Подготовка больного к протезированию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования   Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет

имени академика  И.П.Павлова.

Кафедра ортопедической стоматологии.

Реферат на тему:

«Подготовка больного к протезированию»

Выполнила: студентка 384 группы

стоматологического факультета

Позднякова О. В.

 Санкт-Петербург

2011

Содержание:

1. Введение
2. Общая подготовка полости рта больного к протезированию.
3. Специальная подготовка полости рта больного к протезированию.
4. Психологическая и психомедикоментозная подготовка больных к протезированию. Премедикация.
5. Список используемой литературы.

1. Введение.

Все больные, за редким исключением, перед протезированием  нуждаются в лечении различных  заболеваний полости рта. От того, насколько правильно составлен  план предварительного лечения, зависит  успех самого протезирования. Даже применение самых современных протезов, изготовленных из лучших материалов, могут не оправдать ожидания врача  и пациента, если больной был плохо  подготовлен к протезированию. Следовательно, предварительную терапию следует  рассматривать как важный начальный  этап, обеспечивающий успех ортопедического  лечения.

Подготовка  больного к протезированию включает в себя:

• общую
• специальную подготовку.

Под общей подготовкой подразумевается  комплекс оздоровительных мероприятий. Это, во-первых, профилактика обострений хронических соматических заболеваний  и купирование тревожного состояния  перед протезированием. Во-вторых, это санация полости рта, включая удаление зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, кариеса, удаление зубов и их корней, не подлежащих лечению.

Вслед за санацией полости рта  проводят и специальные мероприятия  по строгим показаниям, обусловленным характером предстоящего протезирования. Так, например, при возмещении частичной потери зубов мостовидными протезами нет необходимости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При протезировании же съемными конструкциями протезов рубцы мешают правильному построению границ базиса и их приходится удалять оперативным путем. 
Сюда включается также депульпация зубов при необходимости крайне радикального препарирования, например при наклонах или вертикальном перемещении зубов.

Хирургическое специальное лечение заключается в удалении экзостозов, небного или нижнечелюстного валиков, устранении рубцовых деформаций протезного ложа, микростомии, проведении альвеолопластики, имплантации, устранении деформаций для создания протезного пространства.

   В специальной подготовке участвует  и сам ортопед, например: в поэтапном увеличении межальвеолярной высоты, устранении деформаций окклюзионной поверхности, зубочелюстных аномалий.

1. Общая подготовка полости рта больного к протезированию.

Оздоровительные мероприятия в  полости рта перед протезированием.

Оздоровительные мероприятия полости рта обязательны  для любого больного, готовящегося к протезированию. Протезирование несанированного рта следует считать серьезной ошибкой, во-первых, потому, что такое поведение противоречит врачебной этике; во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопедических манипуляциях могут привести к тяжелым осложнениям; в-третьих, само протезирование может оказаться, как мы уже отмечали, неполноценным, так как в последующем возможна необходимость дополнительного удаления зубов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И, наконец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога. Таким образом, во избежание различных осложнений протезировать следует только санированную полость рта.

Однако многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный  плоский лишай и др.) протекают  хронически и больные нуждаются  в длительном диспансерном наблюдении. Часто лечение их приносит временный  успех. Отсрочка протезирования таких  больных вряд ли будет целесообразна, если подходить к вопросу о  протезировании с точки зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний желудочно-кишечного  тракта. В подобных случаях не может  возникать вопроса, следует ли протезировать  больного. Встает лишь вопрос о конструкции  протеза, при которой раздражения  слизистой оболочки полости рта  были бы сведены к минимуму.

Нельзя также  забывать о том, что некоторые  заболевания слизистой оболочки устраняются только после соответствующего ортопедического лечения. К таким  заболеваниям относятся гингивит при  глубоком травмирующем прикусе, язвы языка, щеки при дефектах зубных рядов и  др.

