Реанимация при терминальных состояниях

Содержание:

1. Введение
2. Причины терминальных состояний
3. Сердечно-легочная реанимация (методы оживления)
4. Одновременное проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. (Сердечно-легочная реанимация)
5. Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации
6. Окончание реанимационных мероприятий
7. Дополнительные мероприятия
8. Литература

1. Введение

Терминальные состояния – это состояния, пограничные между жизнью и смертью, критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от применения специального комплекса мер.

Рассмотрим характеристику терминальных состояний.

Предагональное состояние характеризуется нарушением деятельности центральной нервной системы. Как это заметить?

Больной заторможен резко  или в коме, отмечается нарушение кровообращения (очень низкое ЛД 70—60 мм ртутного столба или не определяется), частый пульс, четкие признаки нарушения периферического кровообращения — цианоз, бледность или пятнистость кожных покровов.

Нарушения гемодинамики усугубляются расстройствами дыхания — оно становится поверхностным, частым, нередко периодичным.

Все это способствует развитию нарушения газообмена, снабжение тканей кислородом, выведения продуктов жизнедеятельности клеток. Что выражается в развитии гипоксии (хроническая недостаточность доставки кислорода) и тканевого ацидоза (накопление кислых продуктов). В преагональном состоянии основной вид обмена-окислительный. Преагональный период не имеет определенной продолжительности. Так этот период может быть очень коротким или даже отсутствовать при внезапной сердечной смерти, при поражении электрическим током или при остром инфаркте миокарда. А при умирании от кровопотери, когда 
организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы, преагональное состояние может продолжаться в течение нескольких часов.

Агональное состояние. Начало агонии часто (но не при всех видах умирания) весьма четко регистрируется клинически, так как переходным периодом между преагональным состоянием и агонией является так называемая терминальная пауза. Она характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение и больные не реагируют на свет, боль.

Терминальная пауза может  длиться от нескольких секунд до 2—4 минут.

Агония начинается короткой серией вдохов или единственным поверхностным вдохом. Амплитуда дыхательных движений постепенно нарастает. В акте дыхания принимают участие не только мускулатура грудной клетки, но и мышцы шеи, ротовой области. Нарушение структуры дыхательного акта, то есть одновременное возбуждение и сокращение мышц осуществляющих как вдох, так и выдох, приводит к почти полному прекращению вентиляции легких. Достигнув определенного максимума, дыхательные движения начинают уменьшаться и быстро прекращаются.

Такая клиническая картина является результатом изменения функции центральной нервной системы. Кора головного мозга и все высшие отделы выключаются, а роль регуляторов жизненно важных функций организма переходит к структурам продолговатого мозга и спинного мозга. Это последние возможности сохранить жизнь.

Иногда это последнее  усилие приводит к восстановлению на некоторое время сознания, пульса, рефлексов.

В этой стадии обмен веществ  в организме осуществляется за счет анаэробного гликолиза. А этого недостаточно для восстановления жизненных сил.

Длительность агонии невелика.

Клиническая смерть — это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента прекращения деятельности ЦНС, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях и прежде всего в головном мозге. С момента наступления этих изменений наступает истинная, или биологическая смерть.

Итак, клиническая смерть еще является обратимым этапом умирания. В обычных условиях срок клинической смерти у человека составляет 4—7 минут. В условиях гипотермии (холода), когда уровень метаболизма значительно снижен и, следовательно, потребность организма в кислороде уменьшена, период клинической смерти удлиняется до 1 часа.

Виды остановки сердца:

1. Асистолия.

2. Фибрилляция сердца.

Диагностические признаки остановки  сердца и дыхания, то есть признаки наступления клинической смерти:

1. Потеря сознания.

2. Отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии.

3. Апноэ (отсутствие дыхания).

4. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет (по- 
является через 1 минуту после прекращения кровообращения).

2. Причины терминальных состояний.

