Переломы нижней челюсти

                                                     ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Проблема травматизма челюстно-лицевой области является одной из актуальных.   Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета и до 30 % стационарных стоматологи-ческихбольных. В мирное время частота повреждений костей лица составляет 0,5 на1000 населения. Очень важно знать методы исследования, применяю-щиеся для диагностики и, что немаловажно, дифференциальной диагностики травм, в частности неогне-стрельных переломов, как часто встречающейся (особенно в последнее время) нозологии. Правильная и своевременная диагностика дает возможность предоставить пациенту адекватное лечение и снизить риск возможных осложнений.

             Переломы нижней челюсти встречаются  чаще, чем переломы других костей  лицевого скелета. Этому способствуют  анатомо-физиологические особенности  костей нижней челюсти.

              Сложная геометрическая форма  нижней челюсти и подвижность  ее создают предпосылки для  возникновения отраженных, так называемых  непрямых переломов со значительным  смещением отломков, а расположение  нижней челюсти в нижнем отделе  лица делает ее более уязвимой  для механических повреждений.

                Локализация линии перелома нижней  челюсти определяется не только  местом приложения травмирующей силы, но и наличием участков наименьшего сопротивления. Такими участками считают среднюю линию, область подбородочного отверстия, угол челюсти и шейки суставного отростка. Характер смещения фрагментов всецело обусловлен локализацией линии перелома, т. е. отношением перелома к месту приклепления мышц, обеспечивающих движение нижней челюсти. Поэтому при близости линии перелома к средней линии челюсти смещения может и не быть. В данном случае действия групп мышц взаимно уравновешены и симметричные отломки, находясь в равных условиях по отношению друг к другу, не смещаются.

               Совсем другие условия возникают  при переломе нижней челюсти  в области бокового отдела  тела нижней челюсти, например  при переломах в области ментального  отверстия. Образующиеся два отломка  различны по величине и испытывают  на себе действие мышечной  тяги в различных направлениях. На больший отломок превалирует  действие мышц, опуска-ющих нижнюю челюсть, в то время как меньший отломок находится под воздействием мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Происходит смещение по вертикали, а действие латеральных крыловидных мышц обусловливает смещение по горизонтали, главным образом большого фрагмента.

                При переломе нижней челюсти  могут наблюдаться все основные  симптомы переломов костей. Указывая  изменения формы лица, зависящие  от смещения отломков, необходимо  учитывать нарушения прикуса, соотношения  зубных рядов. В свою очередь  нарушение прикуса приводит к  расстройству функций, связанных  с движениями нижней челюсти: жевания, глотания, а в ряде случаев  и дыхания.

                Как уже указывалось, подковообразная  форма нижней челюсти обусловливает  возникновение переломов не только  в месте приложения травмирующего  фактора, но в участке альвеолярной  дуги. Так, например, удар в подбородок  может вызвать перелом в области  шейки суставных отростков, а  удар в боковой отдел тела  челюсти — боковой перелом  на противоположной.

                В зависимости от направления  и характера травмирующих сил  различают следующие механизмы  возникновения переломов: перегиб, сжатие, сдвиг и разрыв.

            Лечение.

             Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.

             Открытый остеосинтез заключается в сопоставлении и скреплении отломков с рассечением мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластины с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода очевидны: возможность удаления мелких костных осколков, которые обычно не связаны с мягкими тканями и, будучи оставленными в ране, могут спровоцировать нагноение; точное сопоставление отломков и извлечение интерпонированных между ними мягких тканей; выбор наиболее подходящего способа остеосинтеза. Самым существенным недостатком открытого остеосинтеза является усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным отслаиванием мягких тканей от кости. Это может явиться причиной углубления гипоксии тканей, что приводит к возникновению энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образование полноценной ангиогенной костной мозоли. К недостаткам следует также отнести образование рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и в ряде случаев необходимость удаления скрепляющего приспособления, т.е. выполнения повторной операции. В последнее время начинает приобретать популярность интраоральный подход к месту перелома, после которого не остается рубцов на коже лица, но повышается опасность инфицирования раны.

