Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Види диагноза. Метрология диагноза

Диагноз .

Диагноз ( греч. διάγνωσις - распознавание) - результат постановки диагноза, содержащий оценку состояния объекта на момент диагностирования .

Диагноз - заключение о существе обьекта обследования, выраженное в терминах, регламентированных номенклатурами и классификациями отрасли деятельности, к которой обследуемый объект относится.
Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.

Типичные оценки состояния объекта диагностирования:

1) состояние объекта диагностирования или соответствует или не соответствует установленным требованиям;

2) если состояние объекта диагностирования неподходящий установленным требованиям - которая (ые) причина (ы) несоответствия.

Примечание: часто во время диагностирования ограничиваются решением первой задачи диагностики - диагноз может ограничиваться только одной оценке, приведенной в первой строке.

Примеры: в медицине - это оценка физического состояния объекта диагностирования типа:

1) физическое состояние или соответствующий или несоответствующий;

2) если физическое состояние неподходящий - какова причина несоответствия: патология, дефект, болезнь, нарушение функций, истощение органов, систем и т.д. - в зависимости от уровня требований к физическому состоянию.

В зависимости от уровня требований могут быть следующие диагнозы:

1) претендент или пригодный или непригодный к зачислению в отряд космонавтов;

2) если претендент неприменим - какова причина: недостаточный уровень физической подготовки, патология, дефект, болезнь и т.п..

Или:

1) пациент или здоровый или больной;

2) если пациент болен - какая болезнь.

При постановке диагноза врач руководствуется субъективными жалобами больного, анамнезом , осмотром больного (состояние кожных покровов, слизистой оболочки носоглотки, измерение температуры, пульса и давления, выслушивание и др.)., результатами медико-диагностических исследований и наблюдением за дальнейшим течением болезни. При этом учитываются возраст , пол , работа, социальное положение, местность и другие не медицинские факторы.

Виды диагноза : Предварительный, дифференциальное и заключительный. Предварительный диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, данных объективного обследования, проведенных не полностью, то есть не во всех деталях. Дифференциальный диагноз - это когда проводится сравнение клинической картины данного заболевания с симптомами других вероятных болезней. Заключительный диагноз выставляется только после того, как проанализированы все объективные и субъективные симптомы, проведены все необходимые обследования и нет никаких сомнений в правильности диагноза. Когда у пациента обнаружено не одно заболевание, а два и более, следует выделять диагноз основной и сопутствующий.

Виды диагноза:

популяционный (относящийся к некоторой исследуемой популяции): эпидемия гриппа, холеры, др.
индивидуальный (относящийся к конкретному индивиду)

клинический,
патологоанатомический,
судебно-медицинский

Клинический діагноз:

выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне формализованное заключение о состоянии здоровья пациента, данное на момент его обследования Нозологический діагноз: является частью клинического диагноза
сфера применения ограничивается задачами статистической отчетности
определяет название заболевания
И.В. Давыдовский "Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т.е. всей полноты события индивидуального значения".
Логическая структура постановки клинического диагноза Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.
Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.
Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.
Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.
Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

Логическая структура постановки клинического диагноза Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного.

start="2"

Осмысливание обнаруженных симптомов, "сортировка" их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации.

Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.

Методология диагноза.

Всем практикующим врачам прекрасно известна важность медицинской теории для становления диагностических методов, разработки исследовательских технологий, анализа болезни и состояния пациента. Необходимо не только, чтобы диагноз определялся в терминах общепринятой классификации болезней, но чтобы смысл доступных понятий был в рамках современного научного уровня. Другими словами, диагноз необходимо составлять не только корректным по форме, но и по существу.

История медицины нас многому учит. В зависимости от знаний о болезни и разновидностях заболевания медицинские исследователи и опытные врачи создают и применяют разнообразные методы диагностики, равно как в различном контексте оценивают получаемые результаты исследований. От древней истории Гиппократа и почти до XIX века болезни считались разнообразными сочетаниями внешних признаков недомогания, поэтому для их определения использовался метод обычного наблюдения. Подобный эмпирический период был описательно-клиническим, с направлением в сторону симптомов. Однако, начиная с эпохи клинико-анатомических исследований Морганьи (1761) стали медленно, но уверенно появляться новые, более содержательные и научные методы анализа заболеваний. Врачи научились сопоставлять явления, фиксируемые при жизни пациента, с различными изменениями в органах пациента после его смерти. Врачи постепенно пришли к выводу, что практически каждое заболевание связано с определенными изменениями в конкретном человеческом органе. Отсюда возникла теория, подтвердившаяся на практике, что причины заболеваний нужно искать посредством анатомических изменений определенных органов.