Санация полости рта сводится:

• К устранению патологических процессов острого воспалительного или неопластического характера в слизистой оболочке челюстей и кости
• к удалению сохранившихся на одной из челюстей зубов и корней зубов, не поддающихся лечению, что имеет при полном протезировании не менее важное значение, чем при любом другом виде протезирования.
• Снятие зубных отложений имеет очень большое значение при дальнейшем определении цвета будущего протеза. Особое значение уделяется коррекции гигиены полости рта. Только при хорошей гигиене и врач, и пациент будут уверены, что выбранная ими конструкция прослужит именно столько, сколько ей полагается.

Удаление корней зубов при подготовке полости рта к протезированию.

Удаление корней зубов при подготовке полости рта к протезированию. Все корни, за исключением тех, которые  могут быть использованы для целей  протезирования, подлежат безусловному удалению. Некоторые корни могут  быть использованы для укрепления штифтовых  зубов и как опора для съемных  протезов. В том и другом случае к ним предъявляются определенные требования. Они должны быть достаточно длинными, устойчивыми выстоящими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть запломбированы до верхушечного отверстия или за него. При наличии дефектов пломбирования их устраняют. 
 
Требования, предъявляемые к сохранению корня, строги, что делает практически возможным использование их лишь у корней отдельных групп зубов. Трудно использовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы. Корни моляров искривлены и вследствие этого мало проходимы. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов, клыков и, реже, премоляров. 
 
Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохранившихся корней зубов, после удаления которых челюсти становятся беззубыми. В связи с этим ухудшаются условия для крепления протеза. Особые трудности испытывает врач при протезировании беззубой нижней челюсти при выраженной атрофии альвеолярного отростка. Положение становится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными протезами и мало верит в возможность хорошей фиксации их. Здесь большим подспорьем может явиться сохранение корня и укрепление в нем штифтового зуба, с помощью которого можно будет облегчить фиксацию протеза. Срок службы таких корней непродолжителен, но этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некоторые навыки в пользовании съемным протезом, что всегда облегчает последующее протезирование даже в трудных случаях. 
 
На верхней челюсти условия для фиксации полного съемного протеза более благоприятны, чем на нижней. Но и здесь иногда может появиться потребность в использовании одиночно сохранившихся корней, например при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при нормальной верхней, но чрезмерно развитой нижней челюсти, при Рубцовых деформациях протезного ложа или врожденных и приобретенных дефектах твердого неба.

Резекция (гемисекция) многокорневых  зубов.

 В основе метода лежит  идея удаления моляров корней, не доступных консервативной терапии. Суть его заключается в продольном рассечение зуба от жевательной поверхности (если она не сохранена) до области расхождения корней. При этом корень с пораженным пародонтом удаляется, а оставшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза.

Гингивоэктомия.

Цель этой операции – освобождение части корня от покрывающей ее десны и межзубных сосочков. После  иссечения избытка слизистой  оболочки рана рубцуется, и часть  корня открывается. Это облегчает  подготовку надкорневой части зуба, проверку и укрепление на корне искусственного зуба.

Тактика врача при удалении зубов  с больным пародонтом

Тактика врача  при удалении зубов с больным  пародонтом. Зуб является органом, несущим  определенную функцию. Удаление его  может не только нарушить жевание, речь, деятельность мышц и височно-нижнечелюстного  сустава, но и изменить высоту прикуса. Потеря последней пары антагонистов влечет за собой изменение положения  суставной головки в полости  сустава и изменение амплитуды  сокращения жевательных мышц. Жевательное  давление, падающее на зуб, является источником трофических импульсов, поступающих  в альвеолярный отросток и поддерживающих его нормальную жизнедеятельность. Кроме того, каждый зуб занимает определенное место в плане протезирования и удаление его может затруднить проведение последнего. Вот почему удаление каждого зуба, в том числе зубов с пораженным пародонтом, должно быть строго обосновано.