В практической деятельности важно на ранних этапах оживления установить патогенез катастрофического нарушения жизненных функций и в первую очередь механизм остановки сердца. Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти являются травмы, ожоги, поражения электрическим током, утопления, механическая асфиксия, инфаркт миокарда, острые нарушения сердечного ритма, анафилаксия (укус насекомого, введение медикаментов). Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора. При механической асфиксии, когда петля захлестывает выше гортани, первоначально возникает рефлекторная остановка дыхания как результат непосредственного сдавления каротидных синусов. В другой ситуации могут сдавливаться крупные сосуды шеи, трахеи, изредка бывает перелом шейных позвонков, что придает непосредственному механизму остановки сердца несколько иной патогенетический оттенок. При утоплении вода может сразу залить трахеобронхиальное дерево, выключая альвеолы из функции оксигенации крови. В другом варианте механизм смерти определяет первичный спазм голосовой щели и критический уровень гипоксии. При разных путях прохождения через тело электрического тока варьирует механизм критического нарушения жизненных функций. При травматическом шоке ведущую патогенетическую роль играет кровопотеря. Однако в ряде наблюдений на первый план выступают первичные расстройства газообмена (травмы и ранения груди), интоксикация организма продуктами клеточного распада (обширные раны и размозжения), бактериальными токсинами (инфекция), жировая эмболия, выключение жизненно важной функции сердца, головного мозга в результате их прямой травмы.

Причины остановки сердца принято объединять в две группы - кардиогенной и некардиогенной природы. К первой относятся инфаркт миокарда и тяжелые нарушения сердечного ритма, гораздо реже - истинный разрыв сердца (постинфарктной аневризмы), прямое препятствие кровотоку (тромб), эмболия коронарных артерий. Ко второй группе относят первичную катастрофу во внесердечных системах: дыхание, обмен, нейроэндокринная сфера. Например, патогенетический механизм остановки сердца на высоте сильного психоэмоционального криза состоит в гиперпродукции и усиленном выбросе в кровь катехоламинов (гиперадреналинемия). Такая остановка потенциально здорового сердца - наиболее благоприятный вариант в плане оживления и полного восстановления жизнеспособност организма. Обратимость патологических изменений сомнительна, если остановка сердца или легких была следствием множественной травмы, тяжелого повреждения черепа и головного мозга, массивной кровопотери с длительным периодом критического обескровливания. Вероятность восстановления жизнедеятельности невелика,

когда остановка кровообращения и дыхания происходит на фоне предшествующей гипоксии.

В большинстве случаев  скоропостижной смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность  переживания гипоксии составляет около 3 минут, после чего возникают необратимые  изменения в ЦНС. В практической реаниматологии постоянно пересматриваются в сторону сокращения, что определяется стремлением не только восстановить кровообращение и дыхание в итоге  оживления, но и возвратить человека к жизни как полноценную личность. Возрастающее с каждым годом число  оживленных с необратимым повреждением ЦНС ("социальная смерть") все более  тяжким бременем ложится на службу здравоохранения многих стран и  ставит под сомнение целесообразность оживления после полной остановки  сердца при сроках, превышающих 2-3 минуты. Продолжительность обратимого состояния  значительно возрастает (до 12-15 минут) после остановки сердца при утоплении  в ледяной воде (защитное действие холода), а также у детей.

3. Сердечно-легочная реанимация (методы оживления).

I. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей.

II. Одновременное проведение непрямого массажа сердца и 
искусственной вентиляции легких.

III. Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации. 
Сердечно-легочная реанимация включает мероприятия но

восстановлению нарушенных функций дыхания и кровообращения. Следует стремиться к оживлению человека как социального существа. Необходимо иметь в виду и гипоксическое повреждение ЦНС. Наиболее действенной формой зашиты мозга является неотложное проведение эффективных реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия проводятся согласно АВС - правилу Сафара (от англ.: Aire way open — восстановить проходимость дыхательных путей; Breathe for victum — начать ИВЛ; Circulation his blood — приступить к массажу сердца).

Перед началом реанимационных мероприятий всегда сначала укладываем больного (пострадавшего) на твердую поверхность, а затем через нос больного (плотно закрыв рот) делаем вдох и отмечаем, движется ли в это время грудная клетка пострадавшего (если движется, то дыхательные пути проходимы, а если нет, то нужно восстанавливать проходимость). Только после этих действий приступаем к реанимации.

Восстановление  проходимости дыхательных путей

Причиной закупорки дыхательных путей может стать западание языка, скопление слизи, мокроты, аспирация рвотными массами, кровью, попадание инородных тел, спазм гортани и бронхов. Выделяют полную закупорку и частичную (слышны храп, бульканье, свист).

