Сотрясения головного мозга

Введение.

Исход повреждений, особенно тяжелых и опасных, часто  решается в течении нескольких минут  после происшествия и зависит , прежде всего, от своевременности и качества первой помощи, которую получил пострадавший. Поэтому жизненно важно, чтобы любой  человек, оказавшийся на месте несчастья  или вблизи него, владел приемами быстрой  и эффективной первой помощи. От знаний, умения может зависеть жизнь  человека попавшего в беду.

Оказывая первую помощь, нужно быть всегда осторожными - не повредить тому, кто нуждается  в помощи. Нужно помнить, что наша помощь - это только начало лечения. Она очень важна , но никогда не заменит действий врача - специалиста. Не нужно пытаться лечить пострадавшего - это дело врачей. Наша задача - оказать  первую помощь.

Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: Легкую, среднюю и тяжелую.

 К легкой черепно-мозговой  травме относят сотрясение мозга  и ушибы мозга легкой степени.

 К средней  тяжести - ушибы мозга средней  степени.

 К тяжелой  - ушибы мозга тяжелой степени,  диффузное аксональное повреждение  и сдавление мозга.

 Здесь речь пойдет о самой легкой черепно-мозговой травме - сотрясение головного мозга.

Сотрясения головного мозга

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО  МОЗГА, внезапное нарушение функции  головного мозга, наступающее непосредственно  после травмы головы и не связанное  с сосудистыми повреждениями. Вследствие того, что автомобилей становится все больше, а их скорость увеличивается, данный тип черепно-мозговой травмы встречается все чаще. Сотрясение головного мозга и особенно его  осложнения и нейропсихологические последствия стали серьезно изучаться  со времени Второй мировой войны. Поскольку каких-либо изменений  макро- или микроструктуры головного  мозга при сотрясении не обнаружено, полагают, что клинические последствия  травмы связаны либо с нарушениями  на молекулярном уровне, не выявляемыми  методами современной микроскопии, либо (что вероятнее) с нарушением баланса жидкости между мозговой тканью и кровеносными сосудами.

Что происходит с нашим мозгом во время сильного удара?

Все происходит по физическим законам. Тело, в данном случае человеческий мозг, при ударе  резко встряхивается, то есть сдвигается. Дальше, по инерции, он ударяется о  череп и происходит его частичное  разрушение.

Точные данные о  происходящих процессах в поврежденном головном мозге в результате его  сотрясения медицина пока не имеет. Существует несколько версий, которые в целом  имеют много общего.

К примеру:

1. Во время черепно-мозговой  травмы повышается внутричерепное  давление, это приводит к изменению  физико-химических свойств мозга.

2. Во время удара  нарушается связь между клетками  мозгового вещества и между  целыми отделами головного мозга.  Это приводит к его разобщению  и нарушению функциональной деятельности.

3. При сотрясении  мозга происходит функциональный  разрыв между обоими полушариями  и стволом головного мозга,  но изменения в строении клеток  мозга не обнаруживается.

4. Нарушается и  становится более скудным питание  клеток мозга. Могут сместиться  слои мозгового вещества со  всеми негативными последствиями.

5. При сотрясении  ударная волна движется через  мозговую жидкость к противоположной  стенке черепной коробки. Происходит  резкий перепад давления в  месте удара и в противоположной  стороне.

Из вышеперечисленного можно сделать вывод, что при  сотрясении мозга изменений или  нарушений в структуре мозга  нет. Каких-либо морфологических изменений  не происходит. Это доказано при  диагностике мозга компьютерной томографией. Мнение об отеке мозговой ткани при сотрясении ошибочно. Это  происходит при ушибе мозга.

Система упражнений ЛФК при черепно-мозговых травмах.

Ушиб головного  мозга по своей тяжести, симптомам  и клиническим проявлениям дает картину тяжелого сотрясения мозга  с глубоким повреждением. К наиболее частым осложнениям ушиба головного  мозга относятся порезы и параличи конечностей, расстройства слуха, зрения, обоняния, вкуса, речи и интеллекта (травматическое слабоумие).