При решении  вопроса об удалении того или иного  зуба с заболеванием пародонта следует  учитывать его функциональную ценность и роль, которую ему отводят  в плане ортопедического лечения. Некоторое значение при этом может играть характер конструкции протеза и способ фиксации его. Среди клинических признаков, определяющих функциональную ценность зуба, ведущими являются патологическая подвижность и соотношение высоты клинической коронки и длины корня. Патологическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины периодонтальной щели, глубины патологического десневого кармана и деструкции периодонта. Однако между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на две трети длины его корня зуб может иметь патологическую подвижность первой степени и, наоборот, при атрофии лунки лишь в пришеечной трети корня патологическая подвижность может достигать второй или третьей степени.

В рентгенологической картине заболевания зубов и  челюстей значительное место отводится  атрофии альвеолярного отростка. Но между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями болезни  не всегда наблюдается соответствие. Несоответствие между атрофией кости, определяемой с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем, что воспалительный процесс альвеолы не всегда идет параллельно  атрофии лунки. Таким образом, решение  вопроса об удалении зуба с больным  пародонтом может быть вынесено только на основании тщательного изучения клинической и рентгенологической картины.

Все зубы с  патологической подвижностью третьей и четвертой степени подлежат удалению. Исключением могут явиться те случаи, в которых имеет место атрофия лунки в пределах пришеечной трети, а патологическая подвижность явилась следствием обострения пародонтоза или острой травмы. После ликвидации обострения или устранения травмы зуб может несколько укрепиться и вопрос о его удалении следует обсудить вторично. 
 
При атрофии лунки в пределах средней трети корня сохраняются зубы с подвижностью первой и второй степени. Если атрофия привела к исчезновению и средней трети лунки и остановилась на границе приверхушечной трети, возможно сохранение зубов лишь с подвижностью первой степени при дистрофической форме пародонтоза, когда явления воспаления выражены слабо. Вторым условием сохранения зуба с подобной степенью поражения пародонта является его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не могут представить функциональной ценности и их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить. 
 
Зубы с патологической подвижностью второй и третьей степени, с наличием околоверхушечных хронических очагов (гранулемы и др.), даже если каналы корней хорошо обтурированы пломбировочным материалом, подлежат удалению. 
 
Следует иметь в виду, что решение может быть вынесено только на основании тщательного изучения данных клинической картины и рентгенографии. Не малую роль при этом играет и общее состояние больного.

Порядок удаления зубов при подготовке полости рта к протезированию.

При системном  поражении пародонта, что чаще всего  бывает при пародонтозе, перед протезированием  иногда приходится удалять несколько  зубов, часть которых имеет антагонистов и удерживает высоту прикуса. После  удаления оставшиеся две-три пары антагонирующих зубов, удерживая высоту прикуса, получают повышенную функциональную нагрузку. Последняя особенно опасна при пародонтозе, когда даже обычная физиологическая нагрузка вызывает патологическую подвижность зубов. Опасность функциональной перегрузки еще более возрастает в тех случаях, когда между последним удалением и началом протезирования имеется большой разрыв во времени. Под влиянием перегрузки дистрофия пародонта начинает быстро прогрессировать и зубы, ранее относительно устойчивые, приобретают подвижность третьей степени. 
 
Чтобы предупредить появление описанного осложнения, оставляемые две—три пары антагонирующих зубов перед удалением других зубов следует шинировать. После шинирования приступают к удалению зубов по показаниям. Разрушенные корни и зубы, не имеющие антагонистов, удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предупредить функциональную перегрузку зубов со здоровым па-родонтом. При пародонтозе шинирование целесообразно сочетать с непосредственным протезированием.

2. Специальная подготовка полости рта больного к протезированию.

Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к протезированию, преследуют многие цели:

• В одних случаях они облегчают проведение процедур, связанных с протезированием (например, устранение микростомии облегчает снятие слепка),
• в других — ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности, без чего иногда невозможно рациональное протезирование,
• в третьих—создают условия для крепления протеза (углубление преддверия полости рта, устранение рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и др.)

