Особенности медицинского страхования в США

Введение

Американское здравоохранение - одна из крупнейших отраслей в стране. Расходы на охрану здоровья растут наиболее быстрыми темпами. В 1994 г. Американцы истратили на здравоохранение 800 млрд. долл., а в 2000 г., по некоторым эта сумма составила 1 трлн. долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

В США существуют три типа больниц: государственные, частные прибыльные (коммерческие), частные “бесприбыльные”. Частные прибыльные, или коммерческие, больницы — обычные частнопредпринимательские предприятия с характерными для них чертами. Они формируют свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе.

Государственные больницы финансируются федеральным и штатным правительством, т.е. полностью за счет налогоплательщиков. Они обслуживают, как правило, государственных служащих, ветеранов войны, инвалидов, лиц, страдающих психическими заболеваниями и туберкулезом.

“Бесприбыльные” частные больницы создаются местными муниципальными органами с привлечением государственных фондов, частных лиц, а также различных организаций и благотворительных обществ. Эти больницы представляют собой частные корпорации, первоначальный капитал которых формируется по подписке учредителей, и как коммерческие организации они оказывают услуги за плату. “Бесприбыльный” статус широко используется в США различными фондами, организациями, учреждениями и фирмами, поскольку он дает им возможность избежать уплаты налогов. Определения “некоммерческий”, “бесприбыльный” отнюдь не означают, что эти больницы предоставляют медицинскую помощь бесплатно.Лечебные учреждения этого типа во многих отношениях похожи на коммерческие корпорации больниц. Они учреждают организации по поддержанию здоровья и организации предпочтительного поставщика, реабилитационные центры для лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, управляют другими больницами, вкладывают капитал в недвижимость, получают прибыль.

Между коммерческими и “бесприбыльными” больницами существует принципиальная разница: вместо выплаты держателям акций дивидендов “бесприбыльные” системы больниц вкладывают свои доходы в новые или усовершенствованные средства обслуживания, в создание резервов на капиталовложения и фонды оказания помощи неимущим, что поощряется государством посредством льготного налогообложения.

В иных отношениях разница между двумя типами больниц стирается. Так же как и коммерческие, “бесприбыльные” больницы развивают интенсивный маркетинг для привлечения обеспеченных пациентов (почти повсеместно, например, в этих медицинских учреждениях введена должность коммерческого директора). “Бесприбыльные” больницы, так же как и коммерческие, не вкладывают столько средств в оказание помощи малообеспеченным людям, как общественные (государственные) лечебные заведения.

Для американских больниц характерны короткие сроки госпитализации, поскольку в них проводится интенсивное лечение острых заболеваний, долечивание которых обеспечивают “дома сестринского ухода”. С точки зрения медицинской помощи их условно можно подразделить на три типа: дома сестринского ухода — высококвалифицированной помощи среднего медицинского персонала, дома-интернаты для пожилых и престарелых с медицинским уклоном, дома-приюты для пожилых и немощных бедняков.

Центральная фигура системы медицинского обслуживания в США — частнопрактикующий врач. По данным исследования, проведенного Калифорнийским университетом в Сан-Франциско, около 80 % всех расходов на здравоохранение в той или иной форме контролируется ими. Многие врачи являются держателями акций коммерческих больниц, санаториев, диагностических лабораторий, владеют акциями медицинских корпораций. Мотив получения прибыли в здравоохранении ничем не отличается от стремления получить прибыль в остальных секторах экономики. В США за последние три десятилетия наблюдается усиление тенденции к специализации и сверхспециализации врачебных профессий.

Особенности медицинского страхования в США

Индивидуальное страхование

В США индивидуальное страхование почти полностью осуществляется через предоставление страховых пособий по месту работы. Большинство американских трудящихся кроме заработной платы получают разнообразные пособия, которые могут быть разными у работников как одной фирмы, так и разных фирм. Виды и размеры таких пособий, предоставляемых разными работодателями, могут существенно различаться.

Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности (т.е. наступления инвалидности), страхование жизни (пособие получает семья, если работник умирает до определенного возраста) и пр. Страхование от болезней - это наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские трудящиеся, даже занятые полный рабочий день, получают такую страховку на работе. Все же наиболее крупные работодатели предоставляют этого рода страхование, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.

