Переломы. Симптоматика.Диагностика.Лечение

ГБОУ ВПО «Красноярский Государственный Медицинский Университет

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и  социальногоразвития Р.Ф.»

Кафедра общей хирургии

                                                                   

                                                                             Зав. Кафедрой-

                                                                                            д.м.н., профессор Ю.С.Винник                                                                            

                                                                                             Преподаватель:

                                                                                             Ассистент кафедры Е.С.Василеня

 

 

Реферат

Тема: Переломы. Симптоматика.Диагностика.Лечение.

 

 

 

 

                                                                              

 Выполнила: студентка 319 группы                                                                      

                                                                                 факультета ФМО Биккель О.И.

 

                                                                                     

 

 

 

 

                             

 

 

Красноярск. 2012г 
Содержание:

 

1. Понятие и признаки переломов
2. Классификация переломов
3. Первая помощь, дальнейшее лечение
4. Осложнения при переломах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Понятие  и признаки переломов

Перелом есть частичное или полное нарушение целости кости, вызванное  быстро действующей силой или возникшее вследствие патологического состояния кости (опухоль, остеомиелит) и сопровождающееся повреждением мягких тканей.

Это определение указывает, что  при переломе костей приходится говорить не только о самой кости, но и о  повреждении всей конечности.

      При переломе часто происходят разрывы мышц, фасций сухожилий, нервов, сосудов, т. е. участвуют все окружающие мягкие ткани. Это определяет и метод лечения, объектом которого должны быть не только кости, но и вся поврежденная конечность в ее анатомическом и физиологическом целом.

Клиническими признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков — деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерны гемартроз, а при смещении отломков изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми  клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. Общее состояние пострадавших при изолированных переломах, как правило, бывает удовлетворительным. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение  конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности (изредка ее удлинение).   

Нарушение правильного расположения костных выступов — анатомических  ориентиров кости выявляют при пальпации. Около- или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается не свойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в невколоченный.

      Основным в диагностике переломов является рентгенологическое

исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм  в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К его прямым признакам относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов — изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющем давность не менее 2—3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

      Смещение. Основным и важнейшим симптомом, сопровождающим в большинстве случаев переломы, является смещение отломков костей. Смещение отломков имеет различную степень выраженности — от совершенно незаметных форм до резких искривлений и укорочений конечности. Смещение вызывается первичными и вторичными причинами: 1) первичная причина — это живая сила, вызывающая перелом: 2) вторичными причинами являются: эластическая ретракция мыши, рефлекторное их сокращение, тяжесть тела при падении (вторичный механический фактор), смещение вследствие неправильного подъема, переноски и перевозки больного.

      При оказании первой помощи  нельзя допускать никаких действий, увеличивающих смещение отломков.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Классификация переломов

A. В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и приобретенные.

      Врожденные переломы возникают  во внутриутробном периоде, нередко  бывают множественными и происходят  вследствие неполноценности костного  скелета плода. От внутриутробных  переломов следует отличать переломы в результате применения силы при извлечении плода (переломы бедра, плеча, ключицы) во время родов.

      Приобретенные переломы делятся на травматические, когда под влиянием механических факторов нарушается целость нормальной кости, и патологические, когда перелом происходит вследствие предшествующих патологических изменений в кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли) или вследствие некоторых нервных заболеваний,. Патологические переломы отличаются тем, что могут произойти после незначительной травмы, которая при нормальных костях не может вызвать перелома, а иногда даже и без травмы.

      Б. В зависимости  от того, повреждена ли кожа  на месте перелома или не  повреждена, переломы делятся на открытые и закрытые. Открытые переломы представляют гораздо большую опасность, так как легко инфицируются.

       B. В зависимости  от локализации перелома в  той или иной части кости  переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Наиболее частыми являются диафизарные, реже бывают эпифизарные и метафизарные.

