Роль медицинского психолога в постановке диагноза заболевания шизофренией

Министерство образования РФ

Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина

Институт психологии и педагогики

Кафедра общей психологии

Роль медицинского психолога

в постановке диагноза заболевания шизофренией

Введение

В настоящее время роли медицинского психолога в постановке диагноза заболевания шизофренией стали  уделять  достаточно внимания. Именно  клинический  психолог  при патопсихологическом,  при судебно-психиатрическом  исследовании обнаруживает своеобразные, диаг­ностически значимые, изменения мышления, перцептив­ной деятельности и аффективно-личностных свойств по средствам определенного  круга  методик. К ним  можно отнести  следующие методики:   для обследования памяти  (10 слов,  «память на числа», «память на зрительные образы» и т.д.); внимания (корректурная проба, методика Мюнстерберга и т.д.), мышления (сложные аналогии, числовой ряд, выделение существенных принципов, методика Равена и т.д.), эмоционально-волевой сферы («ценностные ориентации» Рокича, опрсник Айзенка и т.д.).

В  частности, природа рассматриваемого  нами психического заболевания обуслов­ливает необходимость развития  еще   двух направлений профилактикой  работы  психолога: ме­дико-генетического и медико-социального. Каждый из них ставит пе­ред психологической наукой определенный круг задач. Центральной проблемой медико-генетического направления и одновременно началь­ным этапом профилактической работы является определение уровня риска возникновения заболевания и прогноз психического здоровья у конкретного индивида, что может быть осуществлено через выделение психологических свойств, отражающих генетическую предиспозицию индивида к развитию болезни. Составление прогноза необходимо как для того, чтобы дать заинтересованным лицам советы по предупрежде­нию или прерыванию беременности, вступлению в брак и обзаведению потомством, так и для того, чтобы выделить группу лиц, генетически предрасположенных к заболеванию и нуждающихся в силу этого во второй составляющей профилактики — медико-социальной. Последняя выдвигает перед психологом комплекс проблем, связанных с теорией и практикой психологической коррекции. Конкретными задачами в обла­сти коррекции являются выявление психологических составляющих, служащих объектами коррекции, и разработка и обоснование методов психологического воздействия, психологически валидных приемов кор­рекции (Поляков, Спиваковская, 1985).

Целью данного  реферата  является выяснение  основных  принципов  и  методических  приемов, которыми  пользуется  медицинский  психолог  при    обследовании  больных  шизофренией.

Поставленная  цель  потребовала  решения  следующих  задач:

1.                  осуществить анализ теоретического материала;

2.                  выделить  основные  методики  для  обследования больных  шизофренией;

3.                  сделать соответствующие выводы.

Роль медицинского психолога

в постановке диагноза заболевания шизофренией

При психологическом исследовании боль­ных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диаг­ностически значимые, изменения мышления, перцептив­ной деятельности и аффективно-личностных свойств.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у боль­ных шизофренией особенно легко выявляется при иссле­довании методикой классификации. Распределение кар­точек на группы производится больными чрезмерно обоб­щенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным при­знакам. Приводим примеры выполнения задания по ме­тодике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь оконча­ниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродук­тивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельству­ет, что интеллектуальный уровень у них не снижен.

При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку — «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр — «по принципу общности отношений де­талей. Весы при воздействии факторов внешней среды могут ко­лебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заво­дной механизм».

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановос­ти мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выде­лить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это день­ги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе».

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживают­ся в пиктограммах больных шизофренией. Следует отме­тить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ас­социативного процесса часто тогда, когда они еще остают­ся незаметными при исследовании другими методиками.

Методика пиктограмм требует от обследуемого уме­ния уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем-то, что можно изобразить рисун­ком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г. В. Биренбаум, 1934; Б. В. Зейгарник, 1958; А. Р. Лурия, 1962). Обнаруживае­мые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смыс­ловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как ре­зультат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Пик­тограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для боль­ных с интеллектуальной недостаточностью вследствие ор­ганического поражения мозга. Например, слово «справедливость» больной нарисовал в виде солнца и объяснил это тем, что «все могут ходить под солнцем», а слово «обман» в виде мужчины, сказав что «это вор. Воры в большинстве мужчины».