Существует много разных видов медицинского страхования, которые предлагают те или иные работодатели. До недавнего времени наиболее распространенным видом медицинской страховки было так называемое компенсационное страхование, или страхование платы за услуги. При этой форме страхования работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работника, обеспеченную соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом, оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, за остальное должен платить сам пациент.

Наиболее часто применяемая альтернатива страхованию платы за услуги - это страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро растет (более 31 млн. чел. в 1991 г.). Существует несколько типов такой страховки. Один, известный как "кадровая модель", объединяет всех или, во всяком случае, большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги (преимущественно врачей). Другие охватывают больницы и дома для престарелых.

Так называемые сети или ассоциации независимых практик подписывают контракты с определенными группами врачей и других медицинских работников и учреждений, включая больницы, на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму денег - подушевой сбор, который выплачивается заранее за каждого застрахованного пациента.

Различия между двумя описанными типами страхования очень существенны. При страховании платы за услуги медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При страховании "управляемых услуг" их производители получают только установленную сумму денег на каждого застрахованного пациента, невзирая на то будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором - они скорее будут отговаривать пациентов от назначения им новых процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их более чем необходимо для достижения удовлетворительного самочувствия.

Медицинское страхование аналогично другим видам страхования. Страховая компания рискует, так как человек, который платит взнос, страхуясь от определенных видов риска (таких, как риск заболеть и столкнуться с необходимостью дорогостоящего лечения), может действительно заболеть и потребовать предоставления этих услуг. Человек, покупающий страховку, напротив, рискует, что ему не понадобятся услуги на уплаченную сумму. Когда большая группа людей покупает страховку у одной и той же компании или медицинского учреждения, она формирует "фонд риска". Расходы на предоставление медицинских услуг, которые трудно предвидеть заранее для отдельного пациента, легче оценить для группы людей.

В течение последних 5-10 лет делались энергичные попытки охватить больше людей планами страхования "управляемых услуг", чем традиционным страхованием платы за услуги. Основная причина этого - желание снизить затраты на медицинские услуги или, по меньшей мере, замедлить рост расходов на здравоохранение. Этот рост связан со многими факторами, один из которых - быстрое увеличение доли населения старше 65 лет, а пожилые люди больше, чем молодые, нуждаются в медицинских услугах. В обществе все больше укрепляется мнение, подтверждаемое и результатами исследований, что система оплаты услуг является одним из факторов, стимулирующих расходы на здравоохранение. Так как при этой системе производителям медицинских услуг (больницам, врачам и пр.) выгодно увеличивать их количество, общие расходы растут.

Исторически наибольшее распространение в США получило частное медицинское страхование.

Система частного страхования — ведущая в медицинском страховании США — охватывает большинство населения, а наиболее распространенной ее формой являются “планы” группового страхования по месту работы. Политика государства в отношении частного медицинского страхования, предусматривающая поощрительное налогообложение для предпринимателей, в значительной степени определила широкое развитие этой системы. Частное страхование способствует доступу к медицинскому обслуживанию рабочих и служащих частного сектора экономики. Общая сумма налоговых скидок, касающихся здравоохранения, в 2000 г. составляла 91,8 млрд. долл., а в период с 2000 по 2008 г. Составила 525 млрд. долл.

Частное страхование на случай стационарного лечения развито шире по сравнению со страхованием на случай врачебной помощи, услуг дантистов и покупки лекарств. Частное страхование способствует достаточно широкому доступу к медицинскому обслуживанию рабочих и служащих частного сектора. Производители медицинских услуг и страховых компаний, обладающих почти монопольным правом диктовать цены на медицинские услуги, стремятся получить “побольше” с пациентов, счета за лечение которых в значительной степени оплачивают работодатели. Последние ведут активные поиски форм и методов медицинского страхования, удешевляющих медицинское обслуживание .

На рынке медицинских страховок наблюдается тенденция к более широкому распространению “планов” страхования, которые предполагают ужесточение финансового контроля над ходом лечения, требуют предварительного согласования необходимости тех или иных, особенно дорогостоящих, методов.