      Эпифизарные  переломы (внутрисуставные) являются  наиболее тяжелыми; нередко они  ведут к смещениям суставных  концов костей и вывихам; при  них резко нарушается конфигурация  сустава и очень часто остается стойкое ограничение подвижности. Иногда бывает лишь отрыв эпифиза, так называемый эпифизеолиз, который чаще наблюдается у детей до окончания окостенения эпифизарной линии, т. е. в период, когда между эпифизом и диафизом еще имеется хрящ. Эпифизеолиз возникает чаще в области эпифизов плечевой, лучевой и большеберцовой кости; при этом нередко отделяется надкостница, соединенная с хрящом, вследствие чего образуется значительная гематома, появляется резкая болезненность и нарушение функции сустава.

      Метафизарные  переломы (околосуставные) нередко  являются фиксированными взаимным  сцеплением одного отломка с  другим. Иначе они называются  вколоченными, так как при них  одна кость внедряется в другую. Надкостница при этих переломах  часто не повреждается, и перелом образует ряд трещин в виде продольных, лучистых, спиральных линий; крепитация отсутствует, и почти никогда не бывает смещения.

      Г. В зависимости  от механизма происхождения переломы  делятся на переломы от сдавления, переломы от сгибания, переломы от скручивания и отрывные переломы.

   - Переломы от сдавления  или сжатия могут произойти  в продольном и поперечном  к оси кости направлении. Длинные  трубчатые кости легче повреждаются  при сдавлении в поперечном  направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении трубчатые кости очень устойчивы, и если переломы происходят, например, при падении, то они носят характер вколоченных; при вколоченных переломах более плотная и узкая часть кости (диафиз) внедряется в более мягкую и широкую часть — метафиз и эпифиз, которые сплющиваются. Обычно это наблюдается при переломах в области шейки бедра, хирургической шейки плеча и в верхнем метафизе большеберцовой кости.

      Типичными  переломами от сдавления (compressio) являются переломы тел позвонков, которые сплющиваются, давая компрессионный перелом. Подобные переломы могут встречаться и в плоских костях. При очень большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости.

- Переломы от сгибания  происходят от прямого и непрямого  насилия. Кость сгибается за  пределы своей упругости. На  выпуклой стороне возникает разрыв  поверхностных ее частей, образуется  ряд идущих в различных направлениях  трещин, и кость ломается, образуя  иногда треугольный осколок; последний в некоторых случаях может отойти от кости. Наличие такого клина считается характерным признаком этих переломов.

- Переломы от скручивания  по продольной оси называются  торзионными, спиральными, винтообразными. Эти переломы чаще бывают в больших трубчатых костях (бедро, плечо, болынеберцовая кость). Перелом кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положении одного из концов кости. Это бывает, например, при падении во время катания на коньках, на лыжах и т. д.

      Винтообразная  линия перелома нередко комбинируется  с другими линиями, которые  идут под углом и могут дать  отломок кости в виде ромба.

- Отрывные переломы происходят  вследствие сильных мышечных  сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым были прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости и т. д.).

      Д. В зависимости  от степени повреждения, переломы  делятся на полные, когда целость  кости нарушена на всем протяжении, и неполные, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости, т. е. когда имеется лишь трещина или надлом кости.

      Трещина  (fissura)— частный случай надлома  — представляет такое нарушение  целости кости, которое не захватывает  всей ее толщины, так что  прилегающие к трещине поверхности кости между собой не расходятся. Трещина кости наблюдается иногда в виде изолированного повреждения в плоских костях (кости свода и основания черепа, лопатка и др.).

            Наиболее тяжелыми по характеру  последствий являются оскольчатые переломы со смещениями, происходящие чаще всего от сдавления.

      Е. В зависимости  от направления линии излома  к длинной оси кости различают  переломы:

- Поперечные, если плоскость  перелома идет поперечно, почти  под прямым углом к оси диафиза  кости. Поверхность перелома всегда представляется неровной, зазубренной. Эти переломы чаще бывают в результате прямой травмы, особенно у детей.

