Психологическая помощь детям с тяжелыми соматическими заболеваниями



Московский городской психолого-педагогический университет

 

Факультет «Клиническая и специальной психологии»

 

 

 

 

 

 

Реферат по курсу

«Практикум по психологической коррекции и психотерапии»

на тему:

 

Психологическая помощь детям

с тяжелыми соматическими заболеваниями.

 

 

 

 

 

 

Москва

 

 

 

 

 

 

    Введение.

Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи детям с соматическими и психическими заболеваниями. Болезнь влечет за собой как телесные, констатируемые врачом изменения, так и психологические, оказывая сильное влияние на ребенка, его личность, внутренний мир, отношения к окружающим, адаптивность в социуме, качество жизни. Поэтому результаты лечения детей с тяжелыми соматическими заболеваниями зависят не только от их физического состояния, своевременного и полного оказания медицинской помощи, но и от психологического благополучия, как самого ребенка, так и членов его семьи.

Актуальность темы определяется еще и длительным отрывом ребёнка от привычной ситуации развития, что резко снижает социальную адаптацию ребёнка. Тяжелое соматическое заболевание качественно изменяет социальную ситуацию развития больного ребёнка: изменяет биологические условия существования и, следовательно, энергетические условия осуществления деятельности, изменяет уровень его психических возможностей, ведёт к ограничению социальных контактов. Тяжело больные дети, находящиеся в клинике, а также их родители, находясь в состоянии мощного психологического стресса, вызванного госпитализацией, изнурительным лечением, неопределенностью прогноза, изменением образа жизни, переживают сильные негативные чувства - страх, боль, изолированность, раздражение, утрата смысла и перспективы, беспомощность и безнадежность. Поэтому психологическая помощь должна строиться исходя из понимания того, какие психологические изменения происходят с ребенком и его близким окружением вследствие тяжелого заболевания с возможным летальным исходом.

Именно поэтому, сначала будут рассмотрены в обобщенной форме психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями, а потом представления о психологической помощи детям, страдающим от тяжелых инвалидизирующих заболеваний.

 

Психологические особенности больных

с различными соматическими заболеваниями.

 

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, так и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь.  Именно поэтому кроме внешней картины болезни, которую врач получает всеми доступными для него методами исследования, огромное значение для диагностики и лечения имеет внутренняя картина болезни.

Р.А. Лурия (1977) описал внутреннюю картину болезни как всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о её причинах, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Он выделил две составляющие внутренней картины болезни, первую -сенситивную - составляют субъективные ощущения при конкретном заболевании или патологические изменения общего состояния больного, вторая - интеллектуальная - является надстройкой над ними, созданной самим больным, размышлениями о своей болезни (Лурия Р.А.,1977). Исследованы типы внутренней картины болезни, зависящие от особенностей эмоциональной сферы ребёнка: один из них характеризуется игнорированием болезни, недооценкой симптомов, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышенным ожиданием результатов лечения; второй отличается избыточной эмоциональной напряженностью переживаний, преувеличением тяжести заболевания, неверием в успешность лечения; третий проявляется стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания. Сама структура внутренней картины болезни, отмечал Р.А. Лурия, как в сензитивной её части, так и в интеллектуальной находится в большой зависимости от структуры личности больного, его психологических особенностей.

Для адаптации ребёнка к состоянию болезни необходима не только поддержка близких родственников, но и профессиональная помощь психологов, построенная с учетом индивидуально-психологических особенностей больного ребёнка.  В литературе описаны три типа психологической реакции больного ребёнка на собственное заболевание: - неспецифическая реакция на болезнь как таковую (высокий уровень тревожности, снижение самооценки, чувство вины, замкнутость); - специфическая реакция на данное заболевание (как следствие нарушения церебральной гемодинамики, биохимических, гормональных или иммунных процессов в организме); - психологическая реакция пациента на факт госпитализации (все исследователи отметили этот факт как самый травмирующий для психики ребенка) (Д.Н. Исаев).