В целом действующая в США система частного страхования не гарантирует пациенту полного покрытия стоимости всех полученных медицинских услуг и особенно роста цен на них . Групповое частное медицинское страхование, жестко связанное с рабочим местом, таит в себе угрозу негативных последствий для работников в обстоятельствах потери или смены рабочего места. Кроме того, “добровольный” характер предоставления медицинских пособий со стороны предпринимателей оставляет за пределами медицинского страхования миллионы рабочих и служащих. Поэтому система частного страхования с точки зрения социальных потребностей общества недостаточна

Государственные медицинские  программы

США, начиная с эпохи Ф. Рузвельта и особенно после Второй мировой войны, активно развивают государственную деятельность в социальной сфере. В середине 1960-х гг. государство взяло на себя заботу о медицинском обеспечении значительной части населения страны.

Правительство США в настоящее время сплачивает более 40% расходов на здравоохранение в стране (в 1960 г. - 21%). Очевидно, что за последние 30 лет произошел значительный сдвиг в сторону роста государственных расходов на здравоохранение.

 Две крупнейшие государственные медицинские программы — “Медикэр” и “Медикэйд” — поглощают 60% общих государственных расходов на здравоохранительные цели. Затраты на здравоохранение являются одним из наиболее быстро растущих компонентов федерального бюджета: в середине 1990-х гг. расходы только на две программы “Медикэр” и “Медикэйд” составляли свыше 270 млрд. долл. (18% федерального бюджета) — сумму, равную военным затратам; к концу 1990-х гг. эти расходы перешагнули рубеж в 300 млрд. долл. Свыше 20% бюджетов штатов и местных органов власти (графств, муниципалитетов, школьных округов) также участвует в обеспечении населения медицинскими услугами. На здравоохранение приходится свыше четверти федерального бюджета, выделяемого на социальное обеспечение.

Медицинские государственные программы охватывают значительную часть населения, причем их влияние не ограничивается пределами самих этих программ. 95% работников платят налог на социальное страхование, в т. ч. зарабатывая себе право на государственную медицинскую программу в старости. Государственная поддержка позволяет функционировать системе здравоохранения для людей не только в зрелом возрасте.

Государство берет на себя ответственность за те сферы здравоохранения, которые либо невыгодны частнопредпринимательской медицине, либо объективно нуждаются в общегосударственной поддержке . В деятельности государства в данной сфере явно выражена тенденция к соблюдению интересов общества в целом, в то время как деятельность основных компонентов медицинского обслуживания нацелена на получение максимальных прибылей. В этом кроется одно из основных противоречий американского здравоохранения, порождающее элементы кризисного состояния медицинской системы.

“Медикэр ” — крупнейшая государственная программа медицинского страхования, введена в действие поправкой к закону о социальном обеспечении и вступила в силу 30 июля 1965 г. Первоначально она охватывала американцев в возрасте 65 лет и старше, а в 1972 г. была расширена на больных и немощных граждан определенных категорий. “Медикэр” — часть системы социального страхования, за которую граждане страны платят соответствующий налог, получая взамен право на соответствующие услуги. Социальный налог вносят равными долями предприниматели и работники в размере 7,65% от фонда заработной платы, из которых 1,45% изымается на программу “Медикэр”. Те лица, которые не работают по найму, а также представители мелкого бизнеса платят социальный налог в размере 15,3% от своих доходов, из которых 2,9% идет на данную программу.

Программа состоит из двух частей: части А — страхования на случай больничного лечения и части Б — дополнительного страхования. Программа (часть А) автоматически распространяется на каждого американского гражданина и американскую гражданку в возрасте 65 лет и старше, которые имеют право на пользование Общей федеральной программой (далее — ОФП) — главной программой социального страхования. Медицинские пособия по программе “Медикэр” получают также больные, страдающие хроническими почечными заболеваниями, и пациенты, находящиеся в домах сестринского ухода и интернатах для больных и немощных, которым остается жить меньше полугода. За счет программы оплачиваются препараты иммунодепрессантов после пересадки органов в течение 12 месяцев (годовая стоимость антибиотика, подавляющего реакцию отторжения, составляет в среднем более 5 тыс. долл. при ежедневном приеме).