- Продольные переломы, если  плоскость перелома совпадает  с длинной осью трубчатой кости.  Они встречаются редко и иногда являются частью Т-образных переломов (внутри или околосуставных).

- Винтообразные,  или спиральные, переломы, если происходит  скручивание кости вокруг своей  оси. Поверхность перелома идет спиралью, образуя на одном отломке заостренный край, а на другом — соответствующую впадину.

- Косые переломы, если плоскость излома идет  не под прямым углом, как  при поперечных переломах, а  под косым. При этих переломах  не бывает много зубцов; они обычно имеют острые углы, один отломок заходит за другой, что особенно ясно видно на рентгеновском снимке.

      Ж. В зависимости от числа  переломов в одной кости наблюдаются  одиночные переломы, если перелом кости имеется в одном участке, и множественные, если перелом имеется в двух или трех участках одной и той же кости. Множественными переломами называют также переломы в различных костях.

      3. Переломы, в зависимости от сопровождающих  их осложнений, делят на простые  и осложненные. Это деление относительное, так как все переломы осложнены в той или другой степени повреждением мягких тканей. Однако оно целесообразно с точки зрения клинического течения, прогноза, лечения и исхода.

      К осложненным переломам относятся:  перелом костей черепа с одновременным повреждением мозга, переломы тазовых костей с повреждением внутритазовых органов, открытые переломы (рана, инфекция), переломы костей с разрывом сосудов и др. Перелом может сопровождать и другой вид травмы, давая комбинированные повреждения. Под этим названием подразумеваются осложненные переломы, если осложнение не связано с местом перелома: перелом плеча и вывих плечевого сустава, перелом черепа и разрыв печени и т. п.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Первая помощь, дальнейшее лечение

       Первая помощь заключается в транспортной иммобилизации, чаще всего при помощи шин из подручных материалов. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков и уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, а значит и возможность развития травматического шока, особенно при переломе бедра. Шину накладывают по общим правилам, следует фиксировать не только место перелома, но и суставы, расположенные выше и ниже перелома. Накладывать шины надо осторожно, не нанося дополнительной травмы пострадавшему. Перед наложением шин необходимо положить слой ваты или мягкую ткань на определяющиеся под кожей костные выступы. При отсутствии средств для шинирования верхнюю конечность следует подвесить на косынку, нижнюю - прибинтовать к здоровой ноге. В случае открытого перелома необходимо прежде всего смазать кожу вокруг раны спиртовым раствором йода и наложить стерильную повязку. Открытый перелом конечности с обильным кровотечением требует наложения кровоостанавливающего жгута, который накладывают также до иммобилизации. Оказывая первую помощь, не следует добиваться полного исправления имеющейся деформации конечности. Подобные попытки мучительны для пострадавшего и грозят повреждением сосудов, нервов. Поэтому нужно ограничиться осторожным потягиванием конечности по длине за кисть или стопу. При открытом переломе совершенно недопустимо вправление в глубину раны выступающих на поверхность отломков кости, т.к. вместе с ними в глубокие ткани могут внедриться возбудители инфекции.