Обструкция дыхательных  путей.

А. Выяснение проблемы:

1. Больной схватился руками за шею, не может говорить, 
внезапно посинел или упал.

2. Подозрение на связь с приемом пиши или жидкости.

3. Дети нередко вдыхают отдельные части игрушек, кусочки пиши.

4. Оказывающий помощь должен искать инородное тело в дыхательных путях только в случае полной уверенности или обоснованного подозрения на его наличие.

5. Попытка вентиляции легких позволяет выявить наличие 
инородного тела.

Б. Инородный материал в дыхательных путях: кровь, слизь, 
обломки зубов, пища и т. п. могут послужить препятствием для 
адекватной вентиляции легких:

1. Сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальнем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (оттягивание языка и нижней челюсти).

2. Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка (манипуляция пальцами). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить.

3. Обеспечьте адекватное положение дыхательных путей и 
попытайтесь сделать искусственное дыхание.

4. Если есть подозрение на травму позвоночника, то при перемещении пострадавшего поддерживайте голову, шею и корпус в одной плоскости.

В. Если пострадавший подавился инородным телом, застрявшим в горле, следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки. (Подобные мероприятия именуются мануальными толчками)

Выполнение приема Геймлика у пострадавшего, который еще не потерял сознание, в положении сидя или стоя:

1. Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками за талию.

2. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка.

3. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.

4. Толчки следует выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание и не упадет.

Если пострадавший лежит  в бессознательном состоянии:

1. уложите пострадавшего на спину.

2. Сядьте верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в иол, и наложите одну руку проксимальной частью ладонной поверхности на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от копна мечевидного отростка.

3. Сверху наложите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, шесть-десять раз.

Толчкообразное нажатие  на грудную клетку пострадавшего,  находящегося в сознании (в положении стоя или сидя):

1. Данный прием следует выполнять только у лип, страдающих ожирением, или на поздних сроках беременности, а также в случае, если подавился ребенок младшего возраста.

2. Встаньте позади пострадавшего и обхватите его грудную клетку руками точно на уровне подмышечных впадин.

3. Кисть одной руки, сжатую в кулак, наложите большим пальнем на середину грудины, подальше от мечевидного отростка и реберного края, обхватите ее кистью другой руки и выполняйте толчкообразные движения кзади до тех пор, пока инородное тело не выйдет наружу или пока пострадавший не потеряет сознание. Каждый толчок выполняют с четко осознанным намерением устранить обструкцию.

4. Если пострадавший потерял сознание, опуститесь на колени возле его ног и выполняйте толчкообразное нажатие на грудную клетку, как при наружном массаже сердца у взрослых пострадавших, накладывая кисть одной руки проксимальной частью ладонной поверхности на нижнюю треть грудины.

Комбинированные процедуры  у пострадавшего, находящегося 
в сознании.

1. Идентифицируйте обструкцию.

2. Выполняйте толчкообразное нажатие на живот или грудную клетку пострадавшего до тех пор, пока не будет удалено инородное тело или пока пострадавший не потеряет сознание.

Пострадавший потерял сознание:

1. Уложите пострадавшего на спину.

2. Выполните манипуляцию пальцами.

3. Откройте дыхательные пути и попробуйте осуществить вентиляцию легких.

4. Если меры неэффективны, выполните абдоминальные толчки или толчкообразное нажатие на грудную клетку 6—10 раз.

5. Выполните манипуляцию пальцами.

6. Сделайте попытку искусственной вентиляции.

7. Повторяйте мероприятия в указанной последовательности, пока пострадавший не начнет самостоятельно дышать или пока не появится возможность хирургического вмешательства, или пока не станут доступны средства для искусственной вентиляции легких.

4. Одновременное проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. (Сердечно-легочная реанимация)

Если у пострадавшего  отсутствуют дыхание и пульсация сонной артерии:

Удар кулаком  в область сердца.

Если определена остановка  кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии, данные на мониторе), в качестве первого мероприятия можно нанести сильный удар кулаком с расстояния около 30 см в область середины грудины (при эффективности этого мероприятия появляется пульс на сонной артерии; в противном случае можно попробовать повторить этот прием несколько раз). Осторожно! Возможна потеря времени!

А. Общие меры:

1. Пострадавшего следует уложить на спину на твердую поверхность, например, на землю или на большую доску.