С преобладанием случайных, несущественных ассоци­аций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофре­нией явления резонерства. В результате специального патопсихологического иссле­дования Т. И. Тепеницына (1965) описала структуру резо­нерства. Психологический анализ позволил автору уста­новить наличие в структуре резонерства следующих ком­понентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциа­ций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непре­менные условия возникновения резонерства — аффектив­ные изменения, проявляющиеся в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной по­зиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Из аффективных изменений Т. И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, ука­зывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсюда же и многозначительность и своеоб­разный неуместный пафос высказываний. Образцы резонерских суждений больных шизофре­нией наблюдаются при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов.

Представляет интерес понимание больными шизофре­нией переносного смысла пословиц. При уже выражен­ном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным — пословица трак­туется формально. Примеры этого: — Один в поле не воин. — Одному в поле скучно. Яблоко от яблони недалеко падает. — Яблоко, как и все в природе, подчи­няется закону Ньютона о всемирном притяжении. Однако нередко (при относительно меньшей выражен­ности шизофренического дефекта) больные, оперируя пре­жним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соот­несение пословиц с фразами.

Соскальзывания, присущее шизофреникам, обнаруживается при исследо­вании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исклю­чение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно вы­полняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, труб­ку и наперсток и исключает ножницы («по продолговатос­ти, по вытянутости трубки»). Последующие более труд­ные задания он выполняет правильно. Когда исследую­щий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также неред­ко наблюдаются соскальзывания, примеры которых при­водились выше.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмо­циональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно являет­ся результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. Особенно труд­но бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального упло­щения.

Впечатление об эмоциональных особенностях обсле­дуемого складывается в процессе патодиагностического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер ус­тановления контакта с обследуемым, его отношение к си­туации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично отно­сятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса ре­шения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с иска­жением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры и медицинские психологи большое зна­чение придают отношению больного к болезни, его лич­ностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение сво­его места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мо­тивируют такое свое решение тем, что считают себя здо­ровыми психически и физически. Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например при ипохондричес­кой форме шизофрении и при некоторых вариантах бре­да физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, на­правленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания, т. е. содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раз­дражителей для этого должен включать слова, насыщен­ные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.).

При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобраз­но обобщающий подход к интерпретации слабоструктури­рованного материала. При этом наблюдается значитель­ное уменьшение количества «стандартных» форм, объяс­няемое тяготением этих больных к созданию неадекват­ного целого, к «необычному» обобщению. Примеры таких ответов: «какой-то сплав», «собачье мясо». Коррелятом этих особенностей в мышлении мож­но считать искажение процесса обобщения. Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутст­вие каких-либо цветовых интерпретаций.

Нередки абсурдные ответы типа «похоже на чужую со­бственность». В интерпретациях больных ши­зофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: «это человек, у него почки на месте, где у меня желудок». Нередки интерпретации «растительного» содер­жания, когда больной интерпретирует изображение как ка­кое-либо растение: «цветок, который я выращиваю».

При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Черед­ниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуа­ции исследования. Нередко больные принимались рисо­вать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Ин­терпретация рисунков носит формально-резонерский ха­рактер. Так, больной К. почти без связи с заданными зна­ками рисует неправильный четырехугольник. Этот рису­нок он называет «Пища богов».На рисунках апатичных больных линии едва заметны, рисунок получается бледным, невыразительным. По данным Э. А. Вачнадзе (1972), больные шизофренией используют для своих рисунков в основном блеклые тона. При исследовании методом Вартегга больные поль­зовались цветными карандашами, однако раскрашивали изображенные на рисунке предметы часто неадекватно: руку — в ярко-красный цвет, звезду — в черный и т. п. Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось значительное снижение часто­ты появления «стандартных» признаков.

Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной неза­вершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции кар­тин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными выше свой­ствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), боль­ные шизофренией при исследовании с помощью этих ри­сунков либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную его характе­ристику, нередко оторванную от конкретного содержания. Как правило, отсутствует субъективное отношение к со­держанию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный подтекст.

Несколько отличаются результаты исследования ме­тодикой ТАТ больных шизофренией, осложненной алко­голизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания шизофрении в этих случаях, по мне­нию большинства исследователей-клиницистов, заклю­чается в меньшей выраженности личностного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У боль­ных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудимен­тарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявля­ется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические осо­бенности были подтверждены экспериментальными дан­ными. При исследовании методикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные «застывшие» сен­тенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ про­ецировались болезненные переживания больных, особенно бредового характера. Так, по таблице, на которой изо­бражены двое сосредоточенных мужчин — пожилой и мо­лодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которо­го является тема заговора. В рассказах находило отраже­ние отношение к ним больного — беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суж­дения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски-фор­мальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуе­мых включала характерные для страдающих алкоголиз­мом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, ис­следование обнаруживало своеобразный сложный «сплав» личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.

Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследова­нии методом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией своеобразное «убывание формальности» в сюжетах расска­зов по мере течения заболевания: от совершенно конкрет­ного рассказа — к шаблонной стандартной последователь­ности определенных действий и далее к лишенному при­чинно-следственных связей рассказу.

В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя вербальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при довольно сложной дифференциальной ди­агностике неврозоподобной шизофрении и неврозов. Впро­чем, данные применения ВПТ при неврозоподобной ши­зофрении не отличаются от результатов исследования боль­ных параноидной шизофренией; они характерны для ши­зофрении вообще.

Больные неврозоподобной шизофренией идентифици­руют себя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев не менее, чем в 79% случаев. Все они в своих рассказах отражают момент (настоящее), однако только 86% их отражают в своих рассказах прошлое и еще меньше (77%) — будущее. Конфликтность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой (не менее 66, 67%) за счет преимущественного преобладания внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфлик­тов увеличивался по мере увеличения срока давности бо­лезни, что в известной мере может отражать нарастаю­щие затруднения в социальной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер наиболее часто встреча­ются личная и семейная, за ними следуют морально-эти­ческая, интимная, производственная, общественно-поли­тическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преиму­щественная позиция у подавляющего числа больных не­врозоподобной шизофренией — активная, она встречает­ся в среднем у 81,4% испытуемых. У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция меняется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (ак­тивно-пассивная, пассивно-активная и т. д.). Наиболее часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рас­сказах актуализируют такие системы ценностей, как по­рядочность, спокойствие-благополучие, человеческое учас­тие, достижение поставленных перед собой целей и т. д.).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией об­наруживается при предъявлении им юмористических ри­сунков. Чувство юмора является одной из наиболее слож­ных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, вы­являющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970).

Особые затруднения у больных шизофренией вызыва­ют серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпонов­ка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сю­жета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишает­ся своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявля­ются те же особенности, что и при построении сюжета по рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонер­ски комментирующий характер суждений, иногда — раз­ноплановость мышления. Их проявлению способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного.

Ценные данные для характеристики личностных осо­бенностей больных шизофренией дает методика MMPI. Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных проводимого с помощью методик типа функциональных проб патопсихологического исследования. При психологическом исследовании у больных параноидной ши­зофренией обнаруживаются лишь характерные для шизофре­нии вообще расстройства мыш­ления и аффективно-личностной сферы. Выявление в ассоциатив­ном эксперименте неиндиффе­рентных, аффективно-значимых и отражающих бредовые пережи­вания больного слов-раздражите­лей не может считаться достаточ­но надежным критерием. Исключение составляют данные, полученные с помощью опрос­ника MMPI. Профиль личности при параноидной шизо­френии характеризуется повышением показателей по шка­лам 8, 6 и 4.

Используя в диагностике шизофрении психологические личностные опросники типа MMPI, следует помнить, что получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полу­ченными при патопсихологическом исследовании методи­ками типа функциональных проб. Показатели по шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп больных, но они потенциально недостаточны для целей индивидуальной нозологической психодиагностики.

Опросник MMPI может быть полезен и для выявления диссимуляции бреда. Для таких больных характерно сле­дующее: усредненный профиль выше среднестатистичес­кой нормы (70 Т-баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по шкалам 1,9 и 0. Представляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления личностной дисгармонии — из данных опросника вытекает парадоксальное сочетание отгороженности со склонностью к установлению широких социальных контактов («аутизм наизнанку»).

Патопсихологическое исследование с помощью мето­дик типа функциональных проб выявляет у больных ши­зофренией негативные расстройства мышления, что игра­ет особенно важную роль для диагностики шизофрени­ческого процесса. Они обязательны для шизофрении, а выявление их одним лишь клиническим методом затруд­нено, особенно на ранней стадии заболевания и при фор­мах, протекающих без продуктивной симптоматики.

