Переломы лодыжек

Министерство  образования и  науки Российской Федерации

Пензенский  Государственный  Университет

Кафедра травматологии, ортопедии  и военно-экстремальной  медицины 
 

Заведующий  кафедрой: д.м.н., профессор Сиваконь С.В.

Преподаватель: д.м.н., профессор Сиваконь С.В. 
 

Реферат

на тему:

«Переломы  лодыжек» 
 
 
 
 

Выполнил: студент 5 курса гр07лл8

Билалов Б.К. 
 
 
 
 

Пенза 2011 г.

Содержание.

Механизм  травмы……………………………………………………3

Классификация……………………………………………………….4

Диагностика…………………………………………………………...6

Лечение………………………………………………………………...7

Консервативное  лечение………………………………………………7

Оперативное лечение……………………………………………………9

Послеоперационный период……………………………………….11

Прогноз……………………………………………………………….12

Список  литературы…………………………………………………13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Механизм  травмы.

Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Непрямая  травмирующая сила действует на голеностопный  сустав чаще в направлении абдукции и эверсия, то есть стремится отвести  ногу, пронировать её и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, то есть когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Абдукционно-реверсионные переломы лодыжек возникают в подавляющем большинстве случаев от действия непрямой травмы. В механизме этих переломов основную роль играют боковые и ротационные движения стопы, выходящие за пределы нормального объема движений. Поэтому совершенно справедливо принято различать пронационный и супинационный механизмы переломов лодыжек. Известное значение при этом имеют также движения в сторону подошвенного и тыльного сгибания стопы. Все эти движения стопы в какой-то мере сочетаются, давая определенное направление и движениям, выходящим за пределы нормальных, то есть вызванных травмирующей силой. В этом отношении всегда играет определенную роль насильственная ротация голени вокруг продольной оси, что, как правило, в какой-то степени происходит во время падения при относительно фиксированной стопе.

Разрывы связок межберцового синдесмоза зависят  от величины действия  травмирующей силы. Они могут быть полными и неполными и поэтому разделяются на 3 степени:

Первая  степень – разрывается только передняя или задняя лодыжка межберцовая связка. При этом возможен перелом переднего или заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости. Межкостная связка остается неповрежденной. Расхождение берцовых костей может достигать 4 мм.

Вторая  степень – разрывается передняя или задняя межберцовая связка вместе с межкостной. Расхождение берцовых костей достигает 1 см.

Третья  степень – разрываются все связки межберцового синдесмоза. Это наиболее характерно для чисто абдукционных переломов. При этом возможен отрыв заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости.

Первая  и вторая степень разрывов межберцового синдесмоза, по Бонину, относятся к неполным разрывам, третья – к полным.

Классификация.

Наиболее  широко применяется классификация  АО. В соответствии с ней различают  такие виды переломов лодыжек:

А –  повреждение ниже синдесмоза;

А₁ – изолированные повреждения ниже синдесмоза;

1 – разрыв латеральной боковой связки,

2- отрыв  верхушки латеральной лодыжки,

3 –  поперечный перелом латеральной  лодыжки.

А₂ – повреждения ниже синдесмоза с переломом медиальной лодыжки:

1 –  разрыв латеральной боковой связки,

2- отрыв  верхушки латеральной лодыжки,

3 –  поперечный перелом латеральной  лодыжки.

А₃ – повреждения ниже синдесмоза с переломом задне-медиального края:

1 –  разрыв латеральной боковой связки,

2- отрыв  верхушки латеральной лодыжки,

3 –  поперечный перелом латеральной  лодыжки.

 В  – повреждения малоберцовой кости на уровне синдесмоза.

 В₁ – изолированный перелом:

1 –  простой;

2 –  с разрывом передней межберцовой  связки;

3 –  многооскольчатый.

В₂ - перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением:

1 –  простой с разрывом медиальной боковой связки и передней межберцовой связки;

2 –  простой перелом медиальной лодыжки,  разрыв передней межберцовой  связки;

3 –  многооскольчатый.

