Переломы костей предплечья

Содержание.

I. Введение……………………………………………………………..  3

II. Переломы костей предплечья……………………………………..  4

1. Перелом локтевого  отростка……………………………………… 4

2. Перелом венечного  отростка……………………………………… 4

3. Перелом головки  и шейки лучевой кости………………………... 4

4. Изолированный перелом локтевой кости…………………………  4

5. Изолированный  перелом диафиза лучевой кости………………... 5

6. Перелом обеих  костей предплечья………………………………... 6

7. Перелом локтевой  кости с вывихом головки лучевой  кости……. 7

8. Перелом лучевой  кости с вывихом головки локтевой кости…….  8

9. Перелом лучевой  кости «в типичном месте»……………………..  8

III. Понятие о травме…………………………………………………. 9

IV. Механические повреждения (местные проявления)……………   10

V. Литература......................................................................................... 14 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

I. Введение.

Среди причин смерти травма занимает третье место после  сердечно-сосудистых заболеваний и  опухолей. Половина всех несчастных случаев  со смертельным исходом обусловлена  бытовым травматизмом. В последние годы резко увеличился транспортный травматизм. Он является одной третью всех несчастных случаев. 

Травма - внезапное  воздействие различных внешних  факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической  целостности тканей и физиологических функций.  

Переломы костей предплечья составляют 11,5–30,5% от общего числа закрытых повреждений.

Они могут быть закрытыми и открытыми и возникать  вследствие прямой и непрямой травмы. Встречаются переломы как одной  лучевой или локтевой кости, так и переломы обеих костей предплечья на разных уровнях. При изолированных переломах лучевой или локтевой кости со смещением отломков нередко возникают переломовывихи. Диафизарные переломы костей предплечья бывают преимущественно поперечными, косыми или оскольчатыми. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

II. Переломы костей предплечья. 

1. Перелом локтевого  отростка

• Причины: прямая травма, резкое сокращение трёхглавой мышцы плеча 

• Клиническая  картина: припухлость локтевого  сустава, рука выпрямлена, свисает; пассивные движения причиняют боль, активное разгибание при переломе со смещением невозможно, треугольник Хютера деформирован, вершина локтевого отростка находится выше линии, соединяющей надмыщелки плеча

 • Лечение 

•• Переломы без смещения: гипсовая повязка на 3–4 недели в положении сгибания предплечья в локтевом суставе на 90–110°, в среднем положении между пронацией и супинацией

•• Перелом  со смещением более 5 мм — остеосинтез  •• ЛФК.  

2. Перелом венечного  отростка 

• Причина: падение  на согнутый локтевой сустав

• Клиническая  картина: припухлость и гематома на передней поверхности локтевого  сустава, ограничено максимальное сгибание предплечья, локальная болезненность  внутренней поверхности локтевой ямки

• Лечение. Гипсовая лонгета в положении сгибания под прямым углом на 3–4 нед, при больших отломках — остеосинтез.   

3. Перелом головки  и шейки лучевой  кости  

• Причина: падение  на вытянутую руку

• Клиническая  картина: припухлость и болезненность  над плечелучевым суставом, ограничено разгибание, резкая болезненность при ротации предплечья кнаружи и осевой нагрузке

• Лечение. При  переломах без смещения — гипсовая лонгета в положении сгибания предплечья на 90–100° на 3 недели. При смещении — остеосинтез или удаление головки лучевой кости (при неэффективности репозиции, раздроблении головки). 

4. Изолированный перелом  диафиза локтевой  кости 

• Причина: прямая травма

 • Клиническая  картина. Деформация, припухлость,  локальная болезненность, патологическая  подвижность, резкая болезненность  при осевой нагрузке и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, активные движения в локтевом суставе ограничены

• Лечение. Гипсовая повязка на 4–6 недель в положении  сгибания предплечья под прямым углом  в среднем положении между  супинацией и пронацией. При смещении отломков — предварительная репозиция, фиксация до 6 недель.