Дети, как правило, не понимают причин болезни, часто рассматривают свое заболевание как наказание за плохое или запрещенное поведение. Маленькие дети видят причины возникновения заболевания в нарушении питания и гигиенических правил, подростки относят к причинам болезни наследственную предрасположенность, а также конфликтные ситуации в школе и в семье (Г.А. Арина, 1995; Д.Н. Исаев, 1996; В.В. Николаева, 1992).

Отношение ребёнка к болезни зависит от его возраста, уровня интеллектуального развития, характерологических особенностей ребенка, личного опыта, восприятия проявлений болезни, тяжести болезни, но во многом оно определяется представлением родителей и других членов семьи о заболевании, часто совпадая с ним. Отрицательная психологическая реакция пациента на болезнь негативно сказывается на течении самой болезни. Она усиливает такие характеристики тяжелого заболевания как быстрое ухудшение состояния.

В.В. Николаева на основании авторских многолетних клинических исследований особое внимание автор отводит социальной ситуации, оказывающей влияние на психологию развития личности соматического больного. Психика длительно болеющего приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, изменяется самосознание. Авторское обсуждение психологических механизмов, способствующих эффективному выходу из кризиса или возникновению и стабилизации личностных изменений концентрируется на выявлении психологических резервов компенсации болезни и полноценного личностного роста.

Ситуация хронического соматического заболевания описывается В.В.Николаевой, как провоцирующая кризис психического развития в целом и развития личности в частности. Изменения личности при тяжелых соматических заболеваниях рассматриваются как новообразования, возникающие в период кризиса развития. Объективная ситуация тяжелого, опасного соматического заболевания, отрыв от привычного социального окружения, возможность калечащей операции, инвалидность приводят к изменению объективного положения человека в социальной среде (Л.И.Божович). Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная и длительная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психических процессов, к снижению операционально-технических возможностей пациентов (В.В.Николаева). Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранения жизни и восстановления здоровья, названному АШ.Тхостовым «сдвигом цели на мотив». При прогрессировании хронической болезни меняется вся система отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности.

Описан ряд критериев, по которым личность больного при хроническом и длительном течении заболевания, считается измененной (В.В.Николаева):

1.  Изменение содержания ведущего мотива деятельности (формирование нового мотива ведущей деятельности — к примеру, патологическая деятельность голодания при анорексии).

2.  Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка (например, мотив «самообслуживания» при ипохондрии).

3.  Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

4.  Сужение основного круга отношений человека с миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

5.   Нарушение степени критичности и самоконтроля.

 

Далее будут приведены данные о психологических особенностях больных с различными соматическими (непсихическими) заболеваниями, сгруппированными по традиционно принятым в медицине дисциплинам: хирургические, терапевтические, инфекционные, гинекологические и некоторые иные. Учитывая особую значимость онкологической патологии и психологических реакций человека, данная группа освещена отдельно. Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологического отношения к ним заключено в характере протекания болезненных процессов — при терапевтической существенным становится параметр длительности (хроничности), при хирургической — операционный стресс.

 

 

Психологическая помощь больным детям.

Под психологической помощью понимается предоставление человеку информации о его психическом состоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопатологических симптомов и синдромов, а также активное целенаправленное психологическое воздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации к социальному окружению, купированию психопатологической симптоматики и реконструкции личности для формирования фрустрационной толерантности, стрессо- и неврозоустойчивости.

Психологическая помощь является практической реализацией теоретических изысканий клинического психолога на основе научного анализа психического статуса и индивидуально-психологических особенностей человека, типов его реагирования на различные фрустрирующие события, в первую очередь, болезни и конфликтные ситуации. Традиционно вьделяют три вида психологической помощи: психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют разнящиеся цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультирования является формирование личностной позиции, специфического мировоззрения и взгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческого существования, формирование иерархии ценностей. Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе. Психотерапия в узком понимании термина основной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

Оказание эффективной психологической помощи немыслимо без кооперирования перечисленных видов психологического воздействия, поскольку адекватный стиль взаимодействия человека с окружающим миром невозможен как без сформированной личностной позиций, проявляющейся в теоретическом осмыслении реальности и выборе наиболее подходящей мировоззренческой платформы с иерархией ценностей, так и без конкретных психологических навыков, преодоления жизненных сложностей, а также «саногенных умений». Лишь при наличии совокупности представленных составляющих можно говорить о гармоничности человека в сфере преодоления фрустраций, стрессов и конфликтных психотравмирующих ситуаций и возможности личностного роста.