 В₃ – перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением и переломом заднее-латерального края:

1 –  простой перелом латеральной лодыжки с разрывом медиальной боковой связки;

2 –  простой перелом латеральной  лодыжки, перелом медиальной лодыжки;

3 –  оскольчатый перелом латеральной  лодыжки, перелом медиальной лодыжки.

 С  – повреждение выше синдесмоза:

 С₁ – повреждения выше синдесмоза, диафизарный простой перелом малоберцовой кости:

1 –  с разрывом медиальной боковой  связки;

2 –  с переломом медиальной лодыжки;

3 –  с переломом медиальной лодыжки  и Фолькмана ( Дюпюитрена).

С₂ – повреждения выше синдесмоза, диафизарный многооскольчатый перелом малоберцовой кости:

1 –  с разрывом медиальной боковой  связки;

2 –  с переломом медиальной лодыжки;

3 –  с переломом медиальной лодыжки  и Фолькмана ( Дюпюитрена).

С₃ – повреждения выше синдесмоза, проксимальный перелом малоберцовой кости:

1 –  без укорочения, без повреждения  Фолькмана;

2 –  с укорочением, но без повреждения  Фолькмана;

3 –  с медиальным повреждением и  повреждением Фолькмана. 
 
 

Диагностика.

Собирая анамнез, выясняют механизм травмы и адекватность травмы, получают информацию о предшествующих заболеваниях и травмах, приеме медикаментов, антикоагулянтов, алкоголя, выясняют функциональную и социальную ситуацию до травмы.

Боль, воспаление, изменение цвета кожи из-за гематомы, деформации стопы указывают на повреждение костей и области голеностопного сустава. Клиническое обследование включает в себя пальпацию проксимального большеберцового-малоберцового сочленения, а также берцовых костей по всей длине, переднего синдесмоза, связочного аппарата голеностопного сустава. Обязательна констатация неврологического и артериального статуса.

Рентгеновские снимки в переднее-задней  и боковой проекциях. По рентгенограммам можно судить не только о линии перелома, но гипотетично о повреждении связок. Чтобы иметь возможность точно судить о состоянии голеностопного сустава, следует сделать рентгенограмму в положении внутренней ротации на 20 ⁰. Рентгеновские снимки костей голени необходимы для выявления переломов в верхней части берцовых костей или вывихов в проксимальном и большеберцово-малоберцовом суставе. При изолированных переломах внутренней лодыжки, разрывах синдесмоза или изолированных переломах заднего края большеберцовой кости (треугольник Фолькмана) следует подозревать повреждение межкостной мембраны, а также исключить возможность перелома в верхней части малоберцовой кости. Косые рентгенограммы под углом 45⁰ делают с целью точного определения разрывов связок передне-латерального контурного треугольника Шипо.

В виде исключения для оценки состояния  мягких тканей можно сделать артрографию, сонографию и ЯМР. Интраоперационная диагностика позволяет установить повреждения связок и хрящей. 

Лечение.

Точное  восстановление правильного расстояния между больше- и малоберцовыми  костями и длины малоберцовой кости необходимо для правильного функционирования этого сустава, находящегося под большой нагрузкой.

Если  после закрытого вправления перелома лодыжки остается небольшое смещение, необходимо стремиться к оперативному восстановлению точных взаимоотношений  между элементами сустава, чтобы  получить удовлетворительный функциональный результат и предотвратить артроз в будущем.

Консервативное  лечение.

Наиболее  важными задачами консервативного  лечения являются анатомическая  репозиция и стабильное восстановление малоберцовой кости как основы последующего функционального лечения. В любом возрасте следует стремиться к точному до миллиметров восстановлению анатомии сустава. Консервативное лечение может быть успешным только в случае, когда удалось безукоризненное анатомическое восстановление фрагментов и всего сустава, а также надежная фиксация до консолидации перелома и заживления поврежденных связок. Консервативное лечение показано при несмещенных переломах лодыжек, при тяжелых заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей и при смещенных переломах, если общее состояние или локальные изменения не позволили сразу выполнить оперативное лечение (диабет, нарушение кровообращения голени, язвы голени, инфекции стопы).

Если  оперативное лечение запланировано  в качестве второго этапа, то перелом  необходимо исправить наиболее точно, поскольку часто бывает трудно решить, когда будет возможна операция и возможна ли вообще.

