Медицинское страхование в РФ

88

Содержание

Введение……………………………………………………………………………...3

1. Теоретические основы организации медицинского страхования в Российской Федерации……………………………………………………………………………8

1.1. Сущность и назначение медицинского страхования…………………………8

1.2. Виды медицинского страхования…………………………………………….15

1.3. Правовое регулирование медицинского страхования в России, его значение и социально-экономические последствия………………………………………...26

2. Специфика деятельности страховой медицинской компании на примере Астраханского филиала ЗАО «МАКС»…………………………………………...33

2.1. Краткая характеристика организации и общие положения организации медицинского страхования, регулирующие деятельность ЗАО «МАКС»……..33

2.2. Фонды и резервы страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования……………………………………….43

2.3. Доходы и расходы страховой медицинской организации Астраханского филиала ЗАО «МАКС»…………………………………………………………….49

3. Перспективы развития медицинского страхования…………………………...57

3.1. Особенности и преимущества медицинского страхования в зарубежных странах……………………………………………………………………………....57

3.2. Предложения по совершенствованию регулирования медицинского страхования на примере Астраханского филиала ЗАО «МАКС» и перспективы его развития…………………………………………………………………………66

3.3. Единый страховой полис для России как одно из направлений совершенствования медицинского страхования…………………………………77

Заключение………………………………………………………………………….83

Список литературы…………………………………………………………………89

Приложения………………………………………………………………………....92

Введение

Социальная политика в развитых странах с рыночной и социально ориентированной экономикой в качестве важнейшего своего атрибута включает систему обязательного социального страхования. Ее роль и значение для социальной защиты населения являются ключевыми. Экономические, медицинские и социальные функции социального страхования позволяют справедливо и эффективно распределять финансовые ресурсы для работающих и членов их семей, оказывать медицинскую и социальную помощь в случаях наступления для них социальных рисков.

Многовековой опыт человечества показал, что образование, медицина, физическая культура, социально ориентированная экономика способны вносить весомый вклад в формирование человеческого в человеке, делая его благоразумным, добродетельным, счастливым в счастье других, свободным в свободе других, интересным для окружения. Однако в сегодняшней политико-экономической ситуации в нашей стране именно здоровье нередко становится причиной отрицательных умонастроений, психологически-социального напряжения.

С начала 90-х годов XX века в России осуществляется возвращение к принципам рыночной экономики. В условиях рынка и увеличения дифференциации граждан по доходам становится все более труднодостижимой задачей осуществление закрепленного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи - прежде всего из-за уменьшения средств бюджета.

При характеристике современного социально-экономического положения общества главное внимание принято уделять снижению доходов населения, ухудшению состояния производства, жилищной сферы и другим вопросам. Однако, как бы сложно не обстояло дело с решением этих вопросов, население, главным образом, обеспокоено не этим, а состоянием своего здоровья, которое, по их мнению, вызывает серьезные опасения.

Каждый родившийся в России человек имеет право:

- родиться здоровым;

- быть здоровым;

- на качественные условия жизни;

- на участие в жизни общества.

Современное здравоохранение России стоит на пороге трансформации в новую систему, обусловленную созданием программы медико-социального реформирования здравоохранения, позволяющей в условиях формирования рыночных отношений в России личное здоровье человека сделать фактором, всецело определяющим комфортность его существования в обществе.

Продолжается интенсивный поиск приемлемой модели отечественной системы здравоохранения, модели взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг, модели, которая в наивысшей степени была бы адекватна изменяющимся общественным реалиям.

В ХХ веке на долю России выпало больше всего испытаний (две мировые войны, гражданская война, другие ограниченные войны, голод, лишения и эпидемии), особенно в самом конце века, когда произошел развал единого государства, развал экономики, кризис социальной сферы, в том числе и системы здравоохранения.

Резко ухудшились демографические и медико-социальные процессы, сложилась реальная угроза выживанию и развитию народа, угроза национальной безопасности России в настоящее время и особенно в будущем.