В практической медицине были разработаны и стали активно использоваться диагностические методы для выявления анатомических изменений в органах пациента. В частности, получили большую популярность технологии физической диагностики (такие как перкуссия, аускультация, пальпация). С появлением микроскопа и усовершенствованием методов гистологического исследования ученые получили возможность обнаруживать крайне незначительные изменения в тканях и клетках органов умерших пациентов. Так появилась новая наука, названная патологической анатомией, которая стала фундаментальной основой изучения болезней.

Постепенно врачи научились выявлять заболевания по степени и характеру поражения того или иного органа. Появилась органолокалистическая классификация болезней. Множеству болезней были присвоены конкретные названия в зависимости от области (локализации) наибольших изменений. В качестве примера можно привести воспаление плевры (плеврит), воспаление легкого (пневмония), воспаление почек (нефрит) и т.д.

Патологическая анатомия позволила выявить множество интересных данных, дала возможность объяснить многие проявления болезней. Однако родители этого направления Вирхов и его ученики, сосредоточив все свои усилия на деталях и на, казалось бы, незначительных изменениях в клетках, забыли о пациенте в целом, об организме как едином взаимосвязанном механизме. В их понимании жизнь организма представлялся собой обычное сочетание жизни клеток, сущность болезни лежала, в их понимании, только в изменении строения клетки. Что же касается болезни, она считалась местным поражением организма. Такой анатомический метод, построенный на односторонних и локалистических выводах, в итоге не заняло в клинической медицине заметного места.

Методология диагноза – это, по сути, методика обследования больного по определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая должна приводить к правильному клиническому диагнозу:

I. Расспрос.

1). Жалобы больного.

2). История болезни (аnamnesis morbi).

3). История жизни (аnamnesis vitae).

II. Непосредственное (клиническое) обследование больного.

1). Осмотр.

2). Пальпация.

3). Перкуссия.

4). Аускультация.

Предварительный диагноз.

III. Дополнительные методы обследования.

1). Лабораторные методы.

2). Инструментальные методы.

IV. Клинический диагноз.

Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового врачебного опыта, значительно затрудняет постановку диагноза. Кроме того, данная схема показывает, что без определенного мастерства обследования больного невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего обследования и поставить точный клинический диагноз. Ошибочным является утверждение о потере значимости клинического обследования пациента при наличии высоких диагностических технологий. Данная схема диагностического процесса является дедуктивной, что можно подтвердить следующим примером. В природе существует примерно 20 000 болезней . Задача диагностического процесса – свести эту цифру к единице. Цель анализа жалоб больного (первая ступень схемы) – распознать, какая система органов (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.) преимущественно поражена. Это уменьшает количество возможных болезней примерно на порядок (до 2000). Основная задача анализа истории заболевания (вторая ступень схемы) – выяснить, является ли данная болезнь острой или хронической, что еще больше сужает круг. Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а таких болезней при данной локализации патологического процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, всего двумя шагами, с помощью расспроса пациента, число возможных диагнозов уменьшается от 20 000 до 200.

От симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу. Выявление симптомов еще не определяет болезнь. Необходимо установить связь и единство всех обнаруженных явлений как следствие сущности патологического процесса. Отдельный симптом имеет смысл только в связи с общим состоянием организма. Вторым этапом диагностического процесса является объединение симптомов в синдромы. Синдром — группа симптомов, связанных единым патогенезом. При отсутствии патогенетической связи любая группа симптомов носит название «симптомокомплекс». Синдром должен являться промежуточной ступенью диагноза. В период выявления синдромов происходит переход от простой констатации симптомов к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. Уточнение этиологии, как третий этап диагностики, способствует восхождению к высшей ступени диагностического процесса – установлению нозологической формы болезни.

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния различных патогенных причин, так как организм часто реагирует ограниченным числом общих типовых реакций. Один и тот же синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а одно заболевание может проявляться различными синдромами. Разница между нозологической формой и синдромом соответствует различию между особенным и общим, между сущностью и явлением.