                Закрытый остеосинтез состоит в закреплении отломков без рассечения мягких тканей в области перелома. Мягкие ткани от отломков не отслаивают и микроциркуляцию дополнительно практически не нарушают. Скрепляющее устройство может касаться поверхности кости на значитель-ном расстоянии от щели перелома (например, внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов). Преимущества этого метода состоят в том, что после скрепления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. костная мозоль не имеет в своем составе хряща (АА.Скагер), на коже рубцы либо не видны, либо они очень небольших размеров и мало заметны, опасность парезов минимальная. К недостаткам следует отнести трудность в ряде случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую», необходимость повторного, хотя и очень небольшого и малотравматичного, оперативного вмешательства с целью удаления приспособления, фиксирующего отломки.

                 Остеосинтез может быть очаговым и внеочаговым. Под очагом подразумевают щель перелома и травмированные окружающие ткани.

                Очаговым остеосинтезом считается такой вид операции, при которой скрепляющее отломки приспособление пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки, спица Кирщнера и др.). Преимущества и недостатки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза.

               При внеочаговом остеосинтезе фиксирующее отломки приспособ-ление либо находится вне щели перелома (метод Дингмана, Адамса и др.), либо пересекает ее над неповрежденными покровными тканями — слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты).

               Положительные и отрицательные свойства внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К положительным чертам следует добавить то, что внеочаговый остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травмати-ческом остеомиелите и после вскрытия гнойников, осложнивших течение перелома челюсти.

             Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаговый», можно составить парное, более точное, название каждому виду остеосинтеза: открытый очаговый (костный шов, минипластины с шурупами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), открытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), закрытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнел—Бийе).

            Характер перелома, его локализацию, смещение фрагментов и выбор метода лечения определяют с помощью рентгенографии челюстей.

                Основной принцип лечения переломов  костей — создание условий  покоя поврежденному органу.

               Наиболее распространенные средства  иммобилизации при переломах  нижней челюсти основаны на использовании зубов для фиксации ортопеди-ческих конструкций. Как правило, эти конструкции требуют выключения функции нижней челюсти на длительное время. Это в свою очередь причиняет дополнительные неудобства больному, так как возникает необходимость в специальном питании и уходе за полостью рта.

                 Все виды иммобилизации делятся  на временные и окончательные. К временным видам относятся: внеротовые поддерживающие, так называемые пращевидные повязки, межзубное и межчелюстное связывания лигатурной проволокой. В качестве внеротовой поддерживающей повязки может быть использовано бинтование, при котором относительная иммобилизация достигается фиксацией нижней челюсти в положении смыкания зубов через подбородок к своду черепа. Более совершенным видом временной иммобилизации при переломах как нижней, так и верхней челюстей можно считать стандартную транспортную повязку, состоящую из жесткой подбородочной пращи и специальной головной шапочки. Размер подгоняют индивидуально подтягиванием шнурков; пращу фиксируют к шапочке резиновой тягой.

               Межзубное связывание осуществляют  проведением через межзубные  промежутки проволочной лигатуры с образованием восьмиобразного шва.

                Межзубное одночелюстное связывание  может быть использовано лишь  при наличии на костных фрагментах  по сторонам от линии перелома  не менее двух устойчивых зубов.

                Более надежный временный вид  иммобилизации — межчелюстное  связывание зубов путем прикрепления с помощью лигатуры поврежденной нижней челюсти к неподвижной верхней.

                Существует несколько вариантов  таких повязок. Наиболее целесообразным  следует считать связывание по  Айви. Техника наложения повязки  заключается в следующем: отрезок  лигатурной бронзо-алюминиевой проволоки  длиной 6—7 см сдваивают и оба  конца ее проводят в межзубной  промежуток устойчивых зубов  с язычной стороны за шейки  соседних зубов и скручивают  с вестибулярной стороны, чтобы  из межзубного промежутка выступала  петля первоначально сдвоенной  проволоки. Аналогичную лигатуру  накладывают на контактирующие зубы. После этого отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют связыванием (скручиванием) дополнительной лигатурой, проведенной через петли на верхней и нижней челюстях. Для большей надежности иммобилизации такое связывание желательно осуществить с обеих сторон челюсти.