     Основным  принципом лечения переломов  является восстановление анатомической целости поврежденной кости и физиологической функции поврежденного органа. Лечение большинства закрытых и всех открытых переломах проводиться в больничных условиях; здесь вправление отломков производят, при необходимости, с помощью особых приспособлений, а лечебную иммобилизацию осуществляют различными способами – гипсовой повязкой, постоянным вытяжением или с помощью особой компрессионно-дистракционной аппаратуры, которая не только удерживает отломки в правильном положении, но и прижимает их друг к другу. Иногда приходится прибегать к операции, скрепляя отломки металлическими пластинками, стержнями, шурупами и пр. При некоторых закрытых переломах (напр., пальцев, отдельных костей кисти, стопы, одной из костей предплечья и др.) назначают амбулаторное лечение в поликлинике, травматологическом пункте. В этих случаях пострадавший должен знать, что правильно наложенная врачом гипсовая повязка может через несколько часов оказаться тесной, т.к. увеличится припухлость на месте переломов. При появлении признаков сдавления нужно тотчас обратиться к врачу, не путаясь надрезать повязку. Нужно помнить также, что при иммобилизации полный покой конечности  не только не обязательно, но вреден, т.к. ведёт к ослаблению мышц, трудоподвижности суставов, замедляет сращение переломов. Поэтому необходимо дома заниматься лечебной гимнастикой, выполняя, по указанию врача, движения при которых не нарушается неподвижность отломков. Лечение в больничных условиях также включает занятия лечебной физкультурой, массаж, физиотерапевтические процедуры и т.д. Не менее важно правильно проводить лечение после сращения перелома и снятия иммобилизации. Проводиться оно должно под контролём врача.

   При лечении переломов большое значение имеет рациональное питание. Пища должна быть легкоусваемой, полноценной по калорийности и составу.    

     Особую ценность имеют насыщенные витаминами и минеральными солями свежие фрукты и овощи.

       Профилактика переломов заключается в строжайшем соблюдении правил техники безопасности на производстве, в сельском хозяйстве, на транспорте, при занятиях спортом.

 

 

 

4. Осложнения при переломах

     Местные и общие осложнения при переломах в одних случаях незначительны и скоропреходящи, легко поддаются лечению, в других — больной лишается работоспособности на много месяцев; в некоторых случаях осложнения переломов ведут к стойким и тяжелым последствиям, иногда к ампутации конечности и даже к осложнениям общего характера, которые кончаются смертью больного.

       При сращении переломов может быть: а) полное анатомическое и физиологическое восстановление органа (конечности); б) полное анатомическое восстановление, но ограниченная или плохая функция; в) неправильное анатомическое восстановление, но удовлетворительная или хорошая функция; г) неправильное сращение костей с нарушением функции, укорочение конечности, деформации; замедленное сращение; д) отсутствие сращения — псевдартрозы.

      Осложнения, возникающие при заживлении  переломов, зависят от следующих  причин: сопутствующего перелому кости повреждения окружающих органов и тканей; неправильного положения отломков, продолжительного бездействия органа; неправильной методики лечения, а главным образом от непроведенной или неправильно сделанной репозиции отломков и неполноценной фиксации их.

      Если систематизировать местные  и общие осложнения при переломах  и их лечении, то они могут  быть объединены в три группы: расстройства со стороны окружающих  мягких тканей, особенно сосудов  и нервов; статические нарушения конечности (неправильное сращение, отсутствие сращения, укорочение, деформации и т. д.); инфекция местная или общая. Осложнения при закрытых переломах, связанные с повреждениями окружающих тканей. Осложнения, связанные с неправильным положением отломков. Неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация их могут дать наиболее тяжелое осложнение — несращение перелома и развитие ложного сустава. Кроме того, вследствие неправильного положения отломков происходит и неправильное их сращение, развитие избыточной мозоли, деформации конечности, укорочения и т. д.

      Неправильное положение отломков  может повести к расстройству  кровообращения. Костной мозолью  могут быть сдавлены крупные  сосуды, костный отломок может  повредить стенку сосуда и  привести к кровотечению, образованию тромба с нарушением питания конечности. Отломки и кости или костная мозоль могут повредить нервные стволы. Иногда костная мозоль сдавливает нерв, например, лучевой нерв при диафизарном переломе плеча или малоберцовый — при переломе головки малоберцовой кости. В этих случаях могут возникнуть резкие боли, развиться параличи и трофические расстройства.

      Осложнения, связанные с продолжительной  иммобилизацией и бездействием  органа. Чаще наблюдаются расстройства  кровообращения, застойные явления в конечностях (отеки, тромбы). В результате продолжительной иммобилизации сустава может наступить тугоподвижность его и атрофия мышц. Нейротрофические расстройства проявляются атрофией мышц, сухожилий, апоневрозов, костей. К нейротрофическим осложнениям надо отнести и пролежни, наблюдаемые у истощенных, слабых больных при длительном постельном режиме.