При открытых  и  закрытых травматических повреждениях головного мозга сроки назначения лечебной гимнастики сугубо индивидуальны. Дыхательную гимнастику и упражнения для мелких и средних мышечных групп назначаются после прекращения  тошноты и рвоты, активную лечебную гимнастику – за несколько дней перед тем, как пострадавшему  будет разрешено сесть. При порезах  и параличах пассивную лечебную гимнастику назначают, несмотря на тяжелое  состояние больного, еще в отделении  реанимации или интенсивной терапии.

Существует  система- целый ряд упражнений при  черепно-мозговых травмах, направленных на восстановление функций головного  мозга и всего организма в  целом.

- В начальном периоде – (первые сутки) - черепно-мозговой травмы лечебная гимнастика не используется.

- В раннем периоде ( I ) – (2-5-е сутки) – применяют специальные дыхательные упражнения, общее и локальное лечение положением. При благоприятном течении травматической болезни уже в конце раннего периода начинают занятия специальной лечебной гимнастикой. Используют в основном пассивные и полупассивные упражнения. Упражнения выполняются в исходном положении, лежа на спине. При всех видах повреждения головного мозга исключаются упражнения для головы, т.к. они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и т.д. Большое внимание уделяется дыхательным упражнениям (преимущественно статистического типа) и упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей. В комплексы упражнений вначале включаются 5-10 упражнений с минимальным числом повторений (дыхательные по 2-3 раза, остальные  по 2-4 раза). Темп их выполнения медленный. В первые дни после травмы занятия проводятся 1 раз в день, а по мере улучшения общего состояния больного может быть доведен до 15-20 мин.

- В промежуточном периоде ( II ) – (5-30-е сутки) – стойкие поражения мозговых функций приобретает специфические для данной локализации травмы черты. В двигательной сфере – это гемипарезы или гемиплегии (в некоторых случаях тетрапарезы),  нарушения координации движений, парезы черепных нервов, в психической – астенический синдром, нарушение памяти, другие расстройства высших корковых функций.

В этом периоде расширяют  программу дыхательных упражнений, продолжают лечение положением, проводят общеукрепляющую и специальную  лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения носят динамический характер. Расширение программы лечебного дыхания  заключается в том, что больной  активно принимает необходимые  исходные положения и выполняет  дыхательные упражнения, обучается  диафрагмальному, грудному и смешанному типу дыхания.  Также проводят упражнения для головы и туловища (опускание, поднимание, повороты, круговые движения) в исходных положениях лёжа и сидя, в минимальной дозировке (1-2 раза). По мере адаптации число повторений увеличивается. После освоения больным  совместных движений головой и туловищем  назначают изолированные движения одной головой. Они выполняются  между общеразвивающими и дыхательными  упражнениями, в медленном темпе, по 1-2 раза каждое, с паузами между  ними. При появлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание уделяют разнообразным по характеру  упражнениям в равновесии и на координацию движений, постепенно увеличивая их число и сложность. В основную часть занятий включаются упражнения на внимание, точность, тренировку памяти, ловкость и упражнения в ходьбе (после  травматического повреждения головного  мозга нередко бывает нарушение  походки). При порезах и параличах  больные выполняют упражнения с  помощью здоровой руки, аппаратов  и приспособлений. При спастических параличах пострадавшего обучают  самостоятельному расслаблению мышц. Занятия во II периоде производятся 3-4 раза в день, продолжительность  их 30-50 мин.

При отсутствии или  незначительном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдроме в этом периоде можно  проводить общеукрепляющий массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости  от неврологического и соматического  состояния больного. Однако наличие  сколько-нибудь значительных двигательных расстройств ( в основном спастических парезов и атаксий) в сочетании  с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной  лечебной гимнастики. Вначале они  имеют полупассивный характер, т.е. выполняются со значительной помощью  инструктора, а затем становятся более активными.

- В позднем восстановительном периоде ( III ) – (4-5-я неделя после тяжёлой травмы) – при полном восстановлении здоровья решается задача тренировки всех опорно-двигательных навыков. Продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дыхание 1:3 и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные движения. В занятия включаются упражнения на координацию, с предметами, в положении вниз головой- в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игры. Прыжки, подскоки и бег разрешаются врачом в каждом случае индивидуально. В III периоде назначается трудотерапия.