В последнее время все чаще обсуждается вопрос о правомочности так называемой синдромной диагностики и синдромного лечения. Приведенные данные показывают, что синдромный диагноз не позволяет провести этиотропное лечение, а ограничивается патогенетическим, с помощью которого можно лишь добиться ремиссии заболевания. Сущностью болезни является не синдром, а нозологическая форма, поэтому диагностика и классификация болезней должны носить нозологический характер. Под нозологической формой понимают «болезненный процесс, характеризующийся определенной причиной, вызывающей его (этиологией), механизмами развития (патогенезом) и клинико-анатомической картиной, специфическими для этой болезни и отличающими ее от других». Не может быть радикальным лечение симптомов или синдромов, если они сходны при болезнях разной этиологии, которые требуют принципиально различной терапевтической тактики. Именно нозология как учение о болезни должна являться исходной точкой, фундаментом построения диагноза.

В диагностическом процессе исторически сложилось несколько методологических направлений врачебного мышления, которые развивались по мере прогресса научного знания и в основе которых нередко лежит эмпиризм, еще не изжитый современной медициной.

1. Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.

2. Диагноз по аналогии. Своего рода промежуточное звено между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Корни живучести данного метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии .

3. Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявить сходство и различие признаков болезни. Индуктивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит дедуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие болезни и ее причину.

4. Диагностическая гипотеза. Данный термин носит ошибочный характер. Его нередко путают с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипотеза – высшая форма умозаключения. Она обладает двумя важнейшими особенностями: во-первых, выдвигается до начала исследования, а во-вторых, несет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления. Он не дает никакого нового знания, а использует уже достигнутые средства познания.

5. Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивное умозаключение — ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений. Преимущество данного метода перед остальными состоит в наибольшей достоверности.

Любой патологический процесс обладает определенной совокупностью неспецифических признаков. Разнообразные патологические процессы отличаются прежде всего внутренней определенностью. Мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные логические правила этого процесса раскрываются в законах логики :

1. закон тождества — определенность мышления;

2. закон противоречия и закон исключенного третьего – последовательность мышления;

3. закон достаточного основания – доказательность мышления.

Закон тождества. Мысль о качественно определенном предмете, если она соответствует ему, должна быть определенной и однозначной. Каждое понятие, суждение должно употребляться в одном определенном смысле и сохранять его в процессе всего рассуждения . В медицинской практике закон требует прежде всего конкретности и определенности диагноза. Врачебное мышление в этом направлении чрезвычайно затрудняет использование многочисленных синонимов болезненных состояний, например функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника, психогенный запор и т.д. Причем различные специалисты даже трактуют эти термины по-разному, хотя они являются отражением одного и того же патологического процесса. С другой стороны, клиническая определенность данного диагноза также представляется не совсем четкой.

Другим примером нарушения закона тождества в формулировании диагноза является частое употребление окончания -патия: нефропатия, гастропатия, кардиопатия и т.д. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (1983) указано: «Нефропатия – общее название некоторых видов поражения почек». Какие заболевания почек входят в понятие «некоторые», нигде не обозначено. Тем не менее этот устаревший термин продолжает употребляться в клинической практике, больше запутывая, чем поясняя диагностический процесс. Единственный путь исправить создавшееся положение – разработать унифицированную номенклатуру болезней.

Закон противоречия. Чтобы мысль была истинной, она должна быть последовательной и непротиворечивой. Два противоречивых суждения не могут быть оба истинными. Одно из противоречащих друг другу высказываний должно быть ложным. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету, в одно и то же время и в одном и том же отношении. Если одно из них истинно, то другое обязательно будет ложным.

Нарушение закона противоречия выражается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Истинной по содержанию является мысль, которая адекватно отражает исследуемый предмет (процесс, явление). Поэтому мысль, противоположная ей с точки зрения формальной логики, должна быть признана ложной .

Классическим примером применения этого закона в диагностической практике является ситуация, когда диагноз, выставленный при клиническом обследовании больного, не подтверждается лабораторно-инструментальными данными, на основании чего врач отвергает первоначальный диагноз и продолжает диагностический поиск. В данном случае необходимо руководствоваться следующими соображениями:

• в диагностике следует основываться прежде всего на клинических данных и не исключать, а искать подтверждение им другими методами исследования;

• наличие симптома подтверждает диагноз, а отсутствие симптома его не исключает.