Правом на дополнительное страхование (по части Б) обладают лица в возрасте 65 лет и старше, проживающие в стране и являющиеся гражданами либо США, либо союзных государств, имеющие законное право на постоянное жительство, а также лица, проживающие постоянно в стране в течение пяти лет до момента обращения за страхованием по части Б. Лица, включенные в часть А, пользуются автоматическим правом присоединения к части Б независимо от других требований. Американцы, не имеющие достаточного стажа для обладания правом на социальное обеспечение по ОФТ, могут быть застрахованы по части А на добровольной основе с внесением ежемесячных платежей (ежемесячная сумма взноса подлежит изменению с 1 января каждого нового года). При этом обязательным является страхование по части Б.

В начале XXI в. система социального страхования и программа “Медикэр” столкнулись с серьезными трудностями, связанными с демографическими изменениями — старением населения и увеличением доли американцев старше 65 лет. Социальное страхование и программа “Медикэр” обеспечивают пособия, размеры которых намного превосходят сделанные ранее вложения. Если в 1950 г. одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали 16 работающих, в 1996 г. — трое работающих, то к 2030 г., при сохранении нынешних тенденций, на каждого пенсионера будут приходиться лишь двое работающих. В конце 1990-х гг. расходы на “Медикэр” были равны 2,6% ВНП, в 2030 г. они, по оценкам, составят 7,5% ВНП.

По прогнозу, в период с 1999 по 2004 г. затраты на программу “Медикэр” увеличались на 31% — с 201 млрд. долл. до 264 млрд. долл. В 1995 г. “Медикэр” охватывала 37,6 млн. чел., в 2010 г. число пользователей услуг программы составило 46,9 млн. чел. По оценкам, к 2020 г. программой будет охвачено 61,3 млн. американцев.

“Медикэйд ” — вторая по масштабам государственная программа в сфере здравоохранения, которая служит основным источником медицинского обеспечения для малоимущего и беднейшего населения США. Она была создана одновременно с программой “Медикэр” в 1965 г. и введена в действие в виде раздела XIX закона о социальном страховании.

Программа “Медикэйд” отличается от “Медикэр” двумя основными характеристиками. Во-первых, она носит государственный благотворительный характер, поскольку ее получатели “не зарабатывали” права собственности на нее, т.е. не платили налог, как в случае с “Медикэр”. Во-вторых, она находится в юридическом и административном ведении властей штатов, хотя и финансируется совместно федеральным правительством и властями штатов. Именно законодательные собрания и губернаторы штатов определяют конкретные категории малоимущих и условия, на которых предоставляются медицинские пособия, правда, в рамках общих федеральных положений. В конце 1990-х гг. общие расходы на программу “Медикэйд” составили 177 млрд. долл.: доля федерального правительства была равна 101 млрд. долл. (57%), а правительств штатов — 76 млрд. долл. (43%). Начиная с 1990-х гг. расходы штатов на программу “Медикэйд” как доли в структуре их общих затрат выросли с 10 до 19,4%, а федерального правительства — с 2,7 до 5,6%. В 1998 г. программа “Медикэйд” обслуживала почти 33 млн. малоимущих американцев. По оценкам, расходы на программу будут расти в среднем на 7% в год в период с 2000 по 2004 г.Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью малоимущих реально находится в руках властных структур на уровне штатов. Расширение охвата программой “Медикэйд” связано с необходимостью охраны материнства и детства в США. “Медикэйд” покрывает расходы на медицинские услуги, оказываемые 25% американских детей. В 1997 г. была учреждена пятилетняя Программа медицинского страхования детей, на которую выделено 24 млрд. долл.

Штаты имеют право использовать средства по Программе медицинского страхования детей из малоимущих семей, чей доход не превышает 200% от уровня бедности (около 34 тыс. долл. в год для семьи из четырех чел.). По оценкам экспертов, от 3 до 5 млн. из общего числа 10 млн. незастрахованных детей в стране могли бы быть охвачены медицинской страховкой при условии полной реализации данной программы. Многие дети малоимущих ранее были исключены из программы “Медикэйд”, поскольку имели обоих работающих родителей. По правилам каждого штата помощь в виде пособий по данной программе может быть предоставлена лишь детям, родители которых являются безработными или работает только один из родителей. В ответ на расширение рамок программы “Медикэйд” в Конгрессе возражает оппозиция правительств штатов. Национальная ассоциация губернаторов призвала к двухгодичному мораторию на расширение “Медикэйд”, аргументируя это тем, что бюджеты штатов и так истощены предыдущими расходами по данной программе.

