Бухгалтерский учет и контроль за целевым использованием средств в медицинском учреждении

Ввeдeниe.

Aктуальность  дипломной работы обусловлена необходимостью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению в условиях ограниченного финансирования.

Целью дипломной  работы является раскрытие вопросов бухгалтерского учета и контроля за целевым использованием средств  в медицинском учреждении, анализ финансового состояния в поликлиники. В дипломной работе мы поставили следующие задачи:

- рассмотреть сущность  финансов и их определить особенности  в области здравоохранения;

- изучить понятие  некоммерческих организаций и  особенности их финансов;

- обосновать необходимость  и сущность управления финансами  некоммерческой организации;

- перечислить показатели  эффективности управления финансами  некоммерческой организации;

- дать организационно-экономическую  характеристика объекта исследования;

- провести анализ  структуры и динамики финансов  некоммерческой организации;

- рассчитать и  проанализировать показатели эффективности  управления финансами некоммерческой  организации;

- определить пути  повышения эффективности управления  финансами некоммерческой организации  и рассчитать их экономическую  эффективность.

Объектом  исследования является государственное  учреждение здравоохранения городская поликлиника.

Успешная  реализация задач, стоящих перед  медицинскими учреждениями в огромной степени определяется состоянием экономики, которая в последнее время претерпела существенные изменения. Рыночная экономика, введение добровольного медицинского страхования, ухудшение финансирование привели к повышению значимости экономической стороны деятельности здравоохранительных учреждений в частности анализа. Традиционно недостаточное внимание, уделявшееся ранее экономике здравоохранения, негативно сказалось на разработанности методов экономического анализа деятельности медицинских учреждений.

Предмет исследования - система управления финансами в  городской поликлинике.

Медицинское учреждение испытывает острый недостаток методических материалов по различным вопросам экономической деятельности, что приводит к нарушениям. Контроль за движением средств постоянный финансовый и экономический анализ позволит руководителям принимать оптимальные решения.

Обязательное условие  полного качественного анализа  хозяйственной деятельности учреждения – умение читать баланс, т.е. знание содержания каждой статьи, способа  ее оценки, роли в деятельности учреждения, связи с другими статьями, характера  изменений сумм по той или иной статье и значения этих изменений  для экономии учреждения. Чтение баланса  позволяет определить степень обеспеченности предприятия собственными оборотными средствами, установить за счет каких  статей изменилась их величина, выявить  факты иммобилизации средств, использования  их не по назначению. Умение читать баланс во многом помогает руководителю учреждения принимать правильные решения самых  разнообразных вопросов.

Глава 1. Методологические основы формирования механизмов финансов.

1.1. Сущность финансов и их особенности в области здравоохранения.

Финансы предприятия - это  система экономических отношений, возникших в процессе формирования, распределения и использования  децентрализованных фондов денежных средств. Финансы выступают исходным звеном финансовой системы. Приоритетность финансов предприятий обеспечивается наибольшим объемом формируемых финансовых ресурсов за счет внутренних источников, а отсюда и большим вкладом  в создание национального дохода.

В настоящее время модель финансового обеспечения здравоохранения  в нашей стране включает бюджетные  ресурсы, ресурсы фондов обязательного  медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций  и другие источники.

Финансовые средства на оказание медицинской помощи поступают на расчётный счёт медицинского учреждения по безналичному расчёту из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской  организации. Кроме того, в кассу  учреждения поступают наличные средства от пациентов за так называемые платные  услуги.

Однако следует отметить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счёт соответствующих  налогов и страховых взносов, которые платит налогоплательщик (он же пациент), поэтому он в конечном итоге и оказывается единственным источником финансирования услуг здравоохранения.

Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета  медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг - по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.

Что касается непосредственно  объёмов финансирования, то общепризнанно, что затраты на здравоохранение  в нашей стране чрезвычайно низкие. Если проводить сопоставление по доле затрат «расширенного правительства» на здравоохранение в ВВП, то в  последние годы они были следующие:

- в России - чуть больше 3 %;

- в Дании - 5,8 %;

- в Бельгии - 6,6 %;

- в Германии - 6,7%;

- в Швеции - 7,7%.

Эти же цифры по отношению  к совокупным расходам составляют:

- Россия - 5 %;

- Австралия - 17 %;

- Чехия - 14 %;

- Австрия, Германия, Швеция, Италия и Бельгия - 13 %;

- Литва - 12 %.