Россия опережает большинство стран мира по таким экстенсивным показателям развития системы здравоохранения, как число врачей и больничных коек на 100 тыс. населения. Однако коэффициент смертности населения Российской Федерации, наоборот, значительно выше, чем в абсолютном большинстве индустриально развитых стран. В частности, по количеству смертей на 100 тыс. человек от инфекционных и паразитарных болезней Россия опережает практически все европейские страны. Приобретает характер эпидемий распространение туберкулеза, острых кишечных инфекций (особенно бактериальной дизентерии), сифилиса и других, относимых к разряду социальных.

Несмотря на то, что частота обращений за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения снижается, она остается достаточно высокой и зависит, прежде всего, от состояния здоровья населения. Что можно объяснить, в частности, утратой доверия к медицинским службам государственных учреждений.

Большинство населения уровнем медицинской помощи не удовлетворено. В наибольшей степени неудовлетворенность населения вызывает невнимательность со стороны медперсонала, на втором месте - организация приема пациентов, на третьем – качество медицинского обслуживания, на четвертом – квалификация врачей.

Нерешенность самых насущных проблем российского здравоохранения и настоятельная потребность в осуществлении радикальных преобразований в системе управления его развитием в условиях ограниченных финансовых ресурсов вызывают необходимость в системе оценки и обеспечения эффективности их использования.

Социальное страхование – это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Среди них - создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве); организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование); создание новых рабочих мест (страхование по безработице); проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд социального страхования, фонд ОМС) – это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ни чем иным как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков как безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.

Актуальность в том, что социальное страхование и, прежде всего, основной ее компонент – социальное медицинское страхование, в том числе и добровольное, признаны в цивилизованном мире основным и неотъемлемым правом человека, предусмотренным 22-й статьей Всеобщей декларацией прав человека.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья; цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Четко определено, что обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, что соответствует второму варианту построения отношений по п. 2 ст. 969 ГК РФ.

Вышесказанное определяет актуальность анализа возможных форм и  механизмов  медицинского страхования на разных уровнях страхования: федеральном, региональном, а также исследование возможных направлений развития и совершенствования добровольного медицинского страхования.

Объектом исследования является медицинское страхование как элемент социальной защиты населения.

Предметом исследования являются социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации.

Целью исследования является определение перспективных направлений развития медицинского страхования как элемента социальной защиты населения.

Достижение данной цели предусматривает решение следующих задач:

- рассмотреть сущность и механизмы появления страхования в России;

- изучить историю развития медицинского страхования;

- проанализировать классификацию и особенности медицинского страхования;

- рассмотреть нормативно-правовое регулирование медицинского страхования как основы защиты прав граждан;

- изучить особенности медицинского страхования в зарубежных странах;

- ознакомиться с особенностями медицинского страхования на примере страховой компании ЗАО «МАКС» и предложить пути совершенствования регулирования медицинского страхования.

Методы исследования:

− обзорно-аналитическое изучение литературы по теме исследования;

− количественный и качественный анализ статистических данных.

Научная новизна исследования состоит в том, что данная работа является комплексным исследованием, посвященным социальным аспектам медицинского страхования в Российской Федерации.

1. Теоретические основы организации медицинского страхования в Российской Федерации

1.1. Сущность и назначение медицинского страхования

Можно выделить три основных этапа становления российской практики обязательного медицинского страхования: этап формирования предпосылок практики, этап становления ее организационных форм, современный этап функционирования ОМС [5, с. 123].

Началом первого этапа следует считать вторую половину XIX столетия. Отмена крепостного права в России стимулировала миграцию крестьян из сел в города. Активный рост заводского и фабричного производства, становление промышленного и торгового капитала привели к увеличению численности рабочих, занятых на производстве, и сформировали острую необходимость в страховании, прежде всего от болезни и от несчастных случаев. Создание добровольных обществ взаимного страхования стало откликом на потребности рабочих, а Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах» (1861) институционально закрепил первые принципы обязательного медицинского страхования рабочих.