      Осложнения, связанные с неправильным  лечением, в настоящее время, благодаря  улучшению методов лечения и  раннему применению активных и пассивных движений, встречаются значительно реже.

      Главными причинами осложнений  являются: недостаточная репозиция  и плохая иммобилизация, приводящая  к смещению отломков, что в  свою очередь ведет к замедленной  консолидации или полному несращению; сдавление гипсовой повязкой конечности, в результате чего могут развиться пролежни от давления и даже гангрена конечности.

      Слишком ранние движения при  неполном сращении кости и  при отсутствии достаточной фиксации  могут повести к смещению отломков  или даже к повторному перелому, слишком поздние движения, когда уже развились тяжелые атрофии мышц, суставной сумки, связочного аппарата и особенно суставов, могут закончиться стойким ограничением подвижности. Развитие остеомиелитов при лечении переломов оперативным путем или нагноения на месте введения клеммы-спицы наблюдается редко.

            Отечность и цианоз, особенно  нижних конечностей, почти всегда  остаются в течение ряда месяцев.  Они появляются тотчас же, как  больной начинает пользоваться  конечностью. Пока не восстановится правильное кровообращение, отечность и цианоз остаются. Иногда расстройства кровообращения зависят от сдавливающих сосуды рубцов, иногда тромбов и т. д. и требуют продолжительного лечения, а при профессии, связанной с продолжительным стоянием и ходьбой, делают больного надолго нетрудоспособным.

      Мышечная слабость, атрофия чаще  бывают выражены при лечении  переломов неподвижными повязками,  если они лежат очень долго  или неправильно наложены. Причина  этих атрофий — бездеятельность  мышц и трофические нарушения в них. Результатом неправильного наложения гипсовой повязки со сдавленней и нарушением питания мышц и нервов может быть так называемая ишемическая контрактура Фолькмана, т. е. мышечная контрактура со значительной деформацией кисти, предплечья и стойким нарушением функции верхней конечности. Это осложнение может потребовать специального хирургического лечения, так как сопровождается тяжелыми нейротрофическими расстройствами и рубцовым перерождением мышц.

         Ограниченная подвижность суставов очень частое осложнение даже при легких переломах, которые лечатся неподвижной повязкой, так как последняя захватывает два сустава, расположенные выше и ниже перелома. Если фиксируются повязкой большие суставы, то даже при диафизарных переломах тугоподвижность будет главным препятствием, которое долго затрудняет пользование конечностью. Тугоподвижность суставов при лечении диафизарных переломов зависит от застойных явлений в них, отечности, особенно при длительном положении конечности в гипсовой повязке. При кровоизлияниях в сустав, особенно при внутрисуставных или околосуставных переломах, проникающих в сустав, тугоподвижность зависит от изменений в суставе в виде сморщивания суставной капсулы, сращений в синовиальной сумке, а при неправильном лечении может наступить стойкая неподвижность сустава вследствие развития фиброзного анкилоза.

      С профилактической целью необходимы  ранние движения в суставе,  массаж, борьба с застойными явлениями,  что скорее достигается при  лечении переломов вытяжением, чем неподвижными гипсовыми повязками.

      В большинстве случаев тугоподвижность  суставов носит временный характер  и поддается лечению физиотерапевтическими,  курортными факторами и лечебной  физкультурой. Тугоподвижность остается  более стойкой при анатомических изменениях в суставе, а при анкилозах сустав остается неподвижным.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Используемая  литература

 

1. Общая хирургия, Гостищев В.К. 2004 г.

2. “Популярная  медицинская энциклопедия”. Под.  ред. академик

Б.В.Петровский. Москва. 2002 г.

3.Материалы сайта http://med-tutorial.ru