Таким образом, показатели по России являются самыми низкими не только для стран Западной Европы, но и для стран Центральной  и Восточной Европы. Следует отметить, что ранее планировалось увеличить  расходы на здравоохранение к 2011 году до 3,9 % ВВП. Хотя этот показатель несколько  выше текущего уровня, тем не менее, он существенно ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения  
(5-6% ВВП). Но даже этим планам, вероятнее всего, не суждено сбыться. Кризис вносит свои коррективы. Правительство России было вынуждено отойти от принципа трехлетнего планирования, а прогнозируемый уровень реальных расходов на здравоохранение в 2009 -2010 гг. сокращается, особенно в 2010 году.

Существующий уровень  финансирования здравоохранения не удовлетворяет всех потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению её гарантированных объёмов, увеличению числа платных медицинских услуг  за счёт уменьшения бесплатных и в  конечном итоге негативно влияет на состояние здоровья населения.

Последствия недофинансирования здравоохранения в России широко известны. Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся  дефицит финансовых средств за счёт пациентов. Расходы населения при  обращении за медицинской помощью  во многих регионах составляют значительную величину. Это могут быть выплаты  в адрес лечебно-профилактических учреждений через систему платных  услуг или нелегально непосредственно  медицинскому персоналу, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные  затраты. Всё это способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.

Необходимо отметить и  недостатки в распределении имеющихся  средств. В основу реформирования экономической  модели отечественного здравоохранения  был заложен переход от преимущественно  централизованной одноканальной системы  финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно  возросшее количество финансовых потоков  привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений. Это объясняется затратами  на содержание субъектов систем здравоохранения  и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием.

Анализировать финансирование здравоохранения крайне сложно. Средства рассредоточены по различным статьям, фондам и федеральным программам без должной координации. Следовательно, нужно не только увеличить объём  ассигнований на здравоохранение, но и  сократить количество финансовых потоков  в этой системе.

Отдельно остановимся  на системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Система обязательного  медицинского страхования работодателями наёмных рабочих, а позднее - и  членов их семей - начала создаваться  в Западной Европе ещё на рубеже XIX-XX веков. Это был период острых социальных конфликтов и массовых выступлений  наёмных работников в защиту своих  прав.

Страхование решало трудную  задачу перераспределения бремени  финансовых расходов на лечение с  граждан на общество, для чего вместо прямой оплаты медицинских услуг  были введены небольшие страховые  отчисления с зарплат, которые аккумулировались у страховых компаний и затем  уже направлялись на оплату лечения. Обязав работодателей и граждан  заключать договоры страхования, многие европейские государства смогли обеспечить наиболее насущные потребности  населения в качественном и доступном  медицинском обслуживании. Во второй половине ХХ века система ОМС получила широкое распространение в большинстве  европейских стран и в настоящее  время включает в свою сферу и  государственные клиники, и больницы.

Схема классического медицинского страхования подразумевает наличие  программы страхования, субъекта и  объекта страховой защиты, а также  участников: страхователь - тот, кто  платит (предприятие, орган исполнительной власти, работодатель), страховщик - тот, кто аккумулирует средства и возмещает  понесённый ущерб (страховая компания), застрахованный (гражданин), медицинское  учреждение - сторона, оказывающая услуги.

Основной принцип страхования  заключается в том, что страхователь выбирает страховую компанию. А та, в свою очередь, выбирает медицинское  учреждение, которое будет обслуживать  его клиентов на определённых условиях. Государство в этой модели влияет на здравоохранение в основном через  законодательное регулирование  взаимодействия сторон, выполняя лишь функции арбитра и гарантируя населению медицинское обслуживание в соответствии с социально значимыми  стандартами.

В нашей стране между работодателем  и страховщиком внедрили дополнительную структуру - Фонд обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует все  источники финансирования - из казны, от работодателей, из региональных бюджетов. Сколько он должен собрать денег, оговорено специальным федеральным  законом. Затем эти деньги направляются обратно в регионы на счета  территориальных фондов ОМС, оттуда поступают в страховые медицинские  компании. Уже они расплачиваются с медицинскими учреждениями за услуги, оказанные населению по полису ОМС.

В результате, в нашей  модели ОМС отсутствуют страховые  принципы, страховые взносы, страховые  риски, конкуренция среди страховщиков, не прослеживается общенациональный характер системы страхования. Поэтому нынешняя модель ОМС ничего общего со страхованием (кроме названия) не имеет.

Принятая в рамках системы  ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в  территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения  в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение за счёт территориального фонда ОМС на душу населения даже по федеральным округам различается  в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных  субъектах РФ, где это различие достигает 10-15 раз.

Обусловлена такая разница  отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и  обращаемостью его за медицинской  помощью, а экономическим положением той или иной территории и её налогооблагаемой базой.

В среднем же по России выделяют на бесплатное лечение каждого застрахованного  по системе ОМС немногим более 6000 рублей в год. В то время как  на лечение каждого застрахованного  пациента в западноевропейских странах  выделяют примерно от 200 до 250 евро ежемесячно.

Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских  услуг в системе ОМС, при котором  объём средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными  в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности  повлиять на величину тарифа, вынуждены  увеличивать количество услуг, поскольку  финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В  результате, складывается ситуация, когда  в условиях ограниченных ресурсов стимулируется  затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для  медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении  качества и эффективности оказываемой  медицинской помощи.

Действующие принципы «оплата  за пролеченного больного» и «деньги  следуют за пациентом» вызывают серьёзные  нарекания. Первый принцип делает медицинские  учреждения и фармацевтическую сеть заинтересованными в увеличении числа больных - за ними придут деньги. При этом, чем больше будет тяжело больных, тем дольше они будут  лечиться (в т.ч. в высокотехнологических  центрах) и тем больше средств  туда поступит. В результате, мы получаем, что для здравоохранения просто экономически невыгодно, чтобы граждане были здоровыми. Второй принцип, помимо отмеченных недостатков, может привести к тому, что будут разрушаться участково-территориальный принцип и этапность медицинской помощи.

Нельзя забывать о перспективах Добровольного медицинского страхования (ДМС), которое, являясь солидарной системой, вполне может вытеснить платные  услуги и неформальные платежи. Кстати, и от платежей через кассу следует  постепенно отходить параллельно с  развитием ДМС. Если, к примеру, УЗИ  в поликлинике стоит 500 руб. (через кассу), то врач получит из них не более 200 руб. Поэтому, если пациент платит врачу напрямую 300 руб., то это выгодно и пациенту, и врачу. По оценкам экспертов даже в частных стоматологических поликлиниках (где есть владелец) врачи направляют через кассу в среднем только одного из каждых 3-5 пациентов.

Исходя из интересов пациента и охраны его здоровья, предпочтительнее такая модель, при которой между  врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений. Врач не должен рассматривать пациента в  качестве источника своих доходов, т.к. на этом медицина как гуманистическая  дисциплина заканчивается и начинается «бизнес» со всеми вытекающими последствиями.

На протяжении более чем 15 лет проведения реформ так и  не было внедрено эффективной системы  финансирования здравоохранения. Для  того, чтобы изменить положение дел, необходимо понимание того, что результатом  здравоохранения являются не только те или иные объёмы медицинских услуг, но и состояние здоровья населения. В последнее время всё чаще говорят о бюджетировании, ориентированном  на результат, в связи с чем  возникает необходимость разработки системы оценочных показателей. Здоровое население - главный показатель оценки эффективности системы здравоохранения  России.

1.2 Понятие бюджетной организации и особенности их финансов.

Правовой статус бюджетной организации определяется нормами Гражданского кодекса РФ и Федерального закона от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях». Согласно ст. 2 названного закона некоммерческой организацией является организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками.

Бюджетная организация действуют в сфере образования и культуры, спорта и науки, в духовной и политической сферах. Они создаются:

- для решения социальных проблем (например, экологических);

- для защиты прав и свобод граждан;

- из стремления к профессиональному совершенствованию и развитию научных знаний;

- для участия в политической жизни;

- для совместного вероисповедания и отправления религиозных обрядов (религиозные организации);

- для организации досуга и т.д.

Признаками бюджетной организации являются:

- принадлежность к общественным сферам деятельности, обеспечивающим удовлетворение социальных, научных, духовных и иных нематериальных потребностей, защиту прав и законных интересов граждан и организаций, а также решение иных задач, обуславливающих производство общественных благ;

- отсутствие целевой ориентации на возможность получения экономической выгоды;

- ограничение права учредителей (участников) некоммерческой организации на распределение дохода в свою пользу;

- использование чистого дохода как источника воспроизводства общественных благ в соответствии с назначением некоммерческой организации.

Классификация бюджетных организаций представлена в табл. 1.1

По источникам финансирования некоммерческие организации делятся  на три группы:

1. Организации, которые финансируются из бюджета (оборона, правоохранительная деятельность и управление);

2. Организации, получающие бюджетное финансирование и имеющие право осуществлять предпринимательскую деятельность;

. Организации, которые действуют в основном на принципе самофинансирования и самоокупаемости (учреждения культуры, здравоохранения, образования и т.д.).

Таблица 1.1 Классификация  бюджетных организаций

Бюджетные организации отличаются высокой диверсификацией источников финансирования. Некоммерческие цели хозяйствования требуют от них не только разработки собственных доходных направлений деятельности, но и привлечения внешних источников финансирования со стороны государства, населения и частного сектора.

Источники финансирования бюджетных организаций делят на три группы:

1. Привлеченные
2. Государственные
3. Собственные средства

Таблица 1.2

Источники финансирования бюджетных организаций

Привлеченные доходы являются самой большой группой источников финансирования бюджетных организаций. Их можно разделить на две части. К первой части относятся безвозмездные источники финансирования (благотворительные взносы, пожертвования, гранты фондов), а ко второй части - возмездные источники финансирования (спонсорские, членские взносы), предполагающие предоставление ответных услуг.

Безвозмездные источники  финансирования представляют своего рода бесплатный общественный капитал для  некоммерческих организаций. Однако для  доступа к такому капиталу бюджетная организация должна заниматься выпуском общественно-полезных благ и иметь прочную репутацию на рынке.

Возмездные источники  финансирования оцениваются стоимостью предоставляемых ответных услуг. Так, цена спонсорских средств измеряется стоимостью рекламы, затратами на организацию  пресс-конференций и других мероприятий  в честь спонсоров. Цена членских взносов как источника финансирования определяется стоимостью получаемых привилегий (скидками на продукцию фирмы, бесплатными  услугами и др.)

Государственные субсидии так  же, как и безвозмездные источники  финансирования, относятся к бесплатному  общественному капиталу. Государство  предъявляет жесткие требования к получателям бюджетных средств  и распространяет контроль за их использованием.

Таким образом, в отличие  от коммерческих предприятий некоммерческие организации обладают исключительными  возможностями в использовании  бесплатного общественного капитала.

Заемные источники финансирования в бюджетных организациях оцениваются аналогично заемным средствам в коммерческих предприятиях и измеряются размерами банковского процента или доходной ставкой по облигациям. Однако существует два принципиальных отличия цены заемных средств некоммерческих организаций, которые следуют из специфики деятельности данных предприятий.

В силу негибкой структуры  источников финансирования бюджетные организации часто испытывают недостаток финансовых средств для реализации проектов. Обращение к заемным источникам финансирования как наиболее быстро привлекаемым средствам является не всегда возможным для бюджетных организаций. Высокая цена заемного финансирования приводит к росту цены капитала, что часто отрицательно сказывается на финансовых результатах деятельности организации.

Привлечение некоммерческой организацией заемных средств является наиболее эффективным, если они способствуют реализации высокодоходных коммерческих проектов, финансовые поступления от которых будут превышать цену заемного капитала. Использование заемных средств для финансирования основной некоммерческой деятельности эффективно в случае тяжелого экономического положения бюджетной организации как единственно возможный вид финансирования, а также если заемные средства ведут к повышению качества оказываемых услуг, расширению некоммерческих видов деятельности, что позволит в дальнейшем увеличить привлеченные источники финансирования и повысить доходы от собственной основной деятельности.

Несмотря на то, что бюджетная организация имеет доступ к бесплатному общественному капиталу в форме благотворительных вкладов, субсидий государства, это не означает, что оптимизация структуры капитала в некоммерческой организации должна сводиться к вытеснению платных источников финансирования бесплатными. Платные источники финансирования должны оптимально сочетаться с бесплатными средствами.

1.3 Необходимость и сущность  управления финансами бюджетной организации

Управление финансами  бюджетной организации - это совокупность целенаправленных методов, операций, рычагов, приемов воздействия на разнообразные виды финансовых ресурсов для достижения определенного результата.

Целью управления финансами  бюджетной организации является определение путей оптимизации источников их формирования.

Финансовые отношения  бюджетных организаций возникают по следующим основаниям:

- с учредителями, членами, участниками по поводу создания и осуществления деятельности, внесения членских взносов;

- с грантодателями, пожертвователями, благотворителями, спонсорами по поводу получения финансовой помощи и целевого финансирования;

- с бюджетом по поводу уплаты налогов и сборов;

- с бюджетом по поводу предоставления бюджетных ассигнований, размещения социального заказа;

- с сотрудниками по поводу выплаты заработной платы и социального обеспечения;

- с коммерческим банком по поводу расчетно-кассового обслуживания и кредитования;

- с коммерческими организациями в связи с осуществлением предпринимательской деятельности.

Управление финансами  бюджетной организации имеет следующие особенности, связанные со спецификой деятельности:

- организация имеет право самостоятельного распоряжения всеми поступающими доходами и поступлениями и их направление на цели, закрепленные при создании учреждения;

- происходит обособление финансовых ресурсов некоммерческой организации от имущества казны соответствующего публично-правового образования;

- отсутствие элементов сметного финансирования, привлечение средств бюджета в качестве финансового обеспечения оказания государственных (муниципальных) услуг исключительно в форме субсидий;

- право на ведение операций на расчетных счетах в кредитных организациях;

- право привлекать средства рынка капиталов путем получения кредитов.

Основными принципами управления финансами бюджетной организации являются:

- формирование финансовых ресурсов за счет взносов учредителей, членских взносов, доходов от предпринимательской деятельности и т.п.;

- использование бюджетных средств только в виде субсидий и бюджетных ассигнований в рамках социально значимых программ;

- самостоятельность в распределении доходов (кроме полученных бюджетных ассигнований);

- строгая регламентация бюджетных средств на основе установленных законодательством норм расходов;

-  контроль за рациональным использованием средств;

- покрытие за счет полученной выручки от реализации продукции (работ, услуг) всех расходов и формирование целевых фондов после уплаты налогов.

Цикл управления финансами  бюджетной организации состоит из двух этапов:

1. Анализ структуры, динамики и факторов, влияющих на финансовые ресурсы.

2. Прогнозирование и оптимизация источников финансирования.

Целью анализа формирования финансовых ресурсов является определение  оптимизации наличия финансовых ресурсов и рациональное их распределение  по отдельным направлениям. По результатам  анализа разрабатываются рекомендации по их формированию, изменению пропорций  между источниками их формирования и направлениями использования. Для достижения данной цели решаются следующие задачи:

- анализ динамики, структуры и структурной динамики финансовых ресурсов;

- анализ влияния факторов на величину финансовых ресурсов;

- анализ эффективности использования финансовых ресурсов.

Для того, чтобы бюджетная организация работала стабильно и надежно, необходим стабильный источник финансирования на длительный период времени. Найти один крупный, постоянный, надежный источник финансирования в настоящее время очень трудно. Поэтому бюджетная организация должна заниматься сбором средств, привлечением и созданием финансовых источников, вести финансовое планирование и сочетать различные финансовые источники.

1.4 Показатели эффективности управления  финансами бюджетной организации

Специфика хозяйственного механизма  бюджетных организаций требует применения особых показателей для оценки эффективности управления финансами. В отличие от коммерческих предприятий, анализ эффективности работы бюджетных организаций носит двойственный характер. Помимо экономической оценки, большое значение придаётся анализу социальных результатов, которые отражают степень достижения основных целей деятельности некоммерческой организации и ее вклад в развитие экономики региона.

Социальная составляющая эффективности деятельности бюджетных организаций должна включать в себя показатель, характеризующих достижение основной цели ее деятельности. Например, для Центра реабилитации инвалидов первой составляющей социальной эффективности можно назвать общую его посещаемость.

При оценке эффективности  бюджетной организации важное место занимает и расчёт экономической эффективности, которая также имеет свою особенность. Расчет показателя эффективности осуществляется как отношения затрат на основные цели организации к поступлениям денежных средств, выраженных в виде благотворительных поступлений, вступительных и членских взносов, целевые поступлений.

Рассмотрим показатели эффективности  управления финансами бюджетной организации на примере городской поликлиники.

Оценка эффективности  медицинских услуг предполагает сопоставление полученных результатов  с ресурсами, потраченными на их достижение. В основе общей оценки эффективности  услуг здравоохранения лежат  два основных понятия:

- экономическая эффективность, связывающая объёмы медицинских услуг с затратами. Повышение экономической эффективности предполагает экономию расходов при сохранении объёмов медицинской помощи или увеличение объёма услуг при сохранении объёмов финансирования;

- социальная эффективность, состоящая в обеспечении определённого уровня качества медицинской помощи в рамках располагаемых ресурсов; этот показатель важен с точки зрения доступности медицинской помощи определённого качества.