Выделение второго этапа в становлении ОМС обусловлено формированием новых организационных форм – больничных касс, инициатором которых становится государство. Значительную роль в их появлении сыграла германская модель страхования, которую принято считать первой системой обязательного медицинского страхования. Она получила свое утверждение с принятием «Закона о страховании рабочих на случай болезни» в 1883 г., ставшего первым в системе социальных законов, провозглашенных канцлером Германии Отто фон Бисмарком [8, с. 56].

В России «Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев» был принят в 1912 г. Согласно Закону участнику больничной кассы оказывалась первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение и больничное лечение с полным содержанием. Больничные кассы в России учреждались на основании устава. Управление ими осуществляло общее собрание уполномоченных, состоящее как из рабочих, так и из представителей владельца предприятия. Страховая касса «брала на себя» функцию организации и финансирования медицинской помощи. Страховой фонд складывался за счет средств работников и владельцев предприятий. Для регулирования и контроля деятельности больничных касс была создана система надзора, высшим органом которой стал страховой совет (совет по делам страхования рабочих).

Дальнейшее развитие больничные кассы получили в 1917 г. с появлением ряда законодательных документов (Декларация о введении полного социального страхования, Декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений, предприятий или, в случае отсутствия таковых, о выдаче денежных сумм на их оборудование», Положение о страховании на случай болезни), в соответствии с которыми: во-первых, расширяется круг застрахованных (наемные рабочие, городская и сельская беднота) и соответственно, увеличивается «нагрузка» на больничные кассы; во-вторых, отменяются страховые взносы на медицинскую помощь со стороны застрахованных и вся финансовая нагрузка ложиться «на плечи» предпринимателей и государства, что ведет к обязательной централизации больничных касс, усилению общественного контроля над движением денежных потоков; в-третьих, расширяется спектр функций больничных касс, в поле деятельности которых включается организация медицинского обслуживания и экспертиза его качества, а позже и иные виды страхования (страхование на период старости, вдовства, сиротства, безработицы). В 1918 г. принят Декрет о социальном обеспечении трудящихся, в котором страхование заменяется обеспечением [9, с. 132].

В период НЭПа государство вновь обращается в страховой медицине и создает новые организационные формы - фонды медицинской помощи застрахованным, что закрепляется Декретом «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом». Однако период НЭПа был недолог, и в конце 20-х гг. XX столетия практика ОМС «канула в лету», уступив место государственной бюджетной системе здравоохранения.

Таким образом, в процессе становления практики ОМС в России во второй половине XIX – начале XX столетия в работе выделены следующие этапы. Этап формирования предпосылок практики (1861–1912) связан с появлением добровольных сообществ взаимного страхования, которые выступают откликом на потребности рабочих промышленных предприятий в социальной защите на случай заболевания и нетрудоспособности. Второй этап - этап создания организационных форм в виде больничных касс (1912-1918), а позже – фондов медицинской помощи (1921–1929), функционирование которых было регламентировано государством [4, с. 89].

Просуществовав около полувека в России, практика медицинского страхования практически исчезла, созданная база для ее развития осталась невостребованной. Советский период развития общества ознаменовался становлением и функционированием государственной системы здравоохранения, получившей название «модель Семашко», в которой население не участвовало в оплате медицинской помощи. Конституционное право на бесплатную медицинскую помощь в СССР имело как социальный, так и политический характер, отражающий прогрессивность советской социалистической идеологии. Вместе с тем принципы бюджетного здравоохранения стали основой для становления государственной системы здравоохранения Великобритании (модель У. Бевериджа), созданной с учетом советского опыта, которую отличает централизованное планирование и особая роль государства, осуществляющего контролирующие функции [24, с. 78].

В советском здравоохранении чрезмерная политизация создала целый спектр проблем в системе медицинского обслуживания населения. Ведомственный подход в здравоохранении снизил доступность качественной медицинской помощи для большей части населения; гонка за количеством (численность медицинского персонала, коек и пр.) вылилась в демонстрацию показателей развития медицины, а не удовлетворения запросов населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи.

