Переломы костей кисти

 

Переломы  костей кисти. 
 

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

(кроме ладьевидной  и полулунной). Наиболее часто  повреждается 

трехгранная кость, затем  гороховидная, кость-трапеция, крючковидная,

головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изо-

лированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной

кости. Травма, как  правило, наступает при прямом силовом

воздействии.

Распознавание. Учитывают  механизм травмы. Боль, ме-

стная припухлость  и локальная болезненность при  пальпации в

проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой на-

грузке на соответствующие  пальцы, ограничение движений в лу-

чезапяетном суставе, снижение силы кисти.

Лечение: иммобилизация  кисти гипсовой лонгетой в сред-

нефизиологическом положении  от основания пальцев до локте-

вого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной

гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восста-

навливается через 5—6 нед. 

ПЕРЕЛОМ  ЛАДЬЕВИДНОЙ  КОСТИ 

составляет 1,5—4% всех переломов костей скелета, 15—18% переломов

костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает

при падении на максимально  разогнутую кисть с лучевым или

локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе  или

сдавлении этой области; может сочетаться с переломом  лучевой

кости в типичном месте, с вывихом костей запястья. Различа-

ют внесуставные, или  бугорковые переломы и внутрисуставные,

или переломы ладьевидной  кости в дистальной, средней и  про-

ксимальной трети.

Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная

кость имеет вытянутую  форму и обычно ломается в средней

трети пополам. При  этом проксимальный отломок расположен в

первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе

с костями второго  ряда, и отломки оказываются в  неблагоприят-

ных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется

отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения,

обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов.

Сращение возможно при полной и длительной адаптации  кост-

ных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз при-

водят к нарушению  конгруэнтности и деформирующему остео-

артрозу.

Распознавание. Учитывают  механизм травмы. Боль в об-

ласти запястья, усиливающаяся  при лучевом или локтевом от-

ведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания,

припухлость и болезненность  при пальпации в области анато-

мической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызыва-

ет усиление болей. Нарушается функция лучезапястного суста-

ва, снижается мышечная сила кисти. Чрезвычайно важна

правильная укладка  кисти при выполнении рентгенологических

снимков; в переднезадней проекции их выполняют при супи-

нации на 15—20°, локтевой девиации и тыльной флексии кисти

(20-25°).

При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограм-

ме видны тонкая зазубренная линия перелома в  поперечном,

реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры

костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рент-

генологическое исследование через 2—3 нед. Выявляется отно-

сительно широкая  линия перелома, обусловленная резорбцией

губчатого вещества отломков. Перелом ладьевидной кости диф-

ференцируют с врожденной аномалией, когда кость состоит  из

двух половин и  контуры фрагментов ладьевидной  кости на рен-

тгенограмме ровные, гладкие, структура губчатой кости  не из-

менена.

Лечение. При свежих переломах осуществляют иммобили-

зацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных ко-

стей до локтевого  сустава с обязательной фиксацией  проксималь-

ной фаланги I пальца в положении отведения. Кисти  придают

положение легкой тыльной  флексии и лучевого отклонения. С

первых же дней показана лечебная гимнастика в свободных от

иммобилизации суставах.

Длительность иммобилизации 8 нед при внесуставных пере-

ломах и 4 мес при  внутрисуставных. По снятии гипсовой по-

вязки обязателен рентгенологический контроль; при сращении

назначают ЛФК, теплые ванны, направленные на восстановле-

ние функции. Трудоспособность при внесуставных переломах

восстанавливается через 2 / 4 — 3 мес, при внутрисуставных  —

через 5—6 мес. При  переломах с вывихом одного из фрагмен-

тов выполняют репозицию с последующей иммобилизацией.

Вид и сроки иммобилизации  и длительность

нетрудоспособности  те же, что и при пе-

реломах ладьевидной  кости без смещения.

Ошибки и о с  л о ж н е н и я . Ошибки: недостаточная и

непродолжительная иммобилизация, длительное консервативное

лечение при явлениях асептического некроза. Осложнения:

несращения, асептический некроз, деформирующий остеоартроз.

При несращении показан  остеосинтез с костной пластикой.

Консервативное лечение  дает много неудовлетворительных ис-

ходов, поэтому показания  к оперативному лечению расширились

и при свежих переломах  Операция обычно выполняется под

внутрикостным обезболиванием. Делают разрез в области ана-

томической табакерки. Фасцию рассекают между сухожилиями

длинного и короткого  разгибателей I пальца. При этом следует

стремиться не повредить  веточки лучевого нерва и лучевой  ар-

терии, расположенные  в нижнем углу раны, ближе к основа-

нию I пальца. Рассекают  продольно суставную сумку. Кисть

отклоняют в локтевую сторону и обнажают ладьевидную  кость.