Психотерапия предполагает обязательный учет при составлении индивидуальной программы всех основных характеристик как личности пациента, так и клинической картины психосоматического расстройства (клиническая форма, этап заболевания и ведущий психосоматический синдром, психопатологическая типология аффективного расстройства (депрессии), лежащего в его основе, сопутствующая психопатологическая и соматоневрологическая симптоматика, характеристика внутренней картины болезней).

Практически во всех случаях индивидуальная психотерапия у детей и подростков должна сочетаться с семейной психотерапией, которая направлена на изменение совокупных и взаимосвязанных взаимоотношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Многие из психологических факторов, вызывающих отрицательное эмоциональное реагирование, формируются под воздействием семейного окружения, особенно в раннем детстве, в младшем дошкольном и младшем школьном возрастах. Поэтому проведение семейной психотерапии при психосоматических расстройствах является почти всегда обязательным.

Цель семейной психотерапии – ориентация родителей и прародителей в вопросах воспитания, играющих значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и, как следствие этого, в возникновение эмоциональных нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с устранением возникших личностных изменений и профилактикой неадекватных аффективных реакций.

    Весьма эффективными методами, суггестивной психотерапии, детей дошкольного и младшего школьного возраста являются: психическая саморегуляция с рекомендацией кратких и простых формул самовнушения, которую можно применять с 5-летнего возраста и внушение устами матери  ("материнский гипноз").

Также с детьми активно используются такие методы психотерапии, как:

xt-align:justify"> Игровая психотерапия включает невербальные игры и основана на вербальных контактах с "десенсибилизирующим" характером. Способствует адаптации больных к реальным условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них. К методам игровой психотерапии может быть отнесена сказкотерапия.

Сказкотерапия  – один из наименее травмоопасных и безболезненных способов психотерапии. Возможно, потому что, с помощью сказок (или под их влиянием) сформировался жизненный сценарий и с помощью сказки же можно попытаться из этого неудачного жизненного сценария человека извлечь.

Арттерапия (терапия изобразительным творчеством) используется в качестве средства общения, для получения расслабления, улучшения самооценки, преодоления страхов и психотравмирующих ситуаций, улучшения понимания и отреагирования проблем. Средства могут быть различны: рисунок, лепка, танец и т.д.

Так в 2004 году в рамках программы «Новый день» был разработан проект «Использование арт-терапии в контексте психологической помощи детям с онкологическими заболеваниями и их родителям». Программа психологической помощи была направлена на коррекцию эмоциональных состояний детей с онкологическим заболеванием, возникающих в результате ряда таких негативных факторов, как: помещение в стационар, постановка диагноза, длительное лечение, изменение внешнего облика в процессе интенсивной химиотерапии, а также активизацию психологических ресурсов детей и членов их семей для выздоровления и/или совладания с кризисной жизненной ситуацией. Психологическая помощь поддержка родителям детей и подростков с онкологическими заболеваниями направлена на отреагирование чувств, эмоций, переживаний, связанных с ситуацией болезни детей/подростков и длительной госпитализации. Родители находятся в стационаре вместе с детьми постоянно, поэтому ограниченность круга общения, замкнутость пространства, невозможность влиять на ситуацию, оторванность от других членов семьи формируют у родителей чувство тревоги, раздражения, злости, апатии, недоверия к медицинскому персоналу и методам лечения. Эти переживания передаются болеющему ребенку, что не способствует поддержанию его настроя на лечение и выздоровление. Таким образом,  необходимость психологической помощи родителям в ситуации болезни ребенка онкологическими заболеваниями становится важной задачей.

Методы групповой психотерапии применяются для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогают им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая психотерапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их.

В качестве примера психокоррекционной работы с соматически больными детьми можно рассказать о методе сенсомоторной коррекции, разработанной Горячевой Т.Г. и Султановой А.С. Для преодоления имеющихся у них нарушений морфофункционального созревания мозговых структур, предупреждения развития патологических состояний, укрепления психического здоровья необходимо проведение комплексной психокоррекционной работы.

