-септическую формы пневмонии у детей.

Клиника. Воспаление легких у ребенка может начинаться и постепенно, и остро. Заболеванию пневмонией часто предшествует ОРЗ. У ребенка на фоне субфебрильной или фебрильной температуры (38—39°С) наблюдаются бледность, ухудшение сна, затруднение носового дыхания, чиханье, сухой поверхностный, беспокоящий ребенка кашель, у грудных детей — отказ от груди, срыгивания, иногда диспепсические явления. Периодически в области носогубного треугольника нередко развивается цианоз, который усиливается при беспокойстве ребенка.

Дыхание учащается, у детей  первого года жизни становится аритмичным. Крылья носа напрягаются, становятся неподвижными и бледными. У совсем маленьких  детей можно увидеть пенистые выделения изо рта. В области  грудной клетки кожная складка на стороне поражения утолщается. Если процесс двусторонний, кожная - складка  утолщается на стороне преобладающего поражения. Гипотония кивательных мышц позволяет наблюдать в такт дыханию равномерные покачивания сверху вниз головы ребенка на подушке. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура: отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберных промежутков, яремной и надчревной ямок).

При перкуссии грудной  клетки легочный звук приобретает коробочный оттенок из-за эмфиземы легких, иногда можно отметить небольшое укорочение перкуторного звука. На слух дыхание становится жестким, слышны сухие и влажные крупно- и среднепуэырчатые хрипы (сопутствующие явления бронхита).

При пневмонии выслушивается  крепитация — своеобразный шум (треск), который появляется в результате разлипания альвеол при прохождении в них струи воздуха во время вдоха. Крепитация напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. По своему характеру этот звук близок к влажным хрипам, но в противоположность последним он возникает не в бронхах, а в альвеолах. Иногда, особенно у маленьких детей, бывает трудно отличить крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов. Следует помнить, что крепитация выслушивается только на высоте вдоха и под влиянием кашля не изменяется. Крепитация появляется в виде взрыва и по своему характеру однородна, в то время как хрипы могут прослушиваться во время вдоха и выдоха, изменяются под влиянием кашля и дают разнородные звуки, так каквозникают в бронхах разного калибра. Хрипы всегда продолжительнее по звучанию по сравнению с крепитацией.

По мере развертывания  пневмонии у ребенка резко  учащается дыхание. Соотношение  дыхания и пульса вместо 1:4 в норме  может составлять 1:8 и даже 1:2. Появляются «охающая» одышка, мучительный навязчивый кашель, раздувание крыльев носа. Перкуторно можно выявить большую зону укорочения и даже притупления легочного звука. В тяжелых случаях у детей расстраивается ритм дыхания, появляются периоды остановки дыхания (апноэ), которые особенно часты и продолжительны у детей первых месяцев жизни. Сердечно-сосудистая система почти всегда вовлекается в патологический процесс. Появляются глухость токов сердца» тахикардия, у маленьких детей — маятникообразный и резко учащенный ритм сердечных сокращений (эмбриокардия). Резко снижается артериальное давление. Пульс становится вялым, малого наполнения и напряжения. У детей старше 1 года могут развиться явления «инфекционного сердца».

Нередко наблюдаются признаки интоксикации: рвота, отказ от груди, потеря аппетита, вплоть до анорексин (полного отсутствия аппетита), вздутие кишечника, повышенное газообразование (метеоризм), частый стул или запор; у детей старшего возраста напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность в правой илеоцекальной области могут привести к ошибочной диагностике аппендицита. Иногда можно наблюдать увеличение и болезненность печени. Ребенок худеет. Нарушаются обмен веществ, витаминный баланс, страдает тканевое дыхание. Это приводит к гипоксии и сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

У детей грудного возраста пневмония может привести к острому  расстройству питания и пищеварения  в виде эксикоза и токсикоза. Косвенными признаками эксикоза являются сухость кожных покровов, яркая гиперемия, сухость и трещины на слизистых, бледность кожи с сероватым оттенком, заострение черт лица, урежение мочеиспусканий и уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия), вплоть до полного отсутствия мочеиспускания (анурия).

По мере нарастания токсикоза  страдает центральная и вегетативная нервная система, наблюдаются беспокойство, затем адинамия, вялость, апатия, потеря сознания. Лицо ребенка краснеет, но носогубный треугольник бледнеет, приобретает цианотичную окраску. Взор отсутствующий, устремленный в пространство. Конечности становятся бледными и холодными. Отмечается красный дермографизм. Резко выражена потливость, наблюдается озноб. Температура тела поднимается до 39—40°С и выше и может быть постоянно высокой или волнообразной, иногда гектической (с большими размахами). Нередко наблюдаются ригидность затылочных мышц, напряжение родничка, судороги, менингеальный синдром.