На дистальном отломке пальпируют бугорок ладьевидной кос-

ти. В этом месте  через оба отломка шилом или  тонким сверлом

создают канал. Удаляют  межотломковую рубцовую или хряще-

вую ткань. В канал  вводят аутотрансплантат, плотно фиксируя

оба фрагмента. Трансплантат не должен выходить за пределы

кости. Рану зашивают наглухо. Фиксируют гипсовой повязкой

так же, как и при  свежих переломах, до костного сращения.

При несросшихся переломах  с наличием небольшого ульнар-

ного фрагмента (меньше трети кости) и выраженном болевом

синдроме показано удаление этого отломка. Получают доступ к

ладьевидной кости  через анатомическую табакерку. При несрос-

шихся переломах ближе  к дистальному отделу ладьевидной  ко-

сти (без явлений  асептического некроза и артроза) выполняют

резекцию шиловидного  отростка лучевой кости, что обычно при-

водит к устранению болевого синдрома, а иногда и к  сращению

отломков.

При асептическом некрозе (обычно проксимального фраг-

мента) удаляют некротизированный  фрагмент. При распростра-

ненных формах асептического  некроза с выраженным прогрес-

сирующим болевым  синдромом выполняется экскохлеация

ладьевидной кости  с последующей пломбировкой костной  струж-

кой или щебенкой полости  пораженной кости или эндопротези-

рование. Реже делают реконструктивно-восстановительные  опе-

рации с удалением  и заменой пораженной кости путем

перемещения головки  головчатой кости. 

ПЕРЕЛОМ  ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ.

Частое повреждение. Возникает при насилии, действующем  по

оси согнутого и  приведенного в ладонную сторону I пальца, т. е.

в положении оппоненции I метакарпальной кости. Различают

внутрисуставной перелом  проксимального конца (перелом Бен-

нета) и внесуставной перелом — обычно на 1 см выше линии

сустава со смещением  дистального отломка. У детей  происхо-

дит эпифизеолиз в  области основания I пястной кости, иногда —

остеоэпифизеолиз, при  котором отрывается треугольный  кост-

ный фрагмент диафиза, связанный с эпифизом.

При внутрисуставных  переломах отламывается треугольный

участок внутреннего  края основания, который остается на мес-

те. Нарушается седловидный сустав с костью-трапецией вслед-

ствие смещения пястной  кости в тыльную и лучевую  сторону

(переломовывих I пястной  кости). При внесуставном переломе

дистальный отломок  смещается и располагается под  углом, вер-

шина которого обращена в тыльную сторону. После репозиции

положение отломков обычно устойчивое. Вследствие разрыва

капсулы сустава и  его анатомических особенностей перифери-

ческий отломок  при внутрисуставных переломах  легко соскаль-

зывает к тылу, плохо  удерживается в правильном положении.

Р а с п о з  н а в а н и е . Учитывают  механизм травмы. Боль,

припухлость, усиление локальной болезненности в области та-

бакерки при пальпации. Здесь же можно прощупать сместив-

шееся основание пястной  кости. Первый палец укорочен, при-

веден и слегка согнут. Активные движения ограничены и

болезненны. Окончательный  диагноз устанавливается рентгено-

логически, при выполнении прямого снимка кисть надо уложить

так, чтобы I палец  тыльной поверхностью касался кассеты. В бо-

ковой проекции он должен касаться кассеты лучевой поверхно-

стью, а локтевой край ладони должен быть слегка приподнят.

Лечение. Под местным  обезболиванием хирург выполняет

одномоментную репозицию: тракция I пальца по длине с отве-

дением в лучевую  сторону, затем надавливает с  лучевой сторо-

ны на основание I пястной  кости, одновременно отводя I палец

еще больше в лучевую  сторону. Достигнутое положение  фикси-

руют тыльной гипсовой лонгетой, которая в дистальной трети

продольно разрезается  на две равные полосы, охватывающие

I палец с боков и соединяющиеся на ладонной стороне дисталь-

ной фаланги. После  выполнения контрольной рентгенограммы

лонгетную повязку  переводят в лонгетно-циркулярную. Длитель-

ность иммобилизации 4—6 нед. С первых дней показаны актив-

ные движения в свободных от иммобилизации суставах конеч-

ности. По снятии повязки  назначают ЛФК, механофизиотерапию

для восстановления функции  первого пястно-фалангового сочле-

нения. Восстановление трудоспособности через 5—7 нед.