Специальная подготовка полости рта к протезированию слагается из

• терапевтических,
• хирургических,
• ортопедических мероприятий.

Специальным терапевтическим вмешательством является депульпирование зубов. Оно может применяться перед удалением толстого слоя твердых тканей, если предупредить необратимую реакцию пульпы или перфорацию полости зуба не представляется возможным, например, при подготовке зубов под металлокерамические, пластмассовые полукоронки или вкладки, когда рентгенологически определяется широкая полость зуба. Толстый слой твердых тканей может удаляться при резком мезиальном наклоне одного из опорных зубов для придания им параллельности при протезировании мостовидными протезами. Депульпирование может быть показано при значительном вертикальном перемещении зуба в сторону дефекта на фоне деформации зубных рядов. В таком случае формирование правильной окклюзионной поверхности протеза становится невозможным без предварительного укорочения сместившегося зуба. Слой сошлифовываемых тканей при этом может оказаться достаточно большим. Вскрытие полости становится неизбежным, что и приводит к необходимости депульпирования.

При подготовки зубов с больным пародонтом предварительное депульпирование может применяться для изготовления специальных конструкций шин, например шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок сместившихся зубов для обеспечения параллельности шинируемым зубам также может требовать предварительного депульпирования.

Депульпирование может использоваться при планировании ортопедического лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов в качестве специального подготовительного мероприятия. Его проводят для последующего восстановления анатомической формы зубов с помощью культевых искусственных коронок с корневыми штифтами.

Депульпирование применяется иногда перед протезированием пациентов с аномалиями положения отдельных зубов. Однако следует иметь в виду, что пациентам с аномалиями зубочелюстной системы в первую очередь должно проводиться ортодонтическое лечение. Депульпирование же с последующим протезированием применяется в исключительных случаях, когда проведенное ортодонтическое лечение оказалось неудачным или зубы, имеющие неправильное положении с частично разрушенными коронками, могут быть исправлены посредством протезирования.

Хирургическая специальная подготовка может заключаться в удалении экзостозов, резекции альвеолярного отростка, удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка, устранении тяжей слизистой оболочки, рубцовых тяжей и уздечек, удалении небного валика (торуса). При подготовке к протезированию специальная хирургическая подготовка проводится реже и предполагает, прежде всего, исправление формы и величины беззубого альвеолярного отростка, а так же удаление экзостозов, препятствующих конструированию наиболее рациональной формы базиса съемного протеза.

Специальная ортопедическая подготовка направлена в первую очередь на устранение аномалий и деформаций прикуса и окклюзионной поверхности зубных рядов. Аномалии прикусов, как правило, устраняется путем ортодонтического лечения, а деформация зубных рядов ортодонтическими способами (перемещение зубов с помощью специальных ортодонтических аппаратов), ортопедическими способами (укорочение вертикально переместившихся или наклонившихся зубов), аппаратурно-хирургическим методом (перемещение зубов под воздействием накусочных протезов с предварительной хирургической подготовкой – компактостеотомией), хирургическим методом (удаление переместившихся зубов) и специальным протезированием.

Выбор метода зависит от сложности общей  клинической картины, вида и тяжести  деформации, состояния пародонта  сместившихся зубов, вида прикуса, возраста и общего состояния больного.

3. Психологическая и психомедикоментозная подготовка больных к протезированию. Премедикация.

Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испытывают во время приема эмоциональное  напряжение. Основной причиной является ожидание боли, навеянное неприятными  воспоминаниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. По данным В.Н. Трезубова, у 91.2% больных эмоциональное  напряжение связано именно с ожиданием  этого ощущения. Кроме того, эмоциональное  напряжение может возникать как  следствие тревоги за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему и  т.д.). Естественно, что эмоциональное  напряжение проявляется неодинаково  в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными психическими расстройствами, а так же при первом или повторном обращении за ортопедической помощью.