У ослабленных детей, особенно первых месяцев жизни, нередко доминирующей флорой при пневмонии становится стафилококковая (в основном те штаммы, которые в процессе эволюции приобрели  устойчивость к пенициллину и  его аналогам). Возможна суперинфекция  так называемым больничным стафилококком. В этом случае к симптомам токсикоза присоединяются септические осложнения со стороны ушей (отит, антрит), кожи (пиодермия), кишечника (витерит, колит), почек (пиелонефрит), костей (остеомиелит), мозговых оболочек (менингит). Характер поражения легких приобретает абсцедирующую, гнойно-деструктивную или сухую буллезную форму. Образуются гнойники (абсцессы), воздушные полости (буллы),  процесс распространяется на плевру. Возможно развитие фибринозного и гнойного плеврита, эмпиемы плевры, пиоторакса и пиопневмоторакса.

Первыми признаками перехода токсической пневмонии в токсико-септическую  являются резкое ухудшение общего состояния  ребенка, септическая лихорадка  до 40°С с размахами, беспокойство, типичная рентгенологическая картина, выраженный лейкоцитов с резким сдвигом влево вплоть до появления палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, резкое ускорение СОЭ.

У детей дошкольного и  школьного возраста чаще развивается  одна из следующих трех разновидностей острой пневмонии: очаговая (бронхопневмония), сегментарная (чаще полисегментарная) или интерстициальная пневмония. Крупозная пневмония в прежнее время встречалась у относительно крепких детей не моложе 8 дет, способных к быстрой иммунологической перестройке. В настоящее время в связи с ранним применением антибиотиков и сульфаниламидов и чувствительностью к ним бактериальной флоры (пневмококки, стрептококки и др.) типичная лобарная (крупозная) пневмония встречается редко, причем она утратила классическую Динамику крупозного воспаления (стадия прилива, красного и серого опеченения, разрешения). У детей обычно вслед за приливом и лейкоцитарной инфильтрацией наступает фаза разрешения. Некоторые авторы рассматривают крупозную пневмонию у детей как острый процесс сегментарного (полисегментарного) характера. Большое значение в оценке масштаба и характера поражения легочной ткани, бронхов и плевры имеет рентгенологическое исследование грудной клетки.

Затяжные и рецидивирующие пневмонии чаще встречаются у  детей второго полугодия жизни  и старше 1 года, страдающих врожденными  аномалиями бронхов и легких, повторными ОРЗ, затяжными бронхитами, неспецифическими бронхоаденитами, патологией ЛОР-органов (ларингит, фарингит, аденоидит, гайморит, отит, атмоидит), экссудативным диатезом, рахитом, анемией, гипотрофией, лекарственной аллергией, и у детей, перенесших острую пневмонию, лечение которой было' начато поздно или было неадекватным.

Исключительно большая роль очагов хронической инфекции в ЛОР-органах в формировании инфекционной аллергии и ее тесная связь с затяжными и рецидивирующими пневмониями подчеркиваются некоторымиавторами специальным термином «аденосинусопневмония». Хронический аденоидит характеризуется наличием постоянных выделений из носа (хронический ринит), упорного кашля при засыпании и пробуждении ребенка, субфебрильной температуры.

При затяжной пневмонии патологический процесс длится более 4—6 нед. Нередко выздоровление наступает лишь к 3—8 мес от начала заболевания. Одним из главных симптомов затяжной бронхопневмонии является упорный, «трескучий» кашель, часто «пыхтящее» дыхание. Отмечаются бледность и цианоз кожных покровов, слизистых оболочек, умеренная одышка, т. е. дыхательная недостаточность. На фоне приглушенного тимпанита определяется укорочение легочного звука обычно над областью II, VI или X сегментов, Выслушиваются разнокалиберные рассеянные влажные и грубые сухие хрипы на вдохе и выдохе (преобладают явления бронхита). Характерна длительная субфебрильная температура, чередующаяся с нормальной.

В анализе периферической крови отмечают умеренную анемию, небольшой лейкоцитоз, нормальное количество лейкоцитов или лейкопению. СОЭ обычно ускорена, но не свыше 20 мм в час и постепенно нормализуется.

Рецидивирующие бронхопневмонии  характеризуются 2—3 и большим числом обострений, возникающих на фоне неразрешившегося процесса в лёгких.

Не следует смешивать  рецидивирующие пневмония с повторными, которые могут возникать через большие светлые промежутки после выздоровления от предыдущей, остро протекавшей или даже затяжной пневмонии. У детей в возрасте 8—5 лет иногда в анамнезе удается установить 2—8 повторные пневмонии. В этом случав важно убедиться, что каждая ив этих пневмоний заканчивалась полным выздоровлением.