Диафизарный перелом  кости предплечья.                     Переломы костей предплечья 

5. Изолированный перелом  диафиза лучевой  кости 

• Причина: прямая травма

• Клиническая  картина. Деформация, припухлость, локальная  болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке, ротации и сдавлении  с боковых поверхностей предплечья, отсутствие активной пронации и супинации 

• Лечение. При переломах в верхней и средней третях — гипсовая повязка в положении сгибания предплечья под прямым углом и в положении супинации. При переломах в нижней трети — гипсовая повязка в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация в течение 4–5 недель. При смещении отломков — предварительная репозиция, фиксация до 6 недель.  

6. Перелом обеих  костей предплечья 

• Частота — 53% всех переломов костей верхней  конечности

• Причина: прямая и непрямая травмы

• Патоморфология. Характерно сближение отломков лучевой и локтевой кости из-за сокращения межкостной мембраны

• Клиническая  картина. Больной фиксирует повреждённую руку здоровой рукой. Характерна деформация и укорочение конечности, резкая болезненность  при пальпации, осевой нагрузке, сжатии предплечья на удалении от перелома, патологическая подвижность

• Лечение 

•• При переломах  без смещения — лонгетно-циркулярная  гипсовая повязка в среднем положении  предплечья между супинацией и пронацией, тыльном сгибании кисти под углом 25–35° до 8 недель

•• При переломах  со смещением — одномоментная  репозиция ручным способом или с  помощью дистракционного аппарата, фиксация гипсовой повязкой на 8–10 недель, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

•• При переломах  в верхней трети руку иммобилизируют в положении максимальной супинации, в средней трети — в положении полупронации, в нижней трети — вправление в положении пронации, затем переводят в положение полупронации

•• Оперативное  лечение (остеосинтез) показано при  интерпозиции мягких тканей, смещении отломков более чем на половину диаметра, вторичном и угловом смещении костей. Иммобилизация в послеоперационном периоде в положении сгибания предплечья под прямым углом на срок до 10–12 недель. 

7. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)

• Причины: падение  на руку, отражение удара поднятым вперёд и вверх согнутым под прямым углом предплечьем 

• Патоморфология. Различают сгибательный (головка  лучевой кости смещена кпереди, отломки локтевой кости — кзади; образуется угол, открытый кпереди) и разгибательный (головка лучевой кости вывихнута кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещены кпереди; образуется угол, открытый кзади) переломы

• Клиническая  картина. Характерная деформация (западение  со стороны локтевой кости и выбухание со стороны лучевой), укорочение конечности, обнаружение при пальпации перелома локтевой и вывихнутой головки лучевой костей, отсутствие активных движений, боль и пружинящее сопротивление при пассивном сгибании. Возможно повреждение лучевого нерва. Необходима обязательная рентгенография с захватом локтевого сустава и области перелома

• Лечение 

•• Сгибательный перелом — репозиция и вправление вывиха в положении разгибания, фиксация конечности в положении разгибания руки и супинации предплечья на 6–8 недель. При невозможности одномоментной репозиции — оперативное вправление вывиха и остеосинтез

•• Разгибательный перелом — репозиция и вправление вывиха в положении супинации, гипсовая повязка (4–5 недель в положении супинации, 4–6 недель в среднем положении между супинацией и пронацией). Оперативное лечение при невозможности одномоментной репозиции (разрыв кольцевидной связки, интерпозиция мягких тканей).  

8.Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци)

 • Причины: падение на вытянутую руку, удары по предплечью

• Патоморфология: лучевая кость ломается в нижней трети, её отломки смещаются кпереди (дистальный отломок дополнительно  занимает положение пронации из-за сокращения мышц), образуя угол, открытый кзади; головка локтевой кости смещается в ладонную или тыльную сторону

• Клиническая  картина: характерная деформация (западение  на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны и выпячивание  на ладонной), искривление оси лучевой  кости, пальпируется головка лучевой кости на локтевой стороне лучезапястного сустава, болезненность при пальпации и осевой нагрузке. Надавливание на головку лучевой кости вызывает вправление, при прекращении давления головка снова вывихивается. Необходимо проводить в обязательном порядке рентгенографию с захватом лучезапястного сустава

• Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 8–10 недель, при неэффективности консервативного лечения — открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости, открытое вправление головки локтевой кости. 