Восстановительные мероприятия имеют ряд особенностей. Так, при выполнении дыхательных  упражнений не допускается гипервентиляция, которая может провоцировать  эпилептоидные приступы и усиливать  опасность возникновения поздних  эпилептических припадков. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции  значительно увеличивают общую  физическую нагрузку. Выявление чёткой клинической картины посттравматических нарушений движений, чувствительности и высших корковых функций позволяет  применять активные упражнения, направленные на восстановление временно нарушенных функций или на перестройку и  компенсацию утраченных функций.

В компенсаторной активизации  больных после черепно-мозговой травмы эффективны занятия на специальном  столе, конструкция которого позволяет  изменять угол наклона его плоскости  к горизонтали. Постепенно увеличивая во время занятий угол наклона  стола и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне крупных  суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника), можно дозировать нагрузку на опорно-двигательную, сердечно-сосудистую и вестибулярные системы больного, функции которых страдают при  сотрясении мозга.

Осторожная ортостатическая  нагрузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализует центральный  и периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение нагрузки ( по мере перехода к вертикальному  положению) на нижние конечности и позвоночник  повышает их готовность к предстоящей  деятельности – вставанию и ходьбе. Изменяющийся темп (резкий или плавный) подъёма плоскости улучшает адаптационные  свойства вестибулярного аппарата, особенно у больных с травматическим очагом в височной области или задней черепной ямке. Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению  благотворно влияет на ликвоциркуляцию. В зависимости от состояния больного и степени его тренированности  увеличивается продолжительность  занятий в положениях, приближающихся к вертикальному.

Если продолжить говорить о специальных активных упражнениях в позднем восстановительном  периоде, то необходимо отметить, что  они должны быть строго дозированными, целенаправленными и адекватными  локальному неврологическому статусу. Характер, число и очередность  упражнений подбирают для больного строго индивидуально. При вялых  парезах и параличах подобный выбор упражнений облегчается предварительной  оценкой мышечной системы больного по общепринятой пятибалльной системе.

Особенно важны  специальные активные упражнения, направленные на дифференцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности. Сюда относится  обучение минимальным мышечным напряжениям, восстановление умения дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду  движения, время переключения и другие физические величины движения. Большое  внимание уделяют активному зрительному, проприоцептивному,

Слуховому и другим видам контроля со стороны больного.

В комплекс упражнений включают также обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале  пассивно, под зрительным контролем больного, затем активно 3-4 раза на здоровой конечности. Далее  активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности. После этого заданное движение совершают  только пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конечностях, а попеременно в здоровой и  пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности  выполнить сразу весь двигательный акт больного обучают отдельным  элементам этого действия, затем  « связкам» между элементами и  всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за непреодолимых  очаговых поражений мозга, то больному предлагают движения и действия компенсаторного  типа, направленно замещающие утраченный двигательный акт.

В позднем периоде  черепно-мозговой травмы большое внимание уделяют предупреждению и устранению непроизвольных содружественных движений, которые часто возникают у  больных. Борьбу с этим дефектом ведут  с помощью фиксации (пассивной) неработающей конечности, активным волевым противодействием со стороны больного, специальными противосодружественными движениями в разных исходных положениях и, наконец, воссозданием нормальных содружественных  движений.

Особое место  в комплексе лечебно-восстановительных  мероприятий занимает обучение стоянию  и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных  занятий на специальном вращающемся  столе – первый этап восстановления функции статики и походки. Непосредственно  после этих занятий  (в разные сроки – от 3 недель и позже) начинают обучение больного вставанию и передвижению. Восстанавливается биомеханический  рисунок акта вставания – наклон корпуса вперед с одновременным  напряжением четырехглавых мышц, разгибание ног в тазобедренных  и коленных суставах, движение рук  вперёд и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе  ноги, затем переносу тяжести тела с одной ноги на другую, равновесию в шаге, непосредственно элементам  шага и соединению их в ходьбу, координированным движениям рук и ног при  ходьбе. Обучение ходьбе – сложный  процесс, успешность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных  для клинической двигательной картины  у больного.

Помимо вышеуказанных  упражнений, применяют специальные  упражнения для ликвидации нарушений  координации движений. К ним относятся  тренировка сочетанных действий в различных  суставах рук, ног, туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как  ходьба, повороты на месте и в  движении, передвижение по пересеченной плоскости ( неровность опоры, спуск  и подъём по лестнице, уменьшенная  плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий и др. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную  вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим»  функциям влияния.