Очевидно, что программа “Медикэйд”, при всех своих трудностях, в целом играет весьма конструктивную роль в сфере здравоохранения малоимущих, в том числе в охране здоровья матери и ребенка. Кроме того, именно программа “Медикэйд” покрывает расходы, связанные с пребыванием и длительным лечением в домах сестринского ухода.Роль и пределы полномочий правительств обоих уровней в программе “Медикэйд” четко определены и закреплены законодательно. Предполагается, что федеральное правительство на практике занимается стратегическим строительством программы, подкрепляя свое участие в каждом конкретном случае, как правило, большей, чем штат, долей ресурсного обеспечения, а правительства штатов, пользуясь высокой степень независимости в действиях, с учетом специфики собственных регионов и своих финансовых возможностей претворяют эту программу в жизнь.

Финансирование сети охраны здоровья

Как уже отмечалось, большинство американцев страхуется там, где работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но их наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям "Медикэр", в то же время они не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа "Медикэйд". По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн. чел. (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности, так как часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном итоге расходы на медицинские услуги возрастут.

Кроме того, если больница или врач будут обслуживать много незастрахованных пациентов то, в конце концов они обанкротятся.

Уже было отмечено ранее, что частные работодатели все большее предпочтение отдают страхованию "управляемых услуг", главным образом с целью контроля над расходами. Правительственные программы также переходят к "управляемым" медицинским услугам. Во многих штатах бедных получателей "Медикэйд" (но не обязательно обитателей домов престарелых) преимущественно страхуют по планам "управляемых услуг" "Медикэйд", а не по старой системе платы за услуги. Сторонники системы "управляемых услуг" "Медикэйд" утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты.

Платежи "из своего кармана"

Как видно, большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет индивидуального медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также за счет правительства. Но граждане все равно оплачивают значительную часть счетов за медицинские услуги: около 20% от общей суммы (164 млрд. долл. в 1994 г.).

Большая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуемых страховыми компаниями и программой "Медикэр".

Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как, если работникам надо оплачивать часть счетов самим, они будут меньше обращаться за медицинскими услугами. Во многих случаях, при том, что часть месячного страхового взноса оплачивается работодателем, работники сами платят оставшуюся часть. Кроме того, что людей заставляют оплачивать часть своей страховки, чтобы снизить спрос на услуги, они также платят за услуги, которые не охватываются страховыми полисами. Это большинство услуг, которые предоставляются не врачами (за исключением тех, которые назначаются врачами): услуги, предлагаемые представителями альтернативной медицины (хиропрактиками, натуропатами и пр.), услуги медсестер, физиотерапевтов и другие, обычно не оплачиваемые страховыми компаниями и государством (опять же если это не было специально предписано врачом).

Стационарное лечение

Стационарное лечение и сегодня остается наиболее дорогостоящим видом медицинских услуг в США. Однако в последние 15 лет ситуация постепенно меняется. Несмотря на то, что больницы все еще остаются наиболее важным компонентом индустрии здравоохранения, произошли заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых.

Многие больницы сейчас предлагают и осуществляют лечение в амбулаториях и домах престарелых, а также медицинскую помощь на дому, обслуживая пациентов вне специальных учреждений здравоохранения.

В 1980 г. около 47% всех расходов на здравоохранение составили затраты на пребывание и лечение в больницах, 20% - на врачебные услуги, многие из которых также были предоставлены в больницах. Только приблизительно 2% пошло на домашнее обслуживание, около 10% - на медикаментозное лечение и примерно 10% - на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов (проверка зрения и подбор очков) и др.

В Соединенных Штатах врачи не всегда работают на больницы. Они могут быть независимыми и получать оплату не по счетам больницы, а отдельно. Но услуги других профессионалов, включая медсестер, физиотерапевтов, анестезиологов и прочих, вносятся в счет больницы, поскольку они являются служащими больниц.