При неустойчивом сопоставлении  отломков применяют по-

стоянное вытяжение  за дистальную фалангу I пальца или  дис-

тальный конец пястной  кости. Для этого к гипсовой повязке

пригипсовывают специальную  проволочную раму. Пальцу при-

дают положение  абдукции. После репозиции между  проволоч-

ной рамой и спицей или булавкой, проведенной через кость,

укрепляют эластичную тягу (можно резиновую трубку) и  выпол-

няют контрольную  рентгенограмму. Последующее ведение  боль-

ного, сроки нетрудоспособности такие же, как и при перело-

мах с устойчивым сопоставлением. При легко смещающихся

переломах после одномоментной  репозиции применяют и зак-

рытый чрескостный  остеосинтез спицей с последующей  фикса-

цией гипсовой повязкой. При невправимых переломах прибега-

ют к открытому  сопоставлению и остеосинтезу. 

ПЕРЕЛОМ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

составляет 11—12% всех переломов костей запястья и возникает при

падении на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону  кисть,

реже — вследствие прямой травмы. Иногда сочетается с  выви-

хами костей запястья, чаще ладьевидной.

Полулунная кость  является ключом к своду запястья. Пере-

лом обычно бывает компрессионным, реже — оскольчатым. Ус-

ловия для сращения при оскольчатом переломе неблагоприят-

ные, возможно развитие асептического некроза.

Р а с п о з  н а в а н и е . Учитывают  механизм травмы. Боль,

ограниченная припухлость и болезненность при пальпации на

тыльной поверхности  середины лучезапястного сустава. Осевая

нагрузка на III и IV пальцы вызывает усиление болей, разги-

бательные движения болезненны, мышечная сила кисти сниже-

на. Окончательно диагноз устанавливают на основании рентге-

нологического исследования.

Лечение. При переломе полулунной кости осуществляют

иммобилизацию циркулярной  гипсовой повязкой в среднефизи-

ологическом положении  кисти от головок пястных костей до

локтевого сустава  сроком на 8—10 нед. Затем накладывают съем-

ную гипсовую лонгету  на срок около месяца. Показаны ранние

движения в суставах пальцев. Трудоспособность восстанавлива-

ется через 3—4 мес.

ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

составляет 15-18% всех переломов костей кисти. Преобладает

прямой механизм травмы — падение на согнутую кисть, ее сдавление,

удар. Наиболее подвержены травме I и V пястные кости. Возможны

одновременные повреждения  двух и более пястных костей. Раз-

личают поперечные и оскольчатые (при прямой травме), косые

и винтообразные (при  непрямой) переломы пястных костей.

Смещение чаще наблюдается  при переломах двух и более  кос-

тей. Отломки смещаются  по длине и под углом, открытым в

ладонную сторону  под действием более мощных сгибателей.

Распознавание. Учитывают  механизм травмы. Боль, во-

кальная припухлость, кровоизлияние на тыле кисти, болезнен-

ность при пальпации  и осевой нагрузке, расстройство функции.

При выраженном смещении определяется относительное укоро-

чение соответствующего пальца. Рентгенологическое исследова-

ние уточняет характер повреждения.

Лечение. Переломы без  смещения лечат в гипсовой лон-

гете или лонгетно-циркулярной  гипсовой повязке, фиксирующей

кисть в среднефизиологическом  положении по ладонной повер-

хности от кончиков пальцев до локтевого суставана срок 2—4

нед. При переломах  со смещением под местной анестезией осу-

ществляют одномоментное  закрытое сопоставление тракцией за

соответствующий палец (или пальцы) и давлением на вершину

деформации. Обеспечивают иммобилизацию на 3—4 нед, затем

накладывают съемную лонгету на 2—3 нед. С первых же дней

показаны активные движения в свободных от иммобилизации  су-

ставах руки. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

При неудавшейся репозиции, неустойчивом сопоставлении,

вторичном смещении отломков, приводящих к грубым наруше-

ниям функции, выполняют  открытую репозицию с последующим

остеосинтезом спицами. Остеосинтезом пястных костей завер-

шают также первичную  хирургическую обработку при  открытых

переломах со смещением. Сроки иммобилизации, функциональ-

ная терапия и длительность нетрудоспособности после закрытых

переломов такие же, как и при лечении переломов  пястных

костей со смещением  консервативными методами. При откры-

тых повреждениях кисти  они зависят от тяжести повреждения

мягких тканей и  кости. 

ПЕРЕЛОМ  ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ

встречается часто, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают 

переломы фаланг I—II пальцев, переломы фаланг остальных пальцев

встречаются в относительно равном числе случаев. Почти в  1/5

случаев возникают  переломы двух и более пальцев. Чаще пере-

ломы наблюдаются  в области дистальных фаланг, реже средних

и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой.

Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, от-

рывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги,

переломы головки  и основания (около- и внутрисуставные), они

могут быть открытыми  и закрытыми. Почти половина всех пе-

реломов фаланг относится  к внутрисуставным.