2. Если пострадавший лежит па кровати, для обеспечения эффективности мер CJIP снизу необходимо подложить доску или 
другую твердую поверхность.

3. Приемы искусственной вентиляции без массажа грудной клетки неэффективны. В случае отсутствия пульса или дыхательных движений эффективно только комбинированное выполнение искусственной вентиляции и массажа грудной клетки. Сначала сделать 2 вдоха (каждый продолжительностью по 1—1,5 с; второй вдох проводится только после первого выдоха). Частота дыхания у взрослых 10—14 в мин.

4. Поместите кисти обеих рук на нижнюю часть грудины, подальше от мечевидного отростка.

5. Наложите проксимальную часть ладонной поверхности одной руки поверх другой руки, приподнимите пальцы рук, чтобы не касаться ребер.

6. Наклонитесь над пострадавшим, держа предплечья в строго вертикальном положении, чтобы «работала» масса вашего тела.

7. Надавливайте на грудину вертикально, опуская ее примерно на 3—5 см. Не допускайте колебательных движений корпуса пострадавшего и соблюдайте ритм массажа, обеспечивая равные интервалы сдавливания и расслабления грудной клетки.

8. У взрослых или детей  среднего и старшего возраста выполняйте 80—100 надавливаний на грудину в минуту. У детей младшего возраста выполняйте не менее 100 сдавливаний в минуту.

Б. Выполнение CJIP одним лицом:

1. Потрясите пострадавшего за плечи и громко прокричите что-нибудь ему в ухо, чтобы установить отсутствие реакции на внешние раздражители. (Избегайте излишне резких движений, учитывая возможность повреждения позвоночника).

2. Откройте воздухоносные пути приемом «запрокидывание головы — оттягивание подбородка». При подозрении па травму позвоночника выполняйте только оттягивание нижней челюсти. 
Проверьте наличие движений грудной клетки пострадавшего, постарайтесь услышать шум или ощутить движение воздушною потока.

3. Если пострадавший не дышит, обеспечьте два полных искусственных вдоха и выдоха с помощью маски и устройства «дыхательный мешок/клапан» или другого устройства.

4. Проверяйте наличие пульсации сонной артерии в течение не менее 15 с на ближайшей к вам стороне.

5. Если пульсация отсутствует, выполните 15 надавливаний на грудину с частотой 80—100 раз в минуту (15 надавливаний за 10 с).

6. Прервите массаж грудной клетки и обеспечьте два полных вдоха и выдоха (2 вдоха, каждый по 1 — 1,5 с, за 5 с).

7. Продолжайте выполнение мероприятий в указанной последовательности до прибытия помощи.

8. Спустя одну минуту (4 цикла) прервите СЛР и проверьте наличие пульса, а затем проверяйте пульс вновь через каждые несколько минут.

9. При возобновлении мер СЛР всегда вначале обеспечивайте пострадавшему два полных искусственных вдоха и выдоха.

В. Выполнение CJIP двумя лицами:

1. Один человек, находящийся возле головы пострадавшего, проверяет наличие реакции на внешние раздражители, открывает воздухоносные пути и проверяет наличие самостоятельного дыхания.

2. Если отсутствуют реакция на внешние раздражители и пульс, то он же обеспечивает два полных вдоха и выдоха.

3. Второй человек, при отсутствии пульса на руке проверяет пульсацию сонной артерии, а при ее отсутствии дает первому указание начинать массаж грудной клетки.

4. Человек, выполняющий массаж, громко считает вслух: 
«Один, и два, и три, и четыре, и пять», затем делает паузу, позволяя помощнику выполнить два полных искусственных вдоха и выдоха (5 надавливаний за 3—4 с, затем пауза на 1 — 1,5 с).

5. После этого он возобновляет массаж грудной клетки, останавливаясь после каждого пятого надавливания для обеспечения пострадавшему вдохов и выдохов (контроль через 1 мин —10 циклов).

Г. Выполнение CJIP в одиночку с последующим привлечением 
помощника:

1. Появляется второй человек и предлагает помощь.

2. Помощник берет на себя обеспечение искусственного дыхания, но вначале проверяет пульсацию сонной артерии как критерий эффективности массажа грудной клетки, выполняемого первым лицом, затем просит его прервать массаж и вновь проверяет пульсацию.