Как и любой метод психокоррекции, данная методика включает в себя следующие этапы:

1. Диагностический этап.

Наиболее адекватным методом диагностики в данном случае является методика А. Р. Лурии, адаптированная для детского возраста. Преимущество нейропсихологической диагностики заключается в том, что с ее помощью можно выявить не только актуальный уровень знаний и умений ребенка, но и базисные патогенные факторы, приводящие к наблюдающимся нарушениям. С помощью данной методики мы обнаружили у большинства детей с психосоматическими заболеваниями (такими, как: бронхиальная астма, хронический гастродоуденит, дискинезии желчевыводящих путей, некоторые виды сердечных аритмий и др.) функциональную недостаточность стволовых и диэнцефальных образований мозга, нарушения корково-подкорковых связей. Также было установлено наличие признаков запаздывания функционального созревания межполушарного взаимодействия и лобных долей мозга. Как правило, эти дисфункции влекут за собой повышенную астенизацию, инертность психических процессов, нарушения восприятия собственного тела, саморегуляции и развитие алекситимии. Диагностические данные используются не только как опора для выбора коррекционных приемов, но и для оценки эффективности воздействия.

2. Установочный этап.

Цель данного этапа - создание у ребенка и его родителей активной установки на психокоррекционную работу, формирование мотивов самопознания и самосовершенствования, снятие тревожности, повышение уверенности в возможности достижения позитивных изменений.

Необходимость установочного этапа обусловлена в данном случае еще и тем, что довольно часто применение методики сенсомоторной коррекции не соответствует ожиданиям родителей, которые "настраиваются" на известные им психологические приемы.

Таким образом, происходит переформулировка запроса, достижение более полного осознания проблемы. Для повышения эффективности коррекционной работы необходимо объяснять родителям и детям (на доступном для них уровне) смысл тех или иных упражнений, выполняемых ребенком.

3. Коррекционный этап:

- происходит осуществление коррекционного воздействия.

Начало коррекционной работы направлено, в основном, на улучшение функционирования подкорковых структур, улучшение мозгового кровообращения, нормализацию активационных процессов, снятие тонических нарушений, повышение работоспособности (используются методика замещающего онтогенеза и некоторые телесно-ориентированные методы, дыхательные упражнения, глазодвигательные упражнения и др.).

Следующий этап коррекционной работы направлен на развитие двигательной, пространственной сферы, становление адекватной схемы тела и образа физического Я. Сильным тонизирующим фактором является развитие мелкой моторики; многие упражнения проводятся с целью преодоления патологических синкинезий, повышения дифференцированности мозговых функциональных систем, улучшения межполушарного взаимодействия. В целях улучшения саморегуляции, произвольного контроля используются упражнения для развития динамического праксиса, различные игры с правилами, в т.ч. стоп-игры, ролевые игры. Улучшение состояния соматической сферы ребенка происходит опосредованно через улучшение функционирования мозговых структур, регулирующих работу внутренних органов, а также через повышение уровня рефлексии и самоконтроля в сфере телесности.

4. Оценка эффективности коррекционной работы.

Необходимо отметить, что устранение симптома не является достаточным поводом для окончания коррекционной работы. Положительный результат, выражающийся в ликвидации проявлений дезадаптации и имевшихся ранее нарушений, не является единственным критерием эффективности. Снятие симптома и преодоление дезадаптации могут носить временный характер. Если при этом не устранены причинные факторы, то вполне возможно быстрое возвращение тех же самых или других симптомов. Многие родители считают конечной целью снятие нарушений, явившихся причиной обращения к специалисту. Однако родителям надо объяснить, что занятия с ребенком необходимо продолжать для разрушения патологического механизма, обеспечения устойчивости достигнутого эффекта, профилактики новых нарушений. Кроме того, максимальный эффект достигается спустя 6-7 месяцев после окончания психокоррекционного воздействия. Устойчивость достигнутых результатов на отдаленных этапах после завершения коррекции показывает отсроченная проверка. Для учета эффективности целесообразно проводить диагностику с помощью тех же приемов, которые использовались перед началом коррекции.