                  Все виды временной иммобилизации  используют при отсутствии врача, владеющего специальными видами  лечения переломов челюстей, или  как транспортную иммобилизацию. В ряде случаев межчелюстное  связывание может играть роль  дополнительной фиксации при  окончательном лечении.

                 Окончательные виды иммобилизации  при лечении переломов нижней  челюсти делят на ортопедические  и оперативные.

                 Наиболее широкое распространение  имеет ортопедическая иммобилизация  с помощью главным образом  назубных проволочных шин. Преимущество  назубных шин из алюминиевой  проволоки заключается в простоте  их изготовления с помощью  доступных инструментов и материалов. Для шинирования необходимо иметь  алюминиевую проволоку диаметром      2 мм , бронзо-алюминиевую лигатурную проволоку диаметром 0,5 мм, плоскогубцы, кусачки (или ножницы), напильник, крампонные щипцы.

                В зависимости от локализации  линии перелома нижней челюсти  и степени смещения отломков  применяют разные виды проволочных  шин: гладкую шину-скобу, шину с  распорочным изгибом, шину с наклонной  или опорной плоскостью, шину с зацепными петлями и др.

                 При небольшом или легко устранимом смещении, а это обычно бывает при переломах нижней челюсти вблизи средней линии, можно использовать одночелюстную шину-скобу. Такую шину изготовляют из отрезка алюминиевой проволоки длиной 12—15 см. Проволоку изгибают по форме зубной дуги, чтобы она плотно прилегала к внешней поверхности зубов в области их шеек. Концы шины заостряют в виде шипов, внедряемых в межзубные промежутки или охватывающих последний зуб в виде крючков (кламмеров). Шину фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой. Концы лигатур, выведенные через межзубные промежутки, проводят над и под шиной и после скручивания отсекают, а остаток завитка длиной 0,5—    0,6 см подгибают под шину.

             При отсутствии зубов в области линии перелома в подбородочной области происходит смещение фрагментов вследствие расхождения в нижней части перелома. Это объясняется направлением тяги жевательных мышц вверх и несколько кнаружи. Чтобы придать большую прочность шине и стабиль-ность положению отломков, применяют шину с распорочным (П-образным) изгибом. П-образный изгиб делают по ширине дефекта зубного ряда. Шину с наклонной или опорной плоскостью применяют для предотвращения боковых смещений. Для изготовления такой шины следует на стороне, противополож-ной перелому, изогнуть проволочные петли так, чтобы образуемая ими плоскость ложилась на наружную поверхность верхних зубов.

              Показанием для применения шины с наклонной плоскостью являются переломы ветви и шейки суставного отростка, когда преобладает смещение в горизонтальной плоскости (под влиянием латеральных крыловидных мышц).

               Наклонная плоскость изготовляется на стороне, противоположной перелому. Одним из преимуществ этой шины является сохранение возможно-сти открывания рта, т. е. функции нижней челюсти.

                Опыт показывает, что одночелюстные шины, описанные выше, имеют ограниченное применение, так как переломы нижней челюсти, не сопровождающиеся смещением, редки. В основном происходят переломы с образованием асимметричных отломков, которые под воздействием прикрепленных к ним мышц смещаются в различных направлениях.

                В большинстве случаев при лечении переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда применяют двучелюстные шины с зацепными петлями и  межчелюстной резиновой тягой.

               Двучелюстные шины не только хорошо фиксируют отломки, но и выполняют репонирующую функцию. Шины с зацепными петлями изготовляют из алюминиевой проволоки, на которой изгибают 5— 6 петель крючков.

              После фиксации шин к зубам верхней и нижней челюстей между петлями натягивают резиновые кольца, которые обеспечивают неподвижность нижней челюсти и при необходимости эластическое вытяжение костного фрагмента. Изменяя направление резиновой тяги, можно влиять на направ-ление смещения отломков.

