Звіт по практиці

Залікові  ПИТАННЯ З КУРСУ "СУДОВА МЕДИЦИНА ТА СУДОВА ПСИХІАТРІЯ"

1. Предмет і система судової медицини.

Судова медицина — це важлива галузь медицини з власними методами дослідження, яка слугує розв'язанню складних - медико-біологічних питань, що постають перед правоохоронними органами, а також вирішує окремі проблеми охорони здоров'я та сучасної екології.

В Україні система предмета судової медицини включає такі розділи:

1. Процесуальні та організаційні  положення судово-медичної експертизи - зміст та тлумачення законів і відомчих розпоряджень, права и обов'язки, межа компетентності та відповідальності

судово-медичної служби, її установи, зв'язок з органами охорони  здоров я.

Розлад здоров'я та смерть людини внаслідок дії різноманітних факторів зовнішнього середовища. Етіологія, патогенез та діагностика травм, заподіяних фізичними, хімічними, біологічними та психоемоційними чинниками.

3. Судово-медична експертиза:

а) живих осіб - приводи, порядок, особливості проведення несмертельних травм, статевих злочинів, визначення віку, статевих станів, стану здоров'я тощо;

б) трупа - вчення про смерть, трупні явища, судово-медичне дослідження трупів у випадках насильної та раптової смерті і трупів новонароджених;

в) речових доказів біологічного походження (кров, волосся піт сперма, слина тощо); 

г) матеріалів та документів, що стосуються справ, пов'язаних з нанесенням шкоди здоров'ю людини.

2. Історичні етапи розвитку судової медицини.

Витоки судової  медицини — у сивій давнині. У  манускриптах Індусів (Аюрведа, 600 р. до н.е.), у книгах Мойсея, в Талмуді (І ст. до н.е.) розглядаються питання судово-медичного характеру, пов'язані в основному з оцінкою тілесних ушкоджень, строками зачаття. У Стародавньому Єгипті та Месопотамії, де основними законодавцями були жерці храмів, жінка-вбивця у стані вагітності не каралась на смерть. Наявність вагітності визначали жерці чи запрошені для цього лікарі.

В історії Стародавнього  світу (Греція, Рим) мають місце численні приклади участі лікарів у вирішенні  судових питань. Так, у Римі в 44 р. до н.е. придворний лікар АнтистІй обстежив труп Юлія Цезаря і заявив, що з 27 ран, виявлених на тілі забитого, лише одна смертельна.

Відомий Кодекс Юстиніана (529-534 рр.) кодифікував систему Римського  права і визначив місце лікарів  у судовому процесі, підкреслюючи, що "лікарі, власне, не свідки, вони більш судді, ніж свідки".

Так у Європі наприкінці XVI ст. починається розвиток судової  медицини, з'являються солідні наукові  праці, накопичується значний матеріал, необхідний і корисний для адміністрації  та суддів.

У поширенні наукової інформації велику роль відігравав журнал "Судебно-медицинская  экспертиза". Наукові статті публікувались  також у збірниках з'їздів та конференцій — союзних, республіканських, обласних.

Торкаючись історії розвитку судової медицини, не можна не згадати про військову судово-медичну експертизу. Саме вона зробила великий внесок у розвиток судової балістики, вивчення механізму утворення вогнепальних ушкоджень, наслідків вибухової травми, токсикології та багатьох інших питань, пов'язаних з бойовими діями, авіакатастрофами тощо.

На теренах  України у довоєнні та повоєнні роки відкрилось багато медичних вузів і  кілька інститутів удосконалення лікарів. Сьогодні в Україні студенти 15 медичних вузів, медичних факультетів Ужгородського  та Сумського університетів та слухачі закладів удосконалення лікарів вивчають судову медицину на 10 кафедрах та 7 курсах. Викладають також курс судової медицини на юридичних факультетах університетів та інститутів, у вищих навчальних закладах системи МВС, СБУ та МО.

Немає жодної судово-медичної проблеми чи питання, які не розроблялись би судовими медиками України, ї не лише на кафедрах, а й у Бюро судово-медичної експертизи. Щодо кафедр, де сконцентровано найпотужніший науковий потенціал, то визнаними лідерами є Київська, Харківська та Донецька наукові школи.