К началу 1990-х гг. российская система здравоохранения оказалась в кризисном состоянии. Во-первых, она перестала удовлетворять потребностям населения в получении доступной качественной медицинской помощи; во-вторых, территориальный принцип оказания медицинской помощи привязывал население к конкретным медицинским учреждениям и ограничивал свободу их выбора; в-третьих, острый дефицит финансовых средств тормозил ее дальнейшее развитие. Становление рыночных отношений обострило вопрос поиска новой модели здравоохранения [16, с. 112].

Классификация страхования представлена в приложении 1.

В современных системах здравоохранения условно можно выделить три базовые модели: модель государственного бюджетного здравоохранения, модель частного страхования здоровья, модель страховой медицины. Именно в пользу последней был сделан выбор, что ознаменовалось принятием в 1991 г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Это стало новым этапом в практике ОМС. Ее двойственная природа заключается в том, что, с одной стороны, имея глубинные истоки, уходящие корнями в период зарождения капиталистических отношений – конец XIX в., когда происходит оформление базовых идеологических принципов практики медицинского страхования, которая имеет для отдельных категорий населения обязательный характер, она в 1991 г. возрождается (реанимируется), а с другой стороны, за ее современную основу берется голландская модель, что позволяет считать истоками инкорпорирование. При этом обязательное медицинское страхование выстраивалось на фундаменте существующей государственной бюджетной системы здравоохранения, и соответственно частично принципы оказания медицинской помощи были «получены в наследство» от существовавшего в советский период здравоохранения без учета рыночных ориентаций в структуре общественных связей и отношений. Стремительные действия со стороны государства, слабая презентация ОМС, его сложная, громоздкая организационная структура, а также размытость идеологических оснований стали источником целого ряда острых проблем и противоречий современного его функционирования и развития [9, с. 165].

С 1 января 2011 г. на территории России начал действовать новый значительно переработанный Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Обязательное медицинское страхование в ряду дефиниций видов и типов современного страхования предстает как страхование обязательное (охват всего населения), медицинское (предоставление медицинской помощи), социальное (социальная защита за счет средств страховых фондов), некоммерческое (отсутствие в качестве цели получения прибыли), личное (объектом страховых отношений выступает здоровье индивида). Его социальная сущность заключается в оказании бесплатной для пациента медицинской помощи, что свидетельствует о реализации таких социально-значимых функций, как социальная защита населения в области медицинского обслуживания, снижение социальной напряженности и регулирование социального неравенства. Для этого разрабатывается специальная базовая программа ОМС, включенная в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемая на федеральном уровне [9, с. 132].

На региональном уровне органы исполнительной власти, разрабатывая территориальную программу данного вида медицинского страхования, могут расширить перечень видов медицинской помощи, финансирование которых будет осуществляться за счет региональных и местных бюджетов. В основе разработки такой программы лежат законодательные акты федерального и регионального значения.

Для реализации идеи ОМС в российском обществе государство создает специальную организационную структуру, которую следует отнести к разновидности социальной организации. Создается Федеральный фонд, функционирование практики на каждой территории субъектов РФ осуществляют территориальные фонды. Важным звеном становятся страховые медицинские организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика. Для организационной структуры обязательного медицинского страхования характерна высокая степень формализации: правила, распорядок регламентируют практически всю сферу действий и взаимодействий акторов, предписывая ролевое поведение в соответствии со статусными характеристиками

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика (приложение 2).

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

- потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).

5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6. Страховая медицина - это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

8. Страховая медицина - это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития - это способ получения дополнительных денег.

Таким образом, медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

1.2. Виды медицинского страхования

Медицинское страхование бывает двух видов [9, с. 43]:

- обязательное медицинское страхование;

- доброволь­ное медицинское страхование (приложение 3).

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются [25, с. 98]:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;