Пальцы кисти покрыты  сравнительно небольшим количе-

ством мало мобильных  мягких тканей. Перелом кости вызыва-

ет значительные изменения  в сложном двигательном и чувстви-

тельном аппарате пальца, что и определяет прогноз. Смещения

при переломе средней  фаланги обусловлены травмирующей си-

лой и натяжением червеобразных  и межкостных мышц. Отлом-

ки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную

сторону. Характер угловой  деформации средних фаланг во мно-

гом зависит от соотношения  места перелома с точкой прикреп-

ления сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге: при ди-

стальном расположении перелома угол открыт к тылу, при

проксимальном в ладонную сторону. Отломки при внутрисустав-

ных межфаланговых  переломах неустойчивы в связи  с разры-

вом капсулы сустава  и нарушением конгруэнтности. Переломы

дистальной фаланги  обычно бывают оскольчатыми. Нередко

возникает отрыв треугольного отломка от основания вместе с

сухожилием разгибателя  пальца. Неустраненное смещение кос-

тных фрагментов, особенно угловое, значительно ухудшает фун-

кцию пальцев, так  как, упираясь в сухожилия, отломки  со вре-

менем могут вызывать тугоподвижность в суставах.

Р а с п о з  н а в а н и е . Учитывают  механизм травмы. Боль,

припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при перело-

мах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает уси-

ление боли; иногда определяются крепитация, патологическая

подвижность. Для внутрисуставных  переломов характерна выра-

женная припухлость  сустава, малейшее движение вызывает

резкую боль. Переломы дистальных фаланг часто сопровожда-

ются подногтевой  гематомой. При отрывных переломах  нарушено

активное разгибание фаланги. Окончательно характер повреж-

дения уточняется при  рентгенологическом исследовании.

Лечение. Общие принципы консервативного лечения пе-

реломов фаланг пальцев [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978]:

1) точное сопоставление  отломков и строгая фиксация; 2) им-

мобилизация необременительной  гипсовой повязкой в функци-

ональном положении  с конвергенцией кончиков пальцев  на

шиловидный отросток лучевой кости; 3) фиксация большого

пальца в положении  оппозиции; 4) свобода движений всех не-

поврежденных пальцев; 5) наблюдение за кровообращением —

борьба с отеком; 6) ранние и продолжительные занятия  лечеб-

ной гимнастикой; 7) при  неудавшейся репозиции, фиксации

или вторичном смещении — своевременное специализированное

лечение.

Переломы проксимальной фаланги без смещения лечат в гип-

совой, проволочной  или пластинчатой алюминиевой шине от

верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении

сгибания в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах под

углом 130—140° и разгибания в лучезапястном суставе на 140—

150°. Длительность  иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность

восстанавливается через 3—4 нед. Репозицию отломков прокси-

мальной фаланги осуществляют под местной анестезией путем

вытяжения по оси и  давления на сместившиеся концы в  сагит-

тальной или фронтальной плоскости с последующим сгибанием

в пястно-фаланговом сочленении под углом 100°. Длительность

иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается

через 4—6 нед.

Переломы средних  фаланг без смещения лечат в гипсовой или

алюминиевой шине, накладываемой на палец до средней трети

предплечья, Положение  суставов такое же, как и при  переломе

проксимальной фаланги  без смещения. Срок иммобилизации 2

нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед. Репо-

зицию при переломах  средних фаланг осуществляют под мест-

ной анестезией тракцией по длине и давлением на сместивши-

еся концы отломков в сагиттальной плоскости. Положение

пальца в момент иммобилизации зависит от отношения  перело-

ма к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца: при

переломе, расположенном  дистально, палец сгибают на I меж-

фаланговом суставе  под углом 140—145", а дистальную фалан-

гу— на 120—125°, при  проксимальном расположении перелома

угол сгибания в  межфаланговых суставах составляет 160—165°.

Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность вос-

станавливается через 4—6 нед.

Неустойчивые переломы проксимальной и средних фаланг

(оскольчатые, косые)  лечат скелетным вытяжением за  дисталь-

ную фалангу. После репозиции под местной анестезией предплечье

и кисть фиксируют гипсовой повязкой до

пястно-фаланговых суставов. В повязку вгипсовывают

проволочную или пластинчатую шину, изогнутую соответ-

ственно пястно-фаланговому  сочленению под углом 140—145°. В

дистальную фалангу  под местной анестезией (5—7 мл 1% раство-

ра новокаина) вводят спицу из нержавеющей стали и  фиксиру-

ют в специальной  дужке. Дужку через эластическую тягу под-

вешивают к крючку в гипсовой повязке. Выполняют контрольную

рентгенограмму. Длительность вытяжения и иммобилизации —