3. Питання судово-медичної експертизи на попередньому слідстві.

Експертиза  призначається у випадках, коли для  вирішення певних питань при провадженні  в справі потрібні наукові, технічні або інші спеціальні знання.

Як експерт  може бути викликана будь-яка особа, що має необхідні знання для дачі висновку з досліджуваних питань. Питання, які ставляться експертові, і його висновок по них не можуть виходити за межі спеціальних знань  експерта.

Експерт дає  висновок від свого імені і несе за нього особисту відповідальність. У разі необхідності в справі може бути призначено декількох експертів, які дають загальний висновок. Коли експерти не дійшли згоди, то кожний з них складає свій висновок окремо.

Висновок експерта для особи, яка провадить дізнання, слідчого, прокурора і суду не є обов’язковим, але незгода з ним повинна бути мотивована у відповідних постанові, ухвалі, вироку.

Якщо експертиза буде визнана неповною або не досить ясною, може бути призначена додаткова  експертиза, яка доручається тому самому або іншому експертові.

Коли висновок експерта буде визнано необгрунтованим  чи таким, що суперечить іншим матеріалам справи або інакше викликає сумніви  в його правильності, може бути призначена повторна експертиза, яка доручається іншому експертові або іншим експертам.

Не можуть бути експертами особи, які перебувають  у службовій або іншій залежності від обвинуваченого, потерпілого  або які раніше були ревізорами в  справі.

Експертиза  призначається обов’язково:

1) для встановлення  причин смерті;

2) для встановлення  тяжкості і характеру тілесних  ушкоджень;

3) для визначення  психічного стану підозрюваного  або обвинуваченого при наявності  в справі даних, які викликають  сумнів щодо його осудності;

4) для встановлення  статевої зрілості потерпілої в справах про злочини, передбачені статтею 155 Кримінального кодексу України;

5) для встановлення  віку підозрюваного або обвинуваченого, якщо це має значення для  вирішення питання про його  кримінальну відповідальність і  якщо про це немає відповідних документів і неможливо їх одержати.

При необхідності проведення експертизи слідчий складає  мотивовану постанову, в якій, крім даних, зазначених у статті 130 цього  Кодексу, вказує підстави для проведення експертизи, прізвище експерта або  назву установи, експертам якої доручається провести експертизу, питання, з яких експерт повинен дати висновок, об'єкти, які мають бути досліджені, а також перелічує матеріали, що пред'являються експертові для ознайомлення.

Коли експертиза проводиться не в експертній установі, слідчий, упевнившись в особі експерта, вручає йому копію постанови про призначення експертизи, роз'яснює обов'язки і права, встановлені статтею 77 цього Кодексу, і попереджає його про кримінальну відповідальність за статтею 385 Кримінального кодексу України за відмову від виконання покладених на нього обов'язків, а також про відповідальність за статтею 384 Кримінального кодексу України за дачу завідомо неправдивого висновку. Про виконання цих дій слідчий складає протокол, в якому, крім даних, передбачених статтею 85 цього Кодексу, зазначає також відомості про особу експерта, його компетентність у певній галузі знань і зроблені ним заяви.

Коли експертиза проводиться в експертній установі, експерт зазначає у вступній частині  висновку, що він попереджений про кримінальну відповідальність за дачу завідомо неправдивого висновку, і стверджує це своїм підписом.

4. Правові і процесуальні основи судово-медичної експертизи.

Застосування  судово-медичних знань для вирішення  питань, які виникають у практичній діяльності органів дізнання, слідства і суду, називається судово-медичною експертизою. Експертиза, в тому числі і судово-медична, є одним із доказів у слідчому і судовому процесах. Слід ще раз підкреслити, що така функція судово-медичної експертизи, як допомога органам охорони здоров'я, є специфічною тільки для нашої судово-медичної служби, у той час як в інших країнах судово-медична експертиза обслуговує лише органи слідства і суду.

Існують різні  види експертиз: судово-медична, судово-психіатрична, судово-бухгалтерська, криміналістична, судово-технічна та ін. Причому судово-медична експертиза почала застосовуватись значно раніше, ніж інші види експертиз.

