Ретроспективный фармакоэкономический анализ вакцины "энцепур взрослый" для профилактики клещевого энцефалита и оценка ее безопасност

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ  РАЗВИТИЮ 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МОСКОВСКАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА 

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ  ФАКУЛЬТЕТ

ВЕДЕНИНА  ДАРЬЯ АНДРЕЕВНА

Студентка 5 курса 504 группы 

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАКЦИНЫ  «ЭНЦЕПУР ВЗРОСЛЫЙ» ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ОЦЕНКА ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ 
 
 

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060108 «ФАРМАЦИЯ»

КВАЛИФИКАЦИЯ - ПРОВИЗОР 
 
 

                             

      
 
 

Москва

2009

РАБОТА  ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРАХ: 

ОРГАНИЗАЦИИ И ЭКОНОМИКИ ФАРМАЦИИ

Зав. кафедрой организация и экономика фармации

профессор, д.ф.н.   Багирова В. Л. 

ОБЩЕЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ И БИОМЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Зав. кафедрой общей фармацевтической и биомедицинской технологии, профессор, д.ф.н., академик РАМН и РАСХН Быков В.А. 

ФАРМАКОЛОГИИ 

Зав. кафедрой фармакологии

профессор, д.м.н.  Аляутдин Р.Н.  

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: 

д.ф.н., профессор  кафедры организация и экономика фармации                                  

Глембоцкая Г.Т. 

д.ф.н., профессор  кафедры   общей фармацевтической и биомедицинской технологии                      

Демина Н.Б.

к.ф.н., доцент кафедры  фармакологии 

Балабаньян В.Ю.

С дипломной  работой можно ознакомиться в деканате

фармацевтического факультета ММА им. И.М. Сеченова

(Никитский  бульвар, 13).

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….5

ГЛАВА 1. Фармакотерапевтические основы лечения клещевого энцефалита………………..………………………………………………………..9

1.1. Этиология  и патогенез метаболического синдрома…………………….9

   1.2. Диагностика метаболического синдрома………………………………..19

   1.3. Терапия метаболического синдрома…………………………………….21

ГЛАВА 2. Методические основы проведения фармакоэкономического  анализа…………………………………………………………………………….32

2.1. Задачи  и виды фармакоэкономических  исследований………………….32

  2.2. Основные методы фармакоэкономических  исследований……………...33

  2.3. Виды издержек в фармакоэкономическом  анализе……………………...41

  2.4. Оценка качества жизни……………………………………………………42

ГЛАВА 3. Особенности выбора лекарственных препаратов при терапии метаболического синдрома с учетом их биофармацевтических свойств………45

3.1. Классификация лекарственных форм с модифицированным высвобождением……………………………………………………………….46

3.2. Методы модификации высвобождения в пероральных лекарственных формах…………………………………………………………………………50

3.2.1. Особенности всасывания лекарственных  веществ………….50

3.2.2. Способы модификации высвобождения……………………..51

ГЛАВА 4. Сравнительная оценка основных стратегий  терапии метаболического синдрома на основе фармакоэкономического анализа………………………….61

4.1. Формирование  выборки…………………………………………………..61

4.2. Анализ  структуры ассортимента лекарственных  препаратов для лечения метаболического  синдрома по клинико-статистическим  группам…………64

4.3. Оценка эффективности фармакотерапии метаболического синдрома по клинико-статистическим группам……………………………………………86

4.3.1. Уровень Индекса массы тела  по КСГ……………………….87

4.3.2. Уровень триглицеридов по КСГ…………………………….88

4.3.3. Уровень холестерина по КСГ………………………………89

4.3.4. Уровень гликированного гемоглобина  по КСГ…………….90

 4.4. Оценка уровня качества жизни в КСГ…………………………………91

4.5. Определение  затрат на оказание медицинской  и фармацевтической помощи в КСГ………………………………………………………………..92

 4.6. Анализ «затраты - утилитарность/полезность…………………………94

ГЛАВА 5. Биофармацевтический анализ лекарственных  препаратов, применяемых для лечения  метаболического синдрома…………………………96

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...101

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………104

ПРИЛОЖЕНИЯ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение.

Актуальность  исследования.

Клещевой вирусный энцефалит – природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется  преимущественным поражением центральной  нервной системы, отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения. До 50% серьезных случаев клещевого энцефалита приводят к длительным неврологическим расстройствам.(1) В зависимости от штамма, уровень летальных исходов составляет от 0,5% до 20%.(1)

Заболеваемость  клещевым энцефалитом повышается как в странах Европы, так и на всей территории Евразии. В России эндемичные регионы образуют так называемый «пояс клещевого энцефалита», который располагается от Северо-Западного региона до Дальнего Востока.

В 2007 году в 48 субъектах зарегистрировано 3162 случаев заболевания. Более 52% случаев заболеваний клещевого энцефалита приходится на Сибирский федеральный округ, 17% - на Уральский федеральный округ, 16% - на Приволжский федеральный округ. Остаются крайне высокими уровни заболеваемости в Томской области  - 29,7, Республиках Алтай – 25,9, Тыва – 17,5, Красноярском крае – 17,6, Усть-Ордынском Бурятском автономном округе – 14,1, Республиках Хакасия – 11,4 и Бурятия – 9,1 случаев клещевого энцефалита на 100 тысяч населения. (2)

Клещевой энцефалит  – риск для лиц любого возраста.

Дети в возрасте от 1 года до 11 лет – потому что  клещевой энцефалит может приводить к необратимым последствиям.