При консервативном лечении вначале устраняют внутреннее давление фрагментов на кожу, благодаря  чему уменьшают опасность появления  открытых ран изнутри. При этом осуществляют фиксацию голени в рассеченной гипсовой повязке. После того как отек спадет (примерно через 1 неделю) можно наложить гипсовую повязку на 6 недель.

Вправление  производят под местным обезболиванием, при этом обезболивающее вещество вводят спереди в медиальную щель сустава. Оно распределяется как в суставе, так и по линии переломов наружной и внутренней лодыжек. Техника вправления перелома такая:

1. Пациент сидит со свешенной ногой из смотровой кушетки, коленный и голеностопный суставы согнуты под углом 90⁰, стопа находится на бедре врача, сидящего на табуретке.
2. Одна рука врача обхватывает ногу медиально в и проксимально выше вилки голеностопного сустава, другая рука лежит на наружной лодыжке. При помощи аддукции, внутренней ротации и легкой супинации устраняют тыльное смещение и укорочение наружной лодыжки, тем самым вправляют вывих таранной кости.
3. Накладывают гипсовую повязку, сразу же рассекают её вдоль передней поверхности и забинтовывают мягким бинтом. Во время затвердевания гипса врач заглаживает руками гипсовую повязку, чтобы предотвратить возникновения углублений, которые впоследствии могут давить на ногу. При консервативном лечении не следует накладывать гипсовую повязку с ватно-марлевой подкладкой, поскольку в дальнейшем это может привести к смещению фрагментов в гипсовой повязке.

После рентгеновского контрольного снимка гипсовую повязку рассекают, через 1 неделю после повторного рентген-контроля рассеченный гипс замещают на глухую гипсовую повязку.

При замене гипса выполняют такую  же процедуру вправления, что и  при первом наложении его, после  чего делают повторный рентген-контроль.

Продолжительность фиксации при консервативном лечении  переломов лодыжек составляет 6-8 недель. Контрольные рентгенограммы следует делать каждую неделю. В некоторых случаях из-за выраженной нестабильности и опасности повторного смещения или необходимости контроля за состоянием мягких тканей фиксация переломов гипсовой повязкой невозможна. В этих случаях следует (если сразу нельзя сделать операцию) применить лечение с помощью скелетного вытяжения. После репозиции и полного монтажа системы скелетного вытяжения делают рентген-контроль. Альтернативный метод – это фиксация с помощью внешнего фиксатора.

Если  состояние мягких тканей или общие  противопоказания не позволяют применить  скелетное вытяжение или аппарат  внешней фиксации при нестабильных переломах с вывихом, можно выполнить  временную трансартикулярную фиксацию спицами.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение показано при открытых переломах, переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей, смещенных  переломах типа А, незначительно  или четко смещенных переломах  типа В, переломах типа В с повреждением синдесмоза, переломах типа С, смещенных переломах внутренней лодыжки, заднего края.

Цели  оперативного лечения переломов  лодыжек:

- анатомически  точное восстановление костей, особенно  малоберцовой;

- удаление  фрагментов хряща;

- стабильный  остеосинтез, дающий возможность проведения функционального лечения.

Наиболее  благоприятное время остеосинтеза – первые 6-8 часов после травмы, время, когда существует только гематома и не образовались пузыри напряжения и большой отек. Если же пузыри напряжения и  сильный отек уже возникли, с операцией следует подождать 4- 6 дней, пока отек не будет снят благодаря приподнятому положению ноги, медикаментозному лечению или криотерапии. До операции после закрытой репозиции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.

Для оперативной  фиксации переломов лодыжек используют винты, полутрубчатые, 1/3 трубчатые  и конструктивные пластины, аппарат  внешнего фиксации. В исключительных случаях прибегают к остеосинтезу спицами. При стандартном методе вначале следует стабилизировать наружную лодыжку, а затем перейти к ликвидации повреждения внутренней. Отступать от этой последовательности следует в тех случаях, когда внутреннюю лодыжку заклинило в неправильном положении и дельтовидная связка попала между внутренней лодыжкой и таранной костью, что не позволяет вправить наружную лодыжку.