В Україні здійснюється державна (посадова) і вільна судово-медична експертиза. Переважна більшість експертиз проводиться судово-медичними експертами, тобто лікарями, які отримали спеціальну підготовку й обіймають посади судово-медичних експертів. Така експертиза є посадовою чи державною. Обов'язки судово-медичного експерта може виконувати тільки спеціаліст з вищою медичною освітою. Якщо немає лікаря, який обіймає посаду судово-медичного експерта, то відповідно ст. 192 КПК України запрошується лікар іншої спеціальності, у такому випадку він називається лікар-експерт, на якого поширюються права і обов'язки судово-медичного експерта. Цей вид експертизи називається вільною експертизою.

Проведення  судово-медичної експертизи регламентується  рядом спеціальних статей кримінального, кримінально-процесуального, цивільного, цивільно-процесуального кодексів України, постанов і розпоряджень уряду, а також положень, правил та інструкцій, які видаються Міністерством охорони здоров'я України і затверджені Наказом № 6 Міністра охорони здоров'я України від 17 січня 1995 р. «Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби України».

Судово-медична  експертиза (дослідження), як і інші види експертиз, проводиться тільки за письмовою пропозицією, постановою, поданням органів дізнання, слідчих органів чи визначенням суду (ст. 196 КПК України). Відповідно до ст. 76 КПК України вона призначається обов'язково для встановлення: причини і категорії смерті; характеру і тяжкості тілесних ушкоджень; статевої зрілості у справах про злочини, передбачені ст. 120 КПК України; віку підозрюваної особи чи звинуваченого, якщо це має значення для вирішення питання про їх кримінальну відповідальність за відсутності відповідних документів про вік.

У плані практичного  виконання розрізняють такі види судово-медичної експертизи: первинну, додаткову і повторну.

Судово-медична  експертиза проводиться як на попередньому слідстві, так і в судовому засіданні.

5. Структура судово-медичної служби в Україні.

Система судово-медичної служби України побудована на засадах  інстанційності та складається з:

• Головного  бюро судово-медичної експертизи МОЗ  України;

• Республіканського бюро судово-медичної експертизи (Автономна Республіка Крим);

• Бюро судово-медичної експертизи управлінь охорони здоров'я  державних обласних адміністрацій.

Основним структурним  підрозділом судово-медичної експертизи є бюро судово-медичної експертизи обласних (а у м. Києві — міського) управлінь охорони здоров'я та республіканське бюро Автономної Республіки Крим. Згідно з "Положенням про бюро судово-медичної експертизи", це "є державна спеціалізована установа, що входить до структури закладів охорони здоров'я України". У складі бюро мають бути такі структурні підрозділи:

1) відділ судово-медичної  експертизи трупів;

2) відділ судово-медичної  експертизи потерпілих, обвинувачених  та інших осіб;

3) відділ чергових  судово-медичних експертів;

4) відділ судово-медичної експертизи речових доказів (судово-медична лабораторія), який складається з:

а) відділення судово-медичної гістології;

б) відділення судово-медичної імунології;

в) відділення судово-медичної криміналістики;

г) відділення судово-медичної токсикології;

д) відділення судово-медичної цитології.

5) відділ комісійних  судово-медичних експертиз;

6) організаційно-методичний  відділ;

7) міські (міст  обласного підпорядкування) та  районні (міжрайонні) відділення  судово-медичної експертизи;

8) адміністративно-господарча частина з канцелярією та архівом.

Згідно з  зазначеним "Положенням" проведення судово-медичної експертизи може здійснюватися  на підприємницьких засадах за наявності  ліцензії, що видається МОЗ України.

Судово-медичними  експертами можуть працювати особи, які мають вищу медичну освіту та спеціальну підготовку в галузі судової медицини. Законодавство України передбачає, що до проведення судово-медичної експертизи можуть бути залучені фахівці медичних установ МОЗ України; на період проведення експертних досліджень вони іменуються "лікарями-експертами", мають всі права, передбачені законодавством, і несуть всю повноту відповідальності за виконану роботу.

6. Порядок проведення судово-медичної експертизи.