 

Анн Анселин Шутценбергерв статье «Драма смертельно больного человека» рассказывает о их успешной работе в психодраме с больными раком, в том числе и с детьми:

«По соглашению с главным хирургом одной из государственных больниц во Франции мы совместно с медицинским персоналом стали развивать свою программу на основе метода Симонтонов с использованием ролевых игр. Ребенку предлагают принести на первую консультацию любимого мишку или куклу; обученная ролевым играм медсестра разыгрывает драму с маленьким пациентом. Она выслушивает мишку стетоскопом и сообщает, что он болен и о нем надо позаботиться. Затем стетоскоп передают ребенку и приглашают послушать сердце у медсестры, у мишки или куклы. В случае крайней необходимости куклу можно быстро сделать из полотенца или бумаги и ручки.

Мы попросили работников больничной прачечной сохранять для нас старые и порванные хирургические халаты. Их перекроили на детские размеры, чтобы пациенты могли играть роли врачей в настоящей хирургической одежде. Главный хирург сфотографировался в маске и шапочке и без них, эти фото повесили в палате. Больница также закупила игрушечные медицинские наборы, модели палат и операционных; детям выделили несколько старых стетоскопов.

Когда ребенок поступает в больницу вместе со своей любимой игрушкой, сестра ставит мишке или кукле диагноз и просит пациента помочь ей полечить бедняжку. Мишке делают укол, оперируют, перебинтовывают, дают лекарства и укладывают в постель, причем ребенок активно в этом участвует.

После успешной операции на игрушке разыгрываются виньетки с использованием обмена ролями, где сначала медсестра оперирует малыша, а потом он ее. Это позволяет ребенку выразить свой страх и тревогу. В терапевтической ситуации можно дать ребенку возможность попрощаться с ногой или рукой или помочь ему научить мишку двигаться без одной лапы. Больница также приобрела парами игрушечных медведей и других пушистых животных: с одной игрушкой из пары пациент играет в палате, а другая - такая же, но стерильная - ждет его в операционной. На средства городского совета потолок в предоперационном коридоре был расписан сюжетами успешных “операций” мишек, собачек Снупи и Микки Мауса. Теперь дети, лежа на каталке, с интересом разглядывают сценки из жизни любимых героев, в которых те благополучно поправляются.

Наша программа действует уже больше двух лет. Анестезиологов приятно удивляет, что после такой подготовки пациенты бывают расслаблены и спокойны, им требуется всего 40-60% обычной дозы наркоза.»

   

 

 

Список использованной литературы

1. Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В. Соматизация психических расстройств в детском возрасте. - М., 2005.

2. Арина Г.А. Психосоматический симптом как феномен культуры. // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991.

3. Астапов, В. М. Тревожность у детей. - М.: ПЕР СЭ, 2001.

4. Варга А.Я. «Системная семейная психотерапия»

5. Захаров А.И. Дневные и ночные страхи у детей. - СПб: Изд-во «Союз», 2004. - 448 с.

6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. - СПб: Изд-во «Питер», 2000.

7. Крейслер Л. Психосоматика в психопатологии младенчества. // Мать, дитя, клиницист. М., 1994.

8. Николаева В.В., Арина Г.А. Тяжело больной ребенок: штрихи к психологическому портрету // Школа здоровья №2 1995г.

9. Никольская И.М., Грановская Р.М. Психологическая защита у детей. СПб: Изд-во «Речь», 2001.

10. Николаева В.В., Арина Г.А. Клинико-психологические проблемы психологии телесности // Психологический журнал 2003 N1 т.24, стр.119-126.

11. Николаева В.В., Арина Г.А. Принципы синдромного анализа в психологическом изучении телесности. // I Международная конференция памяти А.Р. Лурия. М., 1998.

12. Психология телесности: между душой и телом. Под ред. Зинченко, Леви Т.С. М., 2005. Стр. 222-235, 253-269.

13. Тревога и тревожность / Под ред. Астапова В.М. - СПб.: Питер, 2001.

14. Холмогорова А.Б. Научные основания и практические задачи семейной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал №2 2002.

15 20.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 2007.