              При оперативной иммобилизации отломков используют внеро-товые фиксирующие аппараты, накостные и внутрикостные фиксирующие средства.

               Внеротовые аппараты основаны на принципе накостного зажима. Зажимы накладывают чрескожным доступом на костные отломки, а затем скрепляют между собой с помощью шарниров и внеротовой штанги.

              Внеротовую фиксацию применяют при наличии дефекта на костной ткани в области перелома, когда сближение костных фрагментов влечет за собой нарушение прикуса. В настоящее время аппараты для внеротовой фиксации имеют более ограниченное применение, чем ранее, что обусловлено широким внедрением первичной костной пластики с использованием  консерви-рованной гомокости.

               Остеосинтез с применением накостных и внутрикостных фиксирующих средств заключается в скреплении отломков костей металлическими и биологическими материалами. Для скрепления отломков нижней челюсти применяют все виды остеосинтеза, используемые в общей травматологии: накостные пластинки и рамки, внутрикостные стержни и винты, проволочные швы и др. При остеосинтезе с помощью П-образной металлической скобы ее внедряют в кость каким-либо механическим аппаратом.

                Из всего многообразия видов остеосинтеза наиболее распространен в силу относительной простоты проволочный шов. Фиксацию отломков проволочным швом производят следующим образом: разрезом через кожу обнажают место перелома, отломки устанавливают в правильном положении, по сторонам от линии перелома просверливают парные отверстия, через которые проводят лигатуру, и концы ее связывают. В качестве шовного материала чаще применяют проволоку из тантала или нержавеющей стали, синтетические нити. Как правило, проволочный шов по заживлении перелома не удаляют. Для остеосинтеза переломов нижней челюсти применим клеевой, или химический, метод. Внедряется гомопластический остеосинтез с использованием аллогенной кости для создания фиксирующего замка. Предложены и другие способы иммобилизации фрагментов нижней челюсти, однако чаще используют указанные способы.

              Заключение.

            Несмотря на внедрение в медицину новейших методов компьютерной визуализации, обычное рентгеновское исследование и клиническая диагностика данного вида травм челюстно-лицевой области нисколько не утратили своей ценности и в большинстве случаев с их помощью вполне возможно правильно диагносцировать данную нозологию. Однако использование таких видов исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, регистрация вызванных потенциалов, на мой взгляд, вполне оправдано при диагностике переломов нижней челюсти, сочетающихся с ЧМТ или с нарушением сознания другого генеза, особенно для уточнения объема поражения нервов и сосудов.

Список литературы:

1. Безрукова В.М., Робустова  Т.Г., Руководство по хирургической

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, - М.: Медицина, 2000, 776с.

2. Швырков М.Б. Неогнестрельные  переломы челюстей, М.: Медицина, 1999. -

336с.

3. Бажанов Н.Н. Стоматология: Учебник, М.: Медицина, 1997. - 336с.

                Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный шов и минипластины с шурупами, спицы Киршнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел-Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциальный). Остеосинтез верхней челюсти является более оптимальным, чем использование двучелюстных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняется функция нижней челюсти. Это позволяет пережевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за полостью рта.

             Метод Дингмана - отломанная верхняя челюсть фиксируется с помощью назубной гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку.

           Этот способ можно применить при трудносопоставимых переломах верхней челюсти любого типа, в том числе застарелых, поскольку имеется возможность постепенного перемещения отломка в правильное положение за счет тяги резиновых колец.

           На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к металлической дуге, фиксированной в гипсовой шапочке через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано (при переломе свода черепа, необходимости трепанации черепа). Идея этого метода принадлежит Фидершпилю (1934), который использовал не металлическую дугу-козырек, а крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку. Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызывали пролежни на коже.

               При переломе верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип), реже Ле Фор II (средний тип) отломанную челюсть можно зафиксировать к металлической дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помощью стальной спицы, которую вводят в поперечном направлении через скуловые кости и верхнюю челюсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к металлической дуге через систему металлических лигатур, резиновых колец и зацепных металлических крючков. Перед проведением спицы верхнюю челюсть необходимо поставить в правильное положение.