В Україні здійснюється державна (посадова) і вільна судово-медична експертиза. Переважна більшість експертиз проводиться судово-медичними експертами, тобто лікарями, які отримали спеціальну підготовку й обіймають посади судово-медичних експертів. Така експертиза є посадовою чи державною. Обов'язки судово-медичного експерта може виконувати тільки спеціаліст з вищою медичною освітою. Якщо немає лікаря, який обіймає посаду судово-медичного експерта, то відповідно ст. 192 КПК України запрошується лікар іншої спеціальності, у такому випадку він називається лікар-експерт, на якого поширюються права і обов'язки судово-медичного експерта. Цей вид експертизи називається вільною експертизою. 

 Проведення  судово-медичних експертиз може  здійснюватись на підприємницьких  засадах на підставі ліцензії, що видається МОЗ України. Проведення судово-медичної експертизи регламентується рядом спеціальних статей кримінального, кримінально-процесуального, цивільного, цивільно-процесуального кодексів України, постанов і розпоряджень уряду, а також положень, правил та інструкцій, які видаються Міністерством охорони здоров'я України і затверджені Наказом № 6 Міністра охорони здоров'я України від 17 січня 1995 р. "Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби України". 

 Судово-медична  експертиза (дослідження), як і інші  види експертиз, проводиться тільки за постановою органів дізнання, слідчих органів чи ухвалою суду (ст. 196 КПК України). Відповідно до ст. 76 КПК України вона призначається обов'язково для встановлення: причини і категорії смерті; характеру і тяжкості тілесних ушкоджень; статевої зрілості у справах про злочини, передбачені ст. 120 КК України; віку підозрюваної особи чи обвинуваченого, якщо це має значення для вирішення питання про їх кримінальну відповідальність за відсутності відповідних документів про вік. 

 Судово-медична і судово-слідча практика показує, що експертизу необхідно проводити і в ряді інших випадків, наприклад, для визначення втрати працездатності, при симуляції хвороби, статевих злочинах, для визначення стану здоров'я і т. ін. 

 У плані  практичного виконання розрізняють такі види судово-медичної експертизи: первинну, додаткову і повторну. 

 При первинній  експертизі здійснюється первинне, частіше одномоментне і кінцеве  дослідження об'єкта з відповідним  висновком експерта. 

 Інколи після проведення первинної експертизи необхідно провести додаткове дослідження, проконсультуватися зі спеціалістами, коли слідчий пропонує дати кінцеві висновки з урахуванням усіх матеріалів. Таке дослідження і є додатковою експертизою. Вона може призначатись у випадках недостатньої ясності чи повноти висновків експерта і, як правило, доручається тому самому експерту, який проводив первинну експертизу, або іншому експерту. 

 Повторна  експертиза проводиться в тих  випадках, коли висновки первинної  експертизи були необгрунтованими чи викликали сумнів у їх правильності, не задовольнили з будь-яких мотивів слідство чи суд, або якщо вони суперечать іншим доказам у справі. Повторна експертиза проводиться іншим, більш кваліфікованим експертом чи кількома експертами. 

 Комісійна  експертиза за участю кількох експертів однієї спеціальності проводиться в найбільш складних випадках, а саме: у правах про притягнення до кримінальної відповідальності медичних працівників за професійні правопорушення, для визначення процента стійкої втрати працездатності, як повторні експертизи, часто як первинні експертизи у складних кримінальних справах і т. ін. 

 Комплексна  експертиза проводиться в одній  справі групою різних спеціалістів. В експертизі отруєнь беруть  участь лікарі-клініцисти, судові  хіміки, біологи, ботаніки та ін. 

 Судово-медична  експертиза проводиться як на  попередньому слідстві, так і  в судовому засіданні.

7. Права і обов'язки експерта.

Згідно з  чинним законодавством на судово-медичного  експерта покладаються такі обов'язки:

- прийняти до  виконання доручену йому експертизу;

- повідомити  у письмовій формі особу або  органи, які призначили експертизу, про неможливість її проведення, якщо поставлене питання виходить  за межі компетенції експерта  або якщо надані йому матеріали  недостатні для вирішення поставленого питання, а витребувані додаткові матеріали не були отримані;

- з'явитися за  викликом особи або органу, які  призначили експертизу, для допиту  з приводу проведеної експертизи  чи повідомлення про неможливість  її проведення;

- заявити самовідвід за наявності передбачених законом обставин.