9. Перелом лучевой кости «в типичном месте»

Перелом лучевой кости на 2–3 см проксимальнее суставной поверхности

• Частота. 15–20% всех переломов. У пожилых женщин возникает в 2–3 раза чаще, чем у  мужчин

• Причины: падение  на вытянутую руку с согнутой кистью

• Патоморфология

•• При падении  на кисть в положении разгибания возникает разгибательный перелом  Коллиса — дистальный отломок  смещается в тыльную и лучевую  сторону и супинирует, центральный  смещается в ладонно-локтевую сторону 

•• При падении  на кисть в положении ладонного сгибания возникает сгибательный перелом Смита — дистальный отломок смещается в ладонную сторону и пронирует, центральный — в тыльную сторону и супинирует

• Клиническая  картина: вилкообразная или штыкообразная деформация, при переломе Коллиса пальпируется на тыльной поверхности дистальный отломок, на ладонной — проксимальный, при переломе Смита дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности, проксимальный — на тыльной; резкая болезненность при пальпации лучевой кости и шиловидного отростка, осевой нагрузке. Часто повреждаются срединный нерв, межкостные ветви срединного и лучевого нервов (неврит Турнера) — резкие боли, парестезии, зоны анестезии, остеопороз костей кисти, ограничение движения IV пальца

• Лечение 

•• Перелом  без смещения — гипсовая лонгета (предплечье в среднем положении  между супинацией и пронацией, кисть  — лёгкое тыльное сгибание) на 3–4 недель.

•• Переломы со смещением — ручная или аппаратная репозиция, гипсовая повязка на 4–5 недель. 

III. Понятие о травме

Травма, или повреждение, - это внезапное воздействие факторов внешней среды (механическое, термическое, химическое или специфическое) на ткани  и органы человеческого тела или  на организм в целом, приводящее к  анатомо-физиологическим изменениям, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма. 

К наиболее частым повреждениям относят ушибы, раны, вывихи, переломы костей, ожоги, отморожения, электротравмы. 

Травмы могут  быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

 Изолированная травма - повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча).

Множественная травма - ряд однотипных повреждений  конечностей, туловища, головы, одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны.

Сочетанная травма - повреждение опорно-двигательного  аппарата и одного или нескольких внутренних органов (перелом костей таза и разрыв печени, перелом бедра и ушиб головного мозга). Из всего многообразия сочетанных и множественных повреждений выделяют основную, так называемую доминирующую травму, что очень важно для определения врачебной тактики в острый период.

Комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более немеханических факторов - термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиационные поражения). Согласно представленной терминологии, переломы костей с одновременным повреждением сосудов или нервов в пределах одного сегмента следует считать изолированной травмой (например, перелом плеча, осложненный повреждением плечевой артерии). Переломы нескольких костей стопы и кисти, переломы одной кости на нескольких уровнях следует рассматривать не как множественные травмы, а как разные виды изолированного повреждения. 

IV. Механические повреждения (местные проявления)

Вывихи

Различают вывихи приобретенные (травматические, патологические, привычные) и врожденные. Абсолютное большинство вывихов возникает как следствие травмы. Травматический вывих – стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из сумки. К патологическим относят вывихи, обусловленные поражением одной или обеих сочленовных поверхностей, параартикулярных тканей патологическим процессом (опухоль, туберкулез, остеомиелит, остеодистрофия, остеохондропатия, синовиальные процессы, артропатия при сирингомиелии). Травматические вывихи могут становиться привычными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи). При подвывихах в отличие от полного вывиха сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей участие в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом - вывих предплечья). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят о непосредственно  вывихнутом сегменте. 