К 1994 г. расходы на услуги больниц как часть общих расходов США на здравоохранение упали до 40%, расходы на оплату услуг врачей возросли до 22%, около 5% составили расходы на помощь на дому, около 10% - на лечение лекарственными препаратами, 8% - на уход в домах престарелых и оставшиеся 15% - на другие виды услуг, перечисленных выше. Эти изменения могут показаться незначительными, но за ними стоят огромные суммы денег. Четырехпроцентное снижение больничных расходов означает, что десятки миллиардов долларов перешли из больничного в другие секторы здравоохранения. Доли услуг врачей и обслуживания на дому в общей сумме затрат возросли.

Почему же произошли эти изменения? Одна из причин - это изменение порядка компенсации стоимости больничных услуг. До начала 80-х годов в основе программы "Медикэр" и деятельности большинства частных страховых компаний лежала система платы за услуги. Однако существовали опасения, что больницы старались предлагать как можно больше услуг и задерживать пациентов в стационарах дольше, чем нужно. Это считается одной из главных причин ежегодного десятипроцентного роста расходов на здравоохранение в то время.

Политиками в области здравоохранения был разработан план под названием "Система предполагаемой оплаты" (Procpective Payment System - PPS) для оплаты предоставляемого больницами лечения. По этому плану, который был осуществлен в 1983-1984 гг., больницам выплачивается определенная сумма денег для лечения одного пациента с определенным диагнозом. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым "диагностическим ресурсным группам" (Diagnostic Resource Groups - DRG).

Сумма, выплачиваемая больницам за лечение пациентов с конкретным диагнозом (например, застойный порок сердца), определяется для всей страны, но колеблется по регионам. За исключением редких случаев, продолжительность пребывания в стационаре и предоставляемое лечение значения при этом не имеют. Раньше больницы были материально заинтересованы держать пациентов в стационаре как можно дольше. При новой системе возмещения убытков они, вероятно, будут стараться быстрее выписать пациента, так как если израсходуют на лечение меньше, чем предусмотрено, то получат доход.

Дома для престарелых

Дома для престарелых являются еще одной крупной группой медицинских учреждений в США. В отличие от больниц, где преимущественно оказывают краткосрочную медицинскую помощь по острым показаниям, эти заведения предоставляют длительную помощь хроническим больным. Персонал здесь в основном состоит из медсестер и сиделок, большинство которых являются служащими этих учреждений.

В начале 80-х годов, когда вводилась система предполагаемой оплаты, многие предсказывали, что большая часть расходов на здравоохранение переместится именно в этот сектор. Однако его доля в общей структуре расходов на протяжении последних 15 лет осталась почти неизмененной, прежде всего за счет того, что выросли доли других секторов, особенно медицинского обслуживания на дому. Расходы на последнее быстро растут с начала 80-х годов, далеко опережая затраты на дома престарелых, дорогие и обслуживающие ограниченный круг пациентов.

Люди предпочитают, пока можно, оставаться у себя дома, в привычном окружении. При длительном лечении используются ресурсы, которые не учитываются в качестве части затрат на здравоохранение потому, что многие услуги на местах и дома оказываются друзьями и родственниками пациентов без официальной платы за них. В результате, они не включаются в общую сумму затрат. Объем таких неофициальных расходов в США оценивается как, по меньшей мере, равный официальным затратам на медицинские услуги: он составляет около 24 млрд. долл.

Амбулаторное лечение

В последние 5-10 лет амбулаторное лечение осуществлялось преимущественно через организации "управляемых услуг". Это могут быть финансовые или страховые системы, которые координируют предоставление отдельных видов лечения. Другие организации очень тесно интегрированы и предлагают полный объем амбулаторных услуг: от измерения кровяного давления и иммунизации до мелких операций и консультаций узких специалистов.

Следствием введения системы предполагаемой оплаты для больниц и механизма подушевого обслуживания для поликлиник и отдельных врачей явилось перемещение большой части медицинских услуг из стен крупных медицинских учреждений (больниц и домов для престарелых) в разнообразные более мелкие организации, которые рассеяны по разным районам.