Експерт має  право:

- знайомитися  з матеріалами справи, які стосуються  експертизи;

- порушувати  клопотання про надання додаткових  і нових матеріалів, необхідних  для вирішення поставлених питань;

- з дозволу  особи або органу, які призначили експертизу, бути присутнім під час проведення слідчих і судових дій, порушувати клопотання, що стосуються проведення експертизи, та задавати відповідні запитання особам, яких допитують;

- вказувати  у висновку експертизи на факти, які мають значення для справи, але щодо яких йому не були поставлені запитання; у випадку незгоди з іншими членами експертної комісії — складати окремий висновок експертизи.

Експерту забороняється:

- розголошувати  без дозволу прокурора, слідчого, особи, яка провадить дізнання, дані попереднього слідства чи дізнання;

- вступати в  контакти, не передбачені порядком  проведення експертизи, з будь-якими  особами, якщо такі особи мають  пряме чи побічне відношення  до експертизи.

Експерт складає  висновок експертизи від свого імені і несе особисту відповідальність за його правдивість.

8. Судово-медична документація.

Основним документом судово-медичної експертизи є "Висновок експерта". Він оформляється тоді, коли підставою для проведення експертизи є постанова слідства чи ухвала суду. Зазначений документ складається з трьох розділів: а) вступу; б) дослідницької частини; в) підсумків.

У вступі подаються  відомості про те: коли, де, ким, на якій підставі (за чиєї постанови чи ухвали) і в якій справі проведена  експертиза, що направлено на експертизу, які питання поставлено на вирішення, та яка вона (комісійна, додаткова чи повторна), її номер. Наприкінці вступу зазначається, що судово-медичному експерту (експертам) було роз'яснено права, обов'язки та відповідальність згідно з чинним законодавство.

Дослідницька  частина містить відомості про  обставини справи, відомості на початок  проведення. Потім детально, мовою, зрозумілою і не для фахівця, викладаються дані про все, що було виявлено у  процесі експертизи об'єктів (трупа, речових доказів тощо), з переліченням методів і ходу проведення досліджень.

Вступна і дослідницька частини підписуються експертом.

У підсумках  містяться мотивовані відповіді  на поставлені запитання. Вони мають  базуватися на даних, отриманих у  процесі виконання досліджень. "Висновок" складається не менш як у двох екземплярах — перший передається до органів слідства, а другий зберігається в архіві судово-медичної установи.

Коли кримінальну  справу ще не порушено і від висновків  судмедекспертів залежить — буде чи не буде її порушено. У таких випадках складається "Акт судово-медичного дослідження трупа" чи "Акт судово-медичного обстеження" (живої особи). Він також оформляється за певною схемою: а) вступ; б) дослідницька частина в) заключна частина.

Окрім вказаних, експерт може складати й інші документи, передбачені чинним законодавством, наприклад "Лікарську довідку про смерть", відповідні довідки для установ технічної інспекції щодо охорони праці тощо.

9. Поняття про клінічну і біологічну смерть.

"Смерть —  це незворотне припинення основних життєвих функцій організму (кровообігу, дихання, функцій центральної нервової системи)"

Перехід від  життя до смерті — не є одномиттєвим, цей процес називається вмиранням  і складається з ряду послідовних  етапів:

а) передагональний стан — людина непритомна, артеріальний тиск безупинно знижується, тони серця значно послаблені, дихання поверхневе, часте; різко знижені рефлекси;

б) термінальна  пауза — свідомість, дихання, пульс, серцебиття, рефлекси відсутні;

в) агонія (конання) — свідомість втрачена, але час від часу на коротку мить повертається, дещо частішає пульс та серцебиття, а дихання, навпаки, рідке й до того ж глибоке;

г) клінічна смерть — повне пригнічення свідомості, рефлексів, дихання, діяльності серця: цей стан відомий ще як уявна, мнима смерть, він триває впродовж 5-8 хвилин. Протягом цього часу ще можна повернути організм до життя;

д) біологічна смерть — розвиток необоротних змін у  діяльності центральної нервової системи, дихання та кровообігу.

Після агонального  підвищення життєдіяльності швидко настає клінічна смерть. Вона характеризується найглибшим пригніченням центральної нервової системи, що поширюється й на довгастий мозок із припиненням кровообігу та дихання.