Затяжные сегментарные пневмонии  имеют два исхода. В 70% случаев  при правильном лечении они заканчиваются  полным рассасыванием воспалительных   изменений   и   восстановлением дыхания в легких. В 30% случаев развивается метапневмонический пневмосклероз с различной степенью деформации бронхов и хронической неспецифической пневмонией.

Клинические проявления пневмонии у пожилых больных складываются из легочной и внелегочной симптоматики.

У пожилых и старых людей  пневмонии нередко возникают  при лекарственной интоксикации, при аспирации в легкие рвотных масс, пищевых продуктов, после оперативных вмешательств, при всех нарушениях сердечно-сосудистой деятельности (инфаркт миокарда, эмболия мелких сосудов малого круга кровообращения).

В клинической картине  преобладают общие симптомы: слабость, исчезновение аппетита, нередко рвота, понос, ознобы, боль в груди. Кашель часто отсутствует. Заболевание  протекает на фоне субфебрильной   или   нормальной   температуры.

Иногда клиническая картина  острой пневмонии у пожилых людей  может начаться с расстройства мозгового  кровообращения и сопровождаться психозами  или параличами в результате гипоксии мозга, в результате такие больные  попадают в психоневрологические стационары.  

Легочные проявления

При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. С другой стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.

Кашель, малопродуктивный или  с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.

Характерным признаком пневмонии  является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.

Внелегочная симптоматика

Лихорадка при пневмонии  в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75–80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает  с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.

Частыми проявлениями пневмонии  у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения [2, 3]. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции.

Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Лейкоцитоз может отсутствовать  у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим  признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

Заключение

Серьезность проблемы внутрибольничных пневмоний трудно переоценить — в нашей стране это реальный и значительный резерв снижения смертности детей, особенно на первом году жизни. Особенности этих пневмоний у детей связаны прежде всего с тем, что в их этиологии ведущую роль играют устойчивые к обычным антибиотикам микробы.

Внутрибольничные пневмонии —  брак в работе системы здравоохранения, который все еще не регистрируется больничной статистикой. В борьбе с этой патологией необходимо изменить взгляд на госпитализацию детей Лишь сужением показаний к госпитализации, расширением «стационаров на дому», резким сокращением продолжительности госпитализации сроком, требующимся для проведения интенсивной, массивной терапии, созданием условий для действенного разобщения больных детей в отделениях можно снизить уровень суперинфекции.

Другая важная задача — изменение  точки зрения педиатров на «превентивную» антибиотикотерапию: всякое назначение антибиотиков без строгих показаний (если нет данных о наличии бактериальной инфекции) должно рассматриваться как ситуация риска и ограничиваться возможно более коротким сроком.

Возможная связь внутрибольничных пневмоний с «респираторными вмешательствами» должна заставить педиатров относиться с полной серьезностью даже к таким «безопасным» методам, как аэрозольные ингаляции и увлажнение воздуха, не говоря уже о бронхоскопии, проведение которой следует ограничивать строгими показаниями, особенно прп острых респираторных заболеваниях.

Лечение внутрибольничных пневмоний  — сложная задача, требующая от педиатра знания принципов антибактериальной терапии и возможностей новейших препаратов. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда пневмония развилась па фоне применения резервного препарата, назначенного чаще всего без должных показаний, что делает поиск эффективного средства делом крайне трудным.

И, конечно, борьба с внутрибольничной пневмонией требует всемерного расширения использования современной бактериологии в лечебных учреждениях, занимающихся лечением больных острыми респираторными заболеваниями.

Список использованной литературы

1. Белобородова Н.В., Прошин В.А., Куликова П.А. Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. // Лечащий врач. - 2001, №10. - С.12-16.

2. Клиническая диагностика. Справочное  пособие для семейного врача. / Под ред. Г.П. Матвейкова, Н.С.  Сорока. - Мн.: Беларусь, 1999.

3. Новиков Ю.К. Алгоритмы выбора  антибактериальной терапии при  внебольничных пневмониях. // Русский  медицинский журнал. - 2000, №4. - С.174-178.

4. Практическая пульмонология детского  возраста (справочник) /Под ред. В.К.  Таточенко. - М., 2000.

5. Справочник по лечению детских  болезней / Под ред. М.В. Чичко. - Мн.: Беларусь, 1998.

6. Справочник семейного врача. Педиатрия / Под ред. Г.П. Матвейкова, С.И. Тена.: - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Беларусь, 1998.

7. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1987.