Вестибулярную гимнастику, рефлекторные упражнения ( с использованием нормальных синергий) и специальные  упражнения применяют в промежуточном  и начале позднего периода. Вестибулярная  гимнастика включает в себя глазодвигательные  упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Рефлекторные упражнения строятся на основе содружественного включения  различных мышечных групп в определенный двигательный акт. Противоатактические  упражнения заключаются в тренировке на выполнение одной и той же двигательной задачи различными методами ( так называемое увеличение вариативности решения  задачи). Вырабатываются такие качества, как точность и меткость. Интенционный тремор  снижается и вестибулярная  гимнастика сочетаются с другими  видами лечебной физической культуры, входя в общий комплекс лечебно-восстановительных  мероприятий в позднем периоде  травматической болезни.

- В резидуальном периоде – проводятся лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в предыдущий период. Кроме того, осуществляется направленная компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения необходимым бытовым и трудовым навыкам, самообслуживанию и передвижению, трудовым процессам и тем самым социальной реабилитации больного.

   Эффективность занятий лечебной гимнастикой может быть повышена специальными занятиями, трудотерапией, которая в сочетании с перечисленными методами ЛФК активно способствует физической, бытовой и социальной реабилитации больного после черепно-мозговой травмы.

Особого подхода  требуют больные, перенёсшие тяжёлую  черепно-мозговую травму с нарушением жизненно важных функций. Сложность двигательных дефектов при подобных травмах обуславливается комбинированным поражением пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых систем в различных сочетаниях и проявлениях. Комплекс восстановительно- компенсаторных мероприятий проводится с учётом сочетанного поражения и включает различные методы реабилитации.

Так, лечение положением предусматривает устранение мышечной дистонии -  сочетания мышечной гипертонии с гипотонией ( как следствие подкорково-стволовых  поражений). К этим тоническим нарушениям нередко присоединяются паркинсоподобные симптомы – общая ригидность, скованность, тремор, каталептоидность. Всё это  требует частого чередования  статического лечения положением ( чаще лонгетами ) и пассивных редрессирующих движений.

При восстановительном  лечении следует учитывать состояние психики больных.

Длительно сниженная  психическая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая  истощаемость вынуждают применять  пассивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной  терапии. Применяют упражнения с  использованием шейно-тонических и  реципрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением.

Постепенное восстановление психической и психологической  активности позволяет увеличить  объём и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приёмов восстановительного обучения и переобучения требуют  нарушения высших корковых функций  – апраксия, афферентные парезы, акинезия и др. Специфическим является и сочетание приёмов, которые  применяют для лечения как  спастических, так и вялых парезов.

В более поздние  периоды при обучении стоянию  и ходьбе применяют комбинированные  методы, необходимые для лечения  и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-антогонистов и восстановление правильного рисунка шага при  пирамидной патологии, изменение темпа  и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий   и динамическая поддержка  головы петлей Глиссона  при экстрапирамидальной  патологии, вестибулярная и противоатактическая  гимнастика при мозжечковой патологии  – все эти методы восстановительно-компенсаторного  лечения используют в различных  сочетаниях, объёме и последовательности.

    Настойчивое  и непрерывное занятие с использованием  различных средств лечебной физической  культуры даёт положительный  эффект даже при самых тяжёлых  формах черепно-мозговой травмы  и способствует возвращению пострадавших  к активной социальной жизни.

Многообразие двигательных дефектов при черепно-мозговой травме не позволяет привести конкретных комплексов ЛФК при каждой форме, поэтому  специалисту следует ориентироваться  на средства лечебной физической культуры, используемые при черепно-мозговой травме, с последующим применением  специальных упражнений.

Таким образом, можно  дополнить, что система лечебно-восстановительных  упражнений при поражениях головного  мозга зависит в первую очередь  от состояния больного. Вначале больные  выполняют элементарные, лёгкие упражнения, а по мере Улучшения состояния  переходят к сложным и в  последующем к тренировочным  упражнениям.

Средства ЛФК, используемые при  черепно-мозговой травме средней и  тяжёлой тяжести.