Клінічна смерть є зворотнім етапом умирання. У  цей час організм як єдине ціле вже не існує, проте незворотні зміни в органах ще не розвиваються. У середовищі з низькою температурою, що вповільнює обмінні процеси, етап клінічної смерті може бути більш тривалим. У зв'язку з цим своєчасне надання медичної допомоги людині, котра перебуває в такому стані, може повернути її до життя. Медичне вивчення різних аспектів клінічної смерті зумовило виникнення реаніматології.

Етап клінічної  смерті за звичайного перебігу через 5-6 хв переходить у незворотній етап умирання - смерть біологічну.

Після припинення основних життєвих функцій організму  в ньому послідовно розвиваються зміни, що дають можливість достовірно встановити факт настання смерті - абсолютні (достовірні) ознаки смерті, що за часом  виникнення поділяють на ранні та пізні.

Для констатації  смерті використовуються так звані ^зглєішшні (ймовірні) і достовірні (абсолютні ) ознаки смерті. До орієнтовних ознак належать: нерухоме, пасивне положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, дихання, пульсу і серцебиття, _відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсутність рогівкового рефлексу^ реакції зшндь_на_світл о.

Розпізнати  дійсну смерть за ймовірними ознаками, якщо після смерті пройшло небагато часу, не завжди легко. Тому в сумнівних  випадках, за наявності лише орієнтовних ознак смерті і відсутності явно несумісних з життям ушкоджень, лікар повинен надавати можливу в наявних умовах допомогу (штучне дихання, непрямий масаж серця, введення серцевих препаратів і т. ін.) до тієї пори, поки не пересвідчиться в настанні смерті, тобто появі ранніх трупних змін. Тільки після появи трупних плям спроби оживлення можуть бути припинені і констатована смерть.

10. Ранні трупні явища, їх характеристика.

Вже підкреслювалось, що про незворотність припинення життя свідчить лише наявність абсолютних трупних ознак смерті. Це насамперед трупні плями, трупне охолодження, заклякання, висихання, гниття.

Коли припиняється робота серця, кров у судинах під  дією власної ваги опускається в  ті частини тіла, які знаходяться нижче, там вона наповнює вени та капіляри, надаючи блідо-синього забарвлення шкірі. Це і є початкова стадія утворення трупних плям. З'являючись через 1-2 години після смерті, а інколи й пізніше, повного свого розвитку вони досягають через 14-16 годин, набуваючи через 6-12 годин насиченого синьо-багряного кольору. Звичайно трупні плями розміщуються на частинах тіла, що знаходяться нижче, на місцях, де немає зовнішнього тиску. Так, скажімо, часто вони відсутні на лопатках і сідницях.

У своєму розвитку трупні плями проходять три стадії, але чітку межу між ними провести надзвичайно складно, бо процес цей характеризується поступовістю переходу з однієї стадії до іншої.

Перша стадія —  гіпостаз, триває від 1-2 до 10-12 годин  і характеризується наявністю у  кровоносних судинах крові та її механічним опусканням.

При натисканні на трупну пляму, вона зникає (визначення стадії трупної плями), а потім  відновлюється. Базуючись на даних  про час, за який шкіра у місці  натискання знову набере первісного кольору, можна скласти уявлення про час, коли сталася смерть. Якщо трупна пляма поновлює свій колір через 1-2 хв., то з моменту смерті пройшло 5-6 годин (перша фаза), через 3-5 хв. — 6-12 годин (друга фаза).

Друга стадія трупних  плям — стаз — настає через 10-12 годин  після смерті і триває до 30-48 годин. За цієї стадії внаслідок дифузії плазма крові просочується крізь стінки судин і кров в них згущується. Тому при натисканні на трупну пляму остання не зникає, а лише блідне. Виокремлюють дві фази стазу. У першій, що триває від 12 до 24 годин, більша частина ділянки шкіри в місці трупної плями блідне, а менша — зберігає свій первісний колір. Забарвлення плями відновлюється через 10-15 хвилин. У другій фазі стазу, яка триває від 24 до 48 годин, лише на незначній частині ділянки, на яку натискали, пляма блідне, а первісний колір поновлюється через 30-60 хв.