Наиболее широкое распространение для обозначения психологической природы мышления больных шизофре­нией приобрело понятие «overinclusion» (сверхобобщение, сверхвключение), которое характеризуется (N. Cameron, 1938) как невозможность для больного удержаться в оп­ределенных заданных смысловых границах, как резуль­тат расширений условий мыслительной задачи. Полученные в рамках этой концепции данные подтвер­ждаются многочисленными исследованиями..

Роль мотивации в осуществлении мыслительной дея­тельности общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенден­ция. Он говорил о мотивационной сфере нашего созна­ния, которая охватывает влечения, интересы, побуждения, аффекты и эмоции. В выполнении экспериментально-психологического за­дания в известной мере условно можно видеть проявле­ния внешней и внутренней мотивации. Внешняя мотива­ция, влияющая на деятельность обследуемого, в значи­тельной мере связана с характером поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, которые существен­но предопределяют результаты выполнения задания. Внут­ренняя мотивация больше отражает аффективно-личност­ные свойства обследуемого и может рассматриваться как результат опосредования ряда внешних условий, мотивов в онто- и филогенезе.

Сравнение результатов, полученных с помощью мето­дик классификации и исключения у больных с разной сте­пенью выраженности психического дефекта, т. е. различа­ющихся по степени углубления редукции энергетического потенциала, показывает, что в условиях выполнения зада­ния по методике классификации понятий роль внешней мотивации значительно меньше, чем внутренней. Деятель­ность больного меньше детерминируется инструкцией ис­следующего, чем при исследовании методикой исключе­ния. Кроме того, при классификации он встречается со зна­чительно большим, чем при исключении, объемом инфор­мации. При четкой предопределенности условиями экспе­римента деятельности больного исследующий в какой-то мере компенсирует недостаточность внутренней мотивации. Этим и объясняется относительно лучший результат при исследовании методикой исключения больных с нерезко выраженным личностным дефектом и значительно более легкое выявление у них расстройств мышления с помощью методики классификации. С прогрессированием амотивационных изменений инструкция исследующего уже не мо­жет выполнять прежнюю роль корректора мыслительной деятельности больного, что и находит свое отражение в уравнивании диагностической значимости обеих методик.

Амотивационное мышление — проявление в мысли­тельной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром). Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуаль­ной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глу­бокому исходному состоянию, распаду мышления. В чис­том виде амотивационное мышление наиболее четко пред­ставлено при простой форме шизофрении и является не­гативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации никогда не идет толь­ко путем количественного убывания функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обуслов­ливают наличие таких выделенных клиницистами вари­антов мышления, как аутистическое, резонерское, симво­лическое, паралогическое.

Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что создает в норме пристрас­тность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущ­ность, значение этих явлений (А. Н. Леонтьев, 1975). Вы­бор значимых для человека признаков, предметов и явле­ний, т. е. селективность информации, определяется лич­ностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. У больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при ко­торых уравниваются стандартные и нестандартные инфор­мативные признаки или даже последним отдается предпоч­тение, являются вторым звеном психологического механиз­ма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возни­кновению третьего звена — собственно нарушений селек­тивности информации. Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трехфакторное, представление о структуре ши­зофренического мышления является наиболее полным и соответствует клинико-психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селек­тивности информации лежат в основе определенных кли­нических проявлений. С этим механизмом, по крайней мере с двумя первыми его звеньями, связаны нарастаю­щее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зави­симости от того, какое звено больше пострадало, в кли­нической картине шизофрении наблюдается большая вы­раженность того или иного типа расстройства мышле­ния. Например, с изменениями мотивации преимущес­твенно связана апатическая редукция мышления. Преоб­ладающая выраженность нарушений личностного смыс­ла связана с расстройствами мышления, в основе кото­рых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с на­рушениями селективности информации отмечается па­ралогическое и символическое мышление, а в тех случа­ях, когда можно думать о дополнительном участии фак­тора кататонически измененной психомоторики, мы на­блюдаем разорванность мышления и шизофазию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но точно так же нередко в клинической практике психиатры испытывают затруднения в однозначном определении синдрома расстройств мышления и пользуются такими определениями, как паралогически-символическое, аутистически-резонерское мышление и т. п.

Существование соответствующего математического аппарата и со­здание пакета прикладных программ позволяют надеяться, что приме­нение интегрированных данных экспериментально-психологического об­следования для уточнения индивидуального прогноза при медикогенетическом консультировании является делом ближайшего будущего.