Частота травматических вывихов среди всех видов повреждений  составляет 3 % и зависит от анатомо-физиологических  особенностей суставов. Вывихи плеча  составляют 50 %, предплечья – 30 %, остальных сегментов (бедро, голень, стопа, фаланги пальцев кисти) 10 % общего числа травматических вывихов. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20- 50 лет. У мужчин они встречаются в 3 раза чаще, чем у женщин. У детей (до 10 лет) вывихи редки, поскольку детский связочный аппарат выдерживает относительно большую нагрузку, чем кость. У стариков также скорее наступает перелом вблизи или внутри сустава, нежели вывих. Вывихи в основном возникают под действием непрямой травмирующей силы и относительно редко в результате непосредственного воздействия. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенными внутри или около сустава. Длинным плечом рычага чаще является вывихиваемая конечность. Действуя на это плечо, то есть периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности костей до предела их подвижности. Дальнейшее действие силы приводит уже к вывиху кости с обязательным разрывом капсулы сустава, связок, повреждением некоторых мышц. Исключением является вывих нижней челюсти, который не сопровождается разрывом суставной сумки. Обычно капсула рвется в наименее защищенном месте: при вывихах плеча чаще в передненижнем отделе, при подвздошных вывихах бедра – в пространстве между грушевидной и внутренней запирательной мышцами. Травматические вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые (более 3 недель). После вывиха быстро наступает ретракция мышц, окружающих поврежденный сустав, и постепенно развивается рубцовая ткань, плотно удерживающая вывихнутый суставной конец кости на новом месте. Эти вторичные изменения в области сустава характерны для так называемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует вывихнутую кость в порочном положении, типичном для каждого сустава. Клиническая картина застарелого вывиха тождественна свежему травматическому вывиху. Однако отсутствие болей, кровоизлияния и отека, а также атрофия мышц делают все симптомы вывиха более отчетливыми. Вывихам могут сопутствовать повреждения других важных образований внутри сустава и вне его. В таких случаях говорят об осложненных вывихах. Прежде всего это переломовывихи: одновременно с вывихом около- или внутрисуставной перелом (отрыв большого бугорка при вывихе плеча, отрыв надмыщелка плечевой кости или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей предплечья сзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей предплечья кпереди, перелом края вертлужной впадины или отрывной перелом малого вертела при вывихе бедра, перелом зубовидного отростка и шестого позвонка при двустороннем вывихе атланта), открытые вывихи, вывихи с повреждением спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц. 

Разрывы крупных  кровеносных сосудов встречаются относительно редко (при заднем вывихе голени, подмышечном вывихе плеча). Значительная роль принадлежит разрывам мелких сосудистых ветвей, обусловливающим внутрисуставные кровоизлияния, неизбежные при любом вывихе. Пропитывание кровью травмированных околосуставных тканей и синовиальной оболочки в дальнейшем может служить причиной болей, приводить к дегенеративно-дистрофическим процессам в суставах. Нервные стволы подвергаются сдавлению или ушибу. Так, при вывихах предплечья возможны ушибы локтевого нерва, при седалищных вывихах бедра – сдавления седалищного нерва, при вывихах плеча – натяжение нервных стволов плечевого сплетения в момент выхождения головки через край суставной впадины. Травма нервов клинически проявляется соответствующими чувствительными и двигательными расстройствами, требующими специального лечения. При вывихах всегда бывает повреждение мышц: разрывы (отдельных волокон, иногда целых мышц), растяжение одних и расслабление других с резким нарушением мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настолько резкой, что без специальных мер ее устранение связано с чрезвычайными трудностями. Нельзя насильственно преодолевать возникшую рефракцию тканей, это может привести к дополнительным повреждениям, порой непоправимым (переломы, повреждения внутрисуставного хряща, сосудисто-нервных образований, дополнительный разрыв капсулы и связочного аппарата сустава). Таким образом, травматический вывих следует рассматривать как сложный и многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом. 
 
 

5. Список  литературы.

1. Переломы и вывихи. Атлас рентгенограмм, Э. Я. Дубров;

2. «Травматология и ортопедия». Под ред. проф. Х.А. Мусалатова, Г.С. Юмашева;

3. «Травматологическая и ортопедическая помощь». В.В.Кузьменко, С.М. Журавлев.

4. «Популярная медицинская энциклопедия». Под редакцией Академик  Б.В.Петровский. Москва. 1981.

5. «Неотложная  медицинская помощь», под ред.  Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза,     Перевод с английского доктора мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед.  наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина,   Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

6. Справочник  по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», Елисеев О.М. (составитель) СПБ, 1996 год

7.  Хирургия  В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко