Добравольное медицинское страхование

ВВЕДЕНИЕ

В Российской Федерации все  большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно  предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх  социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

С экономической точки  зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения.

Целью работы является подробное  изучение добровольного медицинского страхования как вида страхования  и его особенностей на примере  ОАО «СОГАЗ».

В соответствии с целью  были поставлены следующие задачи:

1. дать теоретическое обоснование ДМС, изучить порядок заключения и ведения страхового договора;
2. проанализировать деятельность ОАО «СОГАЗ» в отношении ДМС;
3. предложить пути совершенствования ДМС, проводимого «СОГАЗ».

Предметом исследования является добровольное медицинское страхование  как отрасль страхования, а также  его специфика на примере компании «СОГАЗ». При написании работы были использованы такие методы, как сравнение, обобщение, анализ, синтез данных, аналогия и др.

Глава 1. Теоретические основы добровольного медицинского страхования

1. Сущность и правовые основы добровольного медицинского страхования

Подотрасль медицинского страхования, или страхования здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов  страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Непосредственным интересом страхователя (застрахованного) здесь является возможность компенсации  затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения  болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность  получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким  образом, медицинское страхование - это страхование на случаи потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия третьих лиц и т. п. Медицинское  страхование по характеру оказываемой  медицинской помощи подразделяется на обязательное и добровольное.(2)

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

• добровольных страховых  взносов предприятий и организаций;

• добровольных страховых  взносов различных групп населения  и отдельных граждан.

Добровольное страхование  может быть как коллективным, так  и индивидуальным.

При коллективном страховании  в качестве страхователя выступают  предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования  своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров  и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т. д.) за счет собственных  средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность  выбора условий получения медицинской  помощи регламентируются договором (страховым  полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы добровольного  страхования на основе договоров  с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или  врачами групповой практики. При  этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные  учреждения с установлением платы  за конкретные медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести  экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических  стандартов страхования организация  вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских  услуг.

При внедрении системы  добровольного медицинского страхования  на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих  нормативных документах указать, что  государственные муниципальные  медицинские учреждения обязаны  реализовывать добровольные страховые  программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию  должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры  страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию устанавливаются  на договорной основе. При этом учитывают  оценку вероятности заболевания  страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании  могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.(16)

Основным документом, регулирующим систему страхования, является Гражданский Кодекс. В большинстве его статей имеется ссылка на федеральные законы и иные нормативные акты, которые предполагается разрабатывать в ближайшем будущем. Однако часто требуемый нормативный акт просто отсутствует, что делает бессмысленной соответствующую норму ГК.

ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» регулирует отношения  в области страхования между  страховыми организациями и гражданами, предприятиями, учреждениями, организациями, отношения страховых организаций  между собой, а также устанавливает  основные принципы государственного регулирования  страховой деятельности. Данный закон  создает базу для страховой деятельности. Более специфичен и конкретен  по отношению к медицинскому страхованию  ФЗ «О медицинском страховании граждан  в РФ».

О самом понятии медицинского страхования  ст. 1 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ» дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что  оно является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. По мысли законодателя, закон  направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения  и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в  новых экономических условиях и  обеспечивает конституционное право  граждан России на медицинскую помощь.

Его цель - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том  числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Добровольное медицинское страхование  осуществляется на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных  программами обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования  значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ».

В соответствие с данной статьей  медицинские учреждения несут ответственность  за объем и качество предоставляемых  медицинских услуг и за отказ  в оказании медицинской помощи застрахованной стороне; страховая организация  несет правовую и материальную ответственность  перед застрахованной стороной или  страхователем за невыполнение условий  договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается  условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные  договором между ними, но не позднее  месяца с момента представления  документа об оплате. Ответственность  за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Статья 9 определяет права и обязанности  страхователя. Страхователь имеет право  на: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой  организации; осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право  на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих  работников.

 Страхователь обязан: заключать  договор обязательного медицинского  страхования со страховой медицинской  организацией; вносить страховые  взносы в порядке, установленном  настоящим Законом и договором  медицинского страхования; в пределах  своей компетенции принимать  меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье  граждан; предоставлять страховой  медицинской организации информацию  о показателях здоровья контингента,  подлежащего страхованию. 

Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством  Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления  медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские  организации не входят в систему  здравоохранения.

Страховая медицинская организация  имеет право: свободно выбирать медицинские  учреждения для оказания медицинской  помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать  размер страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию; принимать  участие в определении тарифов  на медицинские услуги; предъявлять  в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику  на материальное возмещение физического  или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

 Страховая медицинская организация  обязана: осуществлять деятельность  по обязательному медицинскому  страхованию на некоммерческой  основе; заключать договоры с  медицинскими учреждениями на  оказание медицинской помощи  застрахованным по обязательному  медицинскому страхованию; заключать  договоры на оказание медицинских,  оздоровительных и социальных  услуг гражданам по добровольному  медицинскому страхованию с любыми  медицинскими и иными учреждениями; с момента заключения договора  медицинского страхования выдавать  страхователю или застрахованному  страховые медицинские полисы; осуществлять  возвратность части страховых  взносов страхователю или застрахованному,  если это предусмотрено договором  медицинского страхования; контролировать  объем, сроки и качество медицинской  помощи в соответствии с условиями  договора; защищать интересы застрахованных. Страховые медицинские организации  для обеспечения устойчивости  страховой деятельности создают  резервные фонды.

2. Порядок заключения и ведения страхового договора

Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общие и особенные черты по сравнению с другими договорами страхования. Договор страхования является соглашением между Страховщиком и Страхователем, в силу которого Страховщик обязуется организовать и оплатить предоставление Застрахованным лицам медицинской помощи определенного объёма и качества в рамках Программы ДМС, а Страхователь обязуется своевременно уплатить страховую премию в установленном договором размере.

2. Для заключения договора страхования Страхователь может предоставить Страховщику письменное заявление  с указанием выбранной Программы  Добровольного медицинского страхования, количества Застрахованных лиц, срока действия договора страхования и других сведений, запрошенных Страховщиком  в форме заявления.

Заявление  на страхование, изложенное в письменной форме, становится неотъемлемой частью договора страхования.

Страхователь может иным согласованным со Страховщиком  способом заявить о своём намерении заключить договор страхования, сообщив страховщику  все необходимые сведения  для его заключения.

3.К договору страхования, заключаемому со Страхователем – юридическим лицом, прикладывается список Застрахованных лиц, который является неотъемлемой частью договора страхования.

4. При заключении Договора  страхования Страховщик вправе  произвести обследование  (медицинское  освидетельствование) страхуемых  лиц для оценки состояния их здоровья или потребовать заполнения  Страхователем анкеты о состоянии здоровья лица, принимаемого на страхование, для определения степени риска. Предварительно медицинское освидетельствование происходит за счет средств Страхователя.

5. Договор страхования заключается  в письменной форме («договор страхования», «страховой полис») в соответствии с требованиями  действующего законодательства Российской Федерации.

6. При заключении договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении отдельных положений настоящих Правил, если это не противоречит действующему законодательству Российской Федерации.

7.Все изменения и дополнения  к договору страхования оформляются  в письменной форме.

8. При утрате Страхователем договора страхования (полиса) в период его действия Страховщик по письменному заявлению Страхователя выдает дубликат. Утраченный документ аннулируется.

Вступление в  силу и срок действия договора страхования.

Срок действия договора устанавливается  по соглашению сторон.

Договор вступает в силу  (если его условиями не предусмотрено  иное):

1. при уплате страховой премии  по безналичному расчету - с 00 часов дня, следующего за днём уплаты страховой премии (при единовременной уплате) или ее  первого взноса (при уплате в рассрочку) на расчетный счет Страховщика;

2. при уплате  страховой  премии наличными денежными средствами  - с 00 часов дня, следующего  за днем уплаты страховой премии (при единовременной уплате) или ее  первого взноса (при уплате в рассрочку) представителю Страховщика или в кассу Страховщика.

Действие договора страхования  заключается в 24 час. 00мин. дня, указанного в договоре как дата его окончания, если договором не предусмотрено иное.

Права и обязанности  сторон

Страхователь  имеет право:

1. требовать предоставления Застрахованным лицам в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования, медицинских услуг, определенных Программой добровольного медицинского страхования, при наступлении страхового случая;

2. в течение срока действия  договора страхования обратиться  к Страховщику с предложением изменить объём медицинской помощи, предусмотренный Программой добровольного медицинского страхования, размер страховой суммы, срок действия договора  страхования, количество Застрахованных лиц. Все изменения , а так же порядок взаиморасчетов сторон при изменении условий страхования вносятся в договор страхования в письменной форме.

3. обратиться с письменным  заявление к Страховщику с  предложением досрочно прекратить  договор страхования, в том числе в отношении отдельных Застрахованных лиц по коллективному договору страхования. Порядок взаиморасчетов сторон при досрочном прекращении договора  по требованию Страхователя устанавливается в договоре страхования.

4. производить замену Застрахованных лиц в течении срока действия договора страхования , обратившись с письменным заявлением к Страховщику. Замена Застрахованного лица производится  с согласия этого лица и Страховщика. Порядок взаиморасчетов сторон в случае замены Застрахованных лиц указан п. 5.16 настоящих Правил.

 Страхователь  обязан:

1. при коллективном страховании предоставить Страховщику списки Застрахованных лиц в порядке и в форме, установленной Страховщиком;

2. обеспечить достоверность  и правильность сведений  о  застрахованных лицах, сообщаемых  Страховщику при заключении договора  страхования . а так же предоставлять  Страховщику сведения  о дополнительно  включенных или заменяемых Застрахованных  лицах при внесении изменений  в Список Застрахованных лиц.  Заполнить анкету о состоянии  здоровья Застрахованного лица  при принятие его на страхование.  Если этого потребует Страховщик;

3. ознакомить Застрахованных  лиц с условиями договора страхования;

4. уплачивать страховую  премию в соответствии с условиями  договора страхования.

Страховщик имеет  право:

1. проверять сообщенную  Страхователем (Застрахованным лицом)  информацию, а также выполнение  Страхователем (Застрахованным лицом)  требований  и условий договора  страхования;

2. не оплачивать медицинские  услуги в случаях, предусмотренных  разделом 4 настоящих Правил.

Страховщик обязан:

1. вручить Страхователю  настоящие Правила;

2. организовать предоставление  Застрахованным лицам медицинской  помощи в объёме, предусмотренном  в Программе добровольного медицинского  страхования согласно условиям  договора страхования;

3. при наступлении страховых случаев оплатить медицинские услуги, оказанные Застрахованным лицам в соответствии с условиями договора страхования;

4. в течение срока, указанного в договоре страхования, выдать Страхователю (Застрахованным лицам) индивидуальные страховые полиса и пропуски медицинские учреждения, где это требуется

Индивидуальный страховой  полис является документом, удостоверяющим право Застрахованного лица на получение  медицинской помощи по договору добровольного  медицинского страхования;

5. в случае невозможности  оказания медицинских им учреждением  Застрахованному лицу отдельных  услуг, предусмотренных договором  страхования, организовать и оплатить  оказания аналогичной по качеству  медицинской помощи в другом  медицинском учреждении

При самостоятельной организации  Застрахованным лицом предоставления медицинской помощи без  участия  Страховщика последний не несёт ответственность за качество оказанной медицинской помощи и в праве не возмещать понесенные Застрахованным лицом расходы;

6. контролировать объём  и качество предоставляемой Застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования.

Застрахованное  лицо имеет право:

1. требовать предоставления  медицинских услуг в соответствии  с условиями договора страхования  (Программой добровольного медицинского  страхования и перечнем медицинских  учреждений);

2. сообщить Страховщику  о случаях непредоставления медицинских  услуг, неполного или некачественного  предоставления таких услуг.

Застрахованное  лицо обязано:

1. соблюдать предписания  лечащего врача, полученные в  ходе предоставления медицинской  помощи, соблюдать распорядок, установленной  медицинским учреждением;

2. заботиться о сохранности  страхового полиса, пропуска в  медицинское учреждение и т.п.  документов и не передавать  их другим лицам с целью  получения ими медицинской помощи;

3. при обращении в медицинские  учреждения по договору страхования  предъявить свой страховой полис  и/или пропуск в медицинское  учреждение.

Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность в отношении информации, полученной при выполнении договора страхования. Конфиденциальными сведениями по договору страхования признаются: сведения о Застрахованных лицах, сведения о заболеваниях Застрахованных лиц, размере страховой суммы, страховой премии, страховых выплат.

 Стороны несут ответственность за последствия, вызванные нарушением обязательств по конфиденциальности, независимо от того, было ли это нарушение совершено преднамеренно или случайно. Передача информации третьим лицам ил иное разглашения информации, признанной по договору страхования конфиденциальной, может осуществляться только в случаях предусмотренной действующим законодательством Российской Федерации.

 При реорганизации страхователя, являющегося юридическим лицом, его права и обязанности по договору страхования переходят с согласия Страховщика к соответствующему правопреемнику в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации путем замены Страхователя, в договоре страхования оформляемой дополнительным соглашением к договору страхования, оформляемой дополнительным соглашением к договору страхования.

Договором страхования может быть предусмотрено обязанность Страхователя (Застрахованного лица) незамедлительно сообщать  Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска, в частности, о выявлении у Застрахованного лица определенных заболеваний, существенно повышающих вероятность обращения за оказания медицинских услуг. Перечень обстоятельств (в том числе заболеваний), о которых Страхователь (Застрахованное лицо) обязан сообщить Страховщику, указывается в договоре страхования.

Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии  соразмерно  увеличению риска. Если Страхователь (Застрахованное лицо) возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии , Страховщик в праве потребовать расторжения договора в порядке, предусмотренном главой 29 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При неисполнении Страхователем (Застрахованным лицом) обязанности, указанной в данном пункте, Страховщик в праве требовать расторжения договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением договора в соответствии с п. 5 статьи 453 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Систему взаимоотношений  в рамках ДМС можно проиллюстрировать  следующим образом (рис. 1)

Рис.1 Схема организации  ДМС

1 - заключение договора  на оказание медицинской помощи  в рамках ДМС, 2 - заключение договора  ДМС, 3 - уплата страхового взноса, 4 - выдача страхового полиса ДМС, 5 - обращение застрахованного за  медицинской помощью. 6 - оказание  медицинской помощи, 7 - предъявление  счета на оплату оказанной  медицинской помощи, 8 - оплата счет

3. Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании 

Особенность определения  тарифных ставок в добровольном медицинском  страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной  стороны, относится к видам страхования  жизни, что предполагает выплату  страховой суммы, с другой – для  ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем  страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут  быть выделены другие виды медицинской  помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические  исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и  т.д. в зависимости от направлений  ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных  направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные Программы  ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических  исследований и другие, для которых  расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете  тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной  программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета  тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются  как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или  суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении  заболевания. (3)

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в следующем  порядке.

1. Расчет тарифных ставок  по ДМС производится по дифференцированным  видам медицинской помощи, которые,  как правило, делятся на:

• амбулаторно-поликлиническую;
• стационарную;
• комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:

где Бст – брутто-ставка, ед.;

Нст – нетто-ставка, ед.;

н – нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

Нст. = Но+Нр, (2)

где Но – основная часть  нетто-ставки. Она определяется как:

Но = 100*В/С*р., (3)