3. Если пульсация не появилась, помощник обеспечивает один вдох и выдох, затем первый человек возобновляет массаж.

4. Продолжайте массаж и искусственную вентиляцию в соотношении 5:1.

Д. Проведение сердечно-легочной реанимации у детей:

1. У детей 1—8 лет массаж грудной клетки выполняют проксимальной част ью ладонной поверхности одной руки.

2. Грудина должна опускаться не более чем на 2—3 см.

3. Ритм массажа составляет 80—100 надавливаний в минуту.

4. Соотношение массажа и искусственной вентиляции остается 5:1.

5. У детей в возрасте менее 1 года массаж выполняют кончиками указательного и среднею пальцев со скоростью не менее 100 надавливаний в минуту, при этом грудина опускается на 1,5—2,5 см. Надавливают на среднюю часть грудины, на ширину одного пальца ниже сосков. Наличие пульса проверяют по пульсации брахиоцефальной артерии.

5. Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации

Признаки эффективности  СЛР:

1. Возобновление пульсации сонной артерии (также проверяйте наличие пульсации во время массажа).

2. Налицо реакция зрачков на свет.

3. Улучшение цвета кожи.

4. Попытки самопроизвольных дыхательных движений.

5. Самопроизвольные движения конечностей.

Контроль пульса на сонной артерии проводится ежеминутно. 
Для контроля пульса и спонтанного дыхания разрешается прерывать основные реанимационные мероприятия не более чем на 5 с.

Осложнения СЛP:

1. Переломы ребер.

2. Перелом грудины.

3. Разрыв печени, легких или сердца.

6. Окончание реанимационных мероприятий

Для окончания реанимации можно предложить следующие 
критерии:

1. Восстановление самостоятельной сердечной деятельности, 
обеспечивающей достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа);

2. Восстановление спонтанного дыхания (прекращение ИВЛ и переход к вспомогательному дыханию);

3. Передача пациента бригаде скорой медицинской помощи (продолжение сердечно-легочной реанимации без перерыва);

4. Отсутствие спонтанной электрической активности сердца при продолжительности реанимации 30—60 мин (при отсутствии эффективности реанимационных мероприятий продолжительность их в большинстве случаев сокращается до 20—30 мин, за исключением переохлаждения, утопления, электротравмы, поражения молнией, отравлении наркотиками. А при эффективности реанимационных мероприятий — это часто наблюдается при фибрилляции желудочков сердца — их продолжают до восстановления ритма или до наступления явных признаков биологической смерти).

При переохлаждении и отравлениях  прогноз реанимации лучше, поэтому время реанимации удлиняют. В определенных условиях, даже когда прогноз неблагоприятный, реанимация должна проводиться с целью сохранения органов для возможной трансплантации.

7. Дополнительные мероприятия

Следует стремиться к раннему началу ИВЛ с высокой концентрацией кислорода (до 100 %). Необходимо как можно раньше обеспечить венозный доступ. Если внутривенное вливание наладить невозможно, рекомендуется введение лекарств через трахеальную трубку. Внутрисердечное введение лекарственных средств считается устаревшим. Введение медикаментов не должно прерывать основных реанимационных мероприятий. Препарат выбора при остановке кровообращения — адреналин (эпинефрин). Он повышает диастолическое давление в аорте, что ведет к улучшению коронарного кровотока. Способствует переводу мелковолновой, высокочастотной фибрилляции желудочков в крупноволновую, чем значительно облегчает дефибрилляцию. Вводится в/в или интатрахеально (при этом доза в 2 раза больше, чем в/в). Дозировка: взрослые — 0,5—1,0 мг (^l/₂— 1 ампула); дети грудного и младшего возраста — 0,05—0,1 мг. При интратрахеальном введении необходимо развести препарат в 10 мл 0,9 % раствора NaCl = 0,1 мг/мл.

8. Литература:
1. Основы реаниматологии. Под ред. В. А. Неговского. М., Медицина”, 1975, 362 с.
2. Рогова Н.В. Первая доврачебная помощь: Учебное пособие / Под 
   ред. академика РАМН, д. м. н., проф. В.И. Петрова. — Волгоград: Издательство ВолГУ, 2002. — 184 с.
3. Терминальные состояния. Едреева М.А., ОМФ гр. 315, 1997г.