С целью  минимизации операционной травмы можно  выполнить закрытый остеосинтез  канюлированными винтами.

Лечение открытых переломов лодыжек осуществляют в соответствии с общими правилами лечения открытых переломов. Если состояние мягких тканей настолько тяжелое, что невозможен внутренний остеосинтез, положение блока таранной кости в вилке голеностопного сустава может быть зафиксировано с помощью наружного фиксатора. Внутренний остеосинтез проводят после заживления раны мягких тканей средней тяжести и большим задним фрагментом иногда можно использовать комбинацию пластинки для малоберцовой кости и медиально – наружный фиксатор.

При травмах  голеностопного сустава часто возникают сочетанные повреждения костей и связочного аппарата, поэтому к хирургическому лечению следует подходить обдуманно, планировать операцию заранее.

Перед операцией с целью гемостаза  накладывают жгут. Для остеосинтеза применяют прямой или слегка дугообразный разрез непосредственно перед или за лодыжками. Следует избегать препарирования слоями, следить за тем, чтобы не повредить края раны давлением или смещением крючком.

Анатомические вариации поверхностного малоберцового  нерва, пересекающего наружную лодыжку, многообразны, поэтому этот нерв при операции должен быть верифицирован и надежно защищен.

Хирургические доступы должны быть достаточными. Слегка дугообразный, производимый позади внутренней лодыжки доступ является альтернативным в случаях, когда  треугольник Фолькмана планируется вправлять открыто. Поскольку этого нельзя исключить при каждом смещенном переломе, следует выбирать задний доступ с возможностью расширения вдоль тыльно-медиального края большеберцовой кости при всех «трехлодыжечных» переломах.

Перед операцией больному необходимо сообщить об альтернативных методах лечения, при необходимости -  назначить средства для профилактики тромбоза.

Послеоперационный период.

В послеоперационный  период после удаления дренажа Редона начинают раннее функциональное лечение. Рекомендуется выполнять активное тыльное и подошвенное сгибание, а также легкое вращение стопы. Следует признать, что для большинства пациентов повседневная ходьба с костылями означает большую ограниченность, чем ходьба с гипсом на голени. Если у пациента возникают проблемы с костылями или из личных или профессиональных соображений он хочет от них отказаться как можно скорее, то существует альтернатива при восстановлении достаточной подвижности голеностопного сустава благодаря раннему функциональному лечению через 10 дней после операции можно наложить гипс, который следует носить до конца 6-й недели после операции. Функциональное послеоперационное лечение требует от пациента готовности к сотрудничеству и со стороны врача – дифференцированной слежки с жестким контролем. При наличии больших охватывающих поверхность сустава линий перелома или переломов с компрессией пациент должен избегать нагрузки.

После остеосинтеза винтами при отсутствии раздражения мягких тканей можно  обойтись без удаления металла. Это относится также и к 8-образной проволочной петле. После остеосинтеза пластиной решение об удалении металла зависит от состояния мягких тканей и возраста пациента. В случае если металлический имплантат должен быть удален, то это можно выполнить через 4 месяца после травмы.

Прогноз.

При анатомической  репозиции, стабильно-функциональном остеосинтезе и интенсивных занятиях лечебной физкультурой, как правило, достигается хороший результат. На прогноз кроме точного вправления и фиксации влияет первичное повреждение хряща. В перспективе следует чаще применять титановые имплантаты, которые реже отторгаются и их можно не удалять. С технической точки зрения более эффективно применение канюлированной винтов.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы.

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. – М.: Клиника-плюс, 2002.
2. С.Р. Гиршин. Клинические лекции по неотложной травматологии. – М.: 2004 г.
3. В.Н.Гурьев. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. – М.:Медицина,1971 г.
4. Г.П. Котельников, А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко.Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки студентов старших курсов. 2-е изд., перераб. и доп. – Самара: Самарский Дом печати, 2001 г – 480 стр.
5. В.В. Ключевский. Хирургия повреждений. – Диа-Ярославль, 1999 г.
6. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. – М.: Книга-плюс, 2002 г. – 480 стр.