Эмоциональное напряжение – нежелательное состояние, особенно для лиц с ИБС, нарушениями  мозгового кровообращения, гипертонической  болезнью, диабетом, и пограничными психическими расстройствами (неадекватные реакции, неврозу, психопатии). Кроме того, возникающее у ряда больных психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать возникновению травм языка, щеки, губ сепарационным диском или бором. Иногда раны, нанесенные этими инструментами, бывают глубокими, приникающими в мышцы. После их заживления могут оставаться грубые рубцы. Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционально напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреждения этого нежелательного состояния.

Опыт ортопедических клиник убеждает, что пренебрежительное  отношение к психологической  подготовке больных перед протезированием  порождает группу, так называемых, «трудных пациентов». Несмотря на применение самых современных методов протезирования, лучших материалов и новейших технологий успешно закончить протезирование удается не всегда.

Клиническая картина эмоционального напряжения довольно сложна, а диагностика иногда бывает трудной. В симптоматике этого  состояния можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенческие  проявления. Эмоциональные реакции  проявляются тревожностью за исход  лечения, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может иметь  место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключаются  в изменении ЧСС, дыхания, электропроводимости  кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи лица и шеи), гипергидрозом лица и ладоней, тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-поведенческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации речи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные скованны в своих движениях, другие – развязны, болтливы.

Выраженность  описанных проявлений эмоционального напряжения зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматологом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного, его  тревоги.

Каждый ортопед  обязан в своей врачебной деятельности руководствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в  организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделении  поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в приемной, отсутствие сутолоки, скопления больных.

По литературным данным, в успокаивающих медикаментах нуждаются от 50 до 79% больных врача-стоматолога. Психологическая же подготовка необходима 70-100% из них.

По клиническим  проявлениям можно выделить три степени выраженности тревоги:

1. низкую,
2. среднюю,
3. выраженную.

1). У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаруживается. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, немного волнуюсь". На приеме такие пациенты ведут себя спокойно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуляциям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию.

Исключение  составляют больные группы риска  с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушением мозгового кровообращения, эндокринными заболеваниями.

2). Клиническая картина средней тревожности представлена более разнообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокойство" или "напряжение, стеснение". В голову приходят мысли об опасности, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих пациентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрачков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движений, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диффузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые движения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

При средней  степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), тазепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005-,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пираце-там (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

3). При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие сильный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томительное замирание в груди, сильный страх, ужас". Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота.

Для купирования  эмоционального напряжения этим больным назначаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075 -0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 -0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно прово¬диться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического лечения.

Следует добавить, что требуется осторожность при назначении препаратов водителям транспорта и другим субъектам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и работникам, связанным с точным и опасным производством, требующим большой концентрации внимания или автоматических навыков.

 Премедикация - применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Для премедикации применяются:

1. Седативные  средства (бромиды, пустырник, валериана).

2. Психотропные  средства - транквилизаторы (фенозепам, седуксен, сибазен, реланиум, элениум).

3. Антидепрессанты  (амитриптилин).

4. Нейролептики (галоперидол).

5. Ноотропные препараты (ноотропил).

6. Лекарственные  средства, направленные на соматическое  заболевание. Пример: при стенокардии  — органические нитраты пролонгированного действия (сустак).

Список  используемой литературы:

1. Ортопедическая стоматология. (Факультетский  курс).В.Н.Трезубов, А.С Щербаков, Л.М.Мишнёв. Спб;2002.
2. Махов М.М. Показания к депульпации зубов в целях ортопедического лечения зубочелюстной системы. дис. … канд. мед. наук. Смоленск; 1970.
3. Е.Н. Жулев «Частичные съемные протезы» – И: «НГМА», 2000.
4. http://www.stomfak.ru/ortopedicheskaya-stomatologiya/obschaya-podgotovka-polosti-rta-bolnogo-k-protezirovaniyu.html?Itemid=76
5. Джепсон Николас Дж. А. «Частичные съемные протезы» – М.: МЕДпресс-информ, 2006.