Пожалуй, наибольшее проявление обсуждаемых противоречий — трактовка диагноза, связанного с системной артериальной гипертензией. Проблема заключается в том, что, с одной стороны, сам объект обозначается двумя терминами – «гипертония» и «гипертензия», с другой – существует большое количество так называемых вторичных, симптоматических артериальных гипертензий, имеющих специфические особенности. В связи с этим диагноз первичной, эссенциальной артериальной гипертензии в настоящее время может быть выставлен только после исключения заболеваний, при которых возможно развитие симптоматической гипертензии.

Закон исключенного третьего. Тесно связан с законом противоречия, который гласит, что утверждение и отрицание одного и того же суждения не могут быть одновременно истинными – одно из них обязательно ложно. Но ведь и оба суждения могут быть одинаково ложными, о чем закон противоречия ничего не говорит. Если в законе противоречия отношения суждений выражаются по истинности, то в законе исключенного третьего – по ложности. Он утверждает, что два противоречащих, но не противоположных высказывания об одном и том же предмете (процессе, явлении) не могут быть вместе ложными – одно из них обязательно истинно. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее. Если вопрос сформулирован правильно, то уклонение от определенного ответа на него, поиски чего-то третьего будут ошибкой.

Так, при наличии у больного синдрома системной артериальной гипертензии необходимо прежде всего выяснить истинность одного из двух суждений: «У больного есть эссенциальная гипертензия» и «У больного нет эссенциальной гипертензии». Когда врач не может разобраться в ситуации в силу ряда причин, в том числе недостаточной квалификации, он находит третье, весьма сомнительное решение и выставляет так называемый диагноз-лазейку: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», которого, согласно закону исключенного третьего, в данной ситуации не может быть.

Необходимо четко различать противоречивые и противоположные понятия. Описываемый закон не действует при анализе противоположных понятий. Они отрицают друг друга, но не исчерпывают объема родового понятия, т. е. не могут быть одновременно истинными, но могут быть одновременно ложными. Так, противоположные общеутвердительное и общеотрицательное суждения всегда будут ложными, например: «Все болезни вызываются микробами» и «Ни одна болезнь не вызывается микробами». Истинным здесь будет частное суждение: «Некоторые болезни вызываются микробами». Наконец, закон исключенного третьего не действует при оценке истинности сопоставимых суждений. Например, два непротиворечивых единичных суждения: «У данного больного пневмония» и «У этого больного бронхит» могут быть одновременно и истинными и ложными, и использовать здесь закон исключенного третьего неправомочно.

Закон достаточного основания. Установление истинности или ложности суждения невозможно без обоснования. Важнейшей предпосылкой возникновения этого закона является объективная универсальная зависимость одних предметов и явлений от других, так как все в окружающем мире имеет свои основания в другом. Всякая истина должна быть обоснована. Нельзя признать истинным высказывание, если для него нет достаточных оснований.

Однако не всякое основание может быть достаточным. Им следует считать совокупность фактов или положений, с необходимостью обусловливающих вывод. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Лишь наличие достаточных оснований делает диагноз правильным, доказанным и достоверным. Этот закон лежит в основе процесса обоснования клинического диагноза.

Отдельно следует остановиться на методе обоснования диагноза путем исключения. Он не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько доказывает определенную вероятность данного заболевания по сравнению с другими путем исключения всех остальных возможностей. Примером может служить синдром функциональной абдоминальной боли, диагноз которого до настоящего времени в связи с неясностью этиологии можно обосновать, только исключив заболевания всех органов и систем, которые могут вызвать боль в животе. Однако подобный диагностический метод не позволяет сделать достаточно достоверного утверждения. Рациональнее основываться на положительных признаках болезни.

Подводя итоги, отметим, что на протяжении длительного периода существования медицины врачебное мышление развивалось в борьбе различных мнений, каждое из которых основывалось на новых научных данных и философских концепциях. От упрощенных представлений античности, через путаницу и заблуждения средневековья врачебное мышление постепенно продвигалось к материалистической основе познания сущности болезни. Врачебное мышление становится достоверным, когда заключение глубоко продумано, проанализировано и доказано. Добиться наивысшей рационализации процесса врачебного мышления можно, только опираясь на законы логики.