Подростки и  взрослые до 49- потому что глобальный риск клещевого энцефалита выше именно у этой группы.

Лица старше 50-ти лет – потому что иммунная система существенно ослабевает с возрастом.

Существуют различные  способы индивидуальной защиты от клещевого  энцефалита, которые могут быть рекомендованы  и взрослым, и детям. Это ношение  плотно прилегающей к  телу одежды, регулярный само- и взаимоосмотр для удаления попавших на тело клещей, применение специальных аэрозолей на одежду, иммунопрофилактика.

В Российской Федерации  для иммунопрофилактики применяются  преимущественно 2 подхода: активная иммунизация (вакцинация) и пассивная (введение специфических иммуноглобулинов перед посещением очага, либо введение специфических иммуноглобулинов в течение 48 часов после укуса)

Самая надежная мера профилактики клещевого энцефалита, эффективность которой близка к 100% , - это вакцинация. (3-7) 

Цель исследования:

• Определить с точки зрения фармакоэкономического анализа преимущества использования вакцины Энцепур Взрослый для профилактики клещевого энцефалита.
• Составить универсальную модель в формате Excel для  определения влияния на бюджет вакцины Энцепур Взрослый применяемую для профилактики клещевого энцефалита. Разработанная модель в виде таблице в формате Excel может быть использована руководителями медицинских учреждений; организаторами здравоохранения,  ответственными за выработку государственной политики в сфере лекарственного обеспечения населения в отдельно взятых регионах.

           Временной интервал моделирования – 16 лет.

Задачи  исследования:

1. Собрать и обобщить информационный материал по данной проблеме
2. Определить современные подходы к профилактике клещевого энцефалита.
3. Провести оценку затрат на проведение вакцинации и ревакцинации вакциной «Энцепур Взрослый». Оценить затраты на госпитализацию, лабораторные исследования, лечение осложнений и потери ВВП в случае заражения клещевым энцефалитом.
4. Провести фармакоэкономический анализ применения вакцины «Энцепур взрослый» методом «стоимости лечения болезни».
5. Провести фармакоэкономический анализ лекарственных средств путем моделирования с использованием анализа влияния на бюджет.

База  исследования: лаборатория фармакоэкономики НИИ Фармации ММА им. И.М.Сеченова, кафедра общей фармацевтической и биомедицинской технологии, кафедра фармакологии.

Источники получения информации:

1. Данные Росстата по эпидемиологии и населению.

2. Предварительные  данные по ВВП по данным  Росстата.

3. Данные  о стоимость ЛП, медицинских услуг  и лабораторной диагностики.

Методы  исследования:

• логический
• математический
• фармакоэкономический анализ «стоимости лечения болезни»
• анализ «влияния на бюджет»
• дисконтирование

 
 
 
 
 
 

Глава 1. Фармакотерапевтические основы терапии клещевого энцефалита

1. Этиология, эпидемиология и патогенез клещевого энцефалита.

Клещевой вирусный энцефалит  - это природно-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи, клинически характеризующееся острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением ЦНС.

Вирус клещевого  энцефалита по классификации относится  к семейству Togaviridae  и роду Flavivirus (арбовирусы группы В) и был открыт в 1937 г. исследователями группы Л.А. Зильбера.

Это РНК содержащий вирус размером 25-45 нм, со сферической  формой. Типичные вирионы состоят  из молекул нуклеопротеида, образованного  однонитчатой рибонуклеиновой кислотой, над которой расположены липидная и белковые оболочки. Вирус весьма стоек к значительному колебанию температуры, сохраняя жизнеспособность от -150°С до +30°С, а при низких температурах и высушивании  - в течение многих лет. Очень чувствителен к ультрафиолетовому излучению и быстро погибает под действием дезинфицирующих средств, а также при кипячении. Вирус клещевого энцефалита обладает выраженными цитопатогенными, антигенными и иммуногенными свойствами и размножается в нервной системе, кишечнике, лимфоидных органах, клетках ретикулоэндотелиальной системы и др.

В связи с  этим его можно выделить из крови, цереброспинальной жидкости, мочи, фекалий и носоглоточных смывов.

Эпидемиология.

Клещевой энцефалит  относится к группе природно-очаговых болезней человека. Основным резервуаром и переносчиком заболевания являются клещи рода Ixodes (I. persulkatus и I.ricinus) с трансовариальной передачей.

Динамика заболеваемости находится в тесно связи с  видовы составом клещей  и наибольшей их активностью. Чаще болеют лица в  возрасте 20-40 лет. Основным путем передачи является трансмиссивный .

Несмотря на то, что основная масса заболеваний  приходится на

весеннее-летний период, эпидсезон может иметь  большую протяженность. Это зависит  от погодных условий. В ряде случаев  инфицирование возможно даже в зимний период, когда клещи попадают в жилище с заносимыми дровами, соломой и т.д.Возможна также передача инфекции алиментарным путем – употребление в пищу сырого козьего и коровьего молока, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека и, наконец, воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лабораториях.

Присосавшись  самка может кормиться до 8 дней, столько же длительно нимфа, личинка  до 5 дней. В момент присасывания клещ впрыскивает слюну, содержащую антикоагулянты, анестезирующие, сосудосуживающие и другие вещества, оказывающие токсическое и аллергизирующее действие. Зимуют клещи в любой стадии развития и с наступлением тепла вновь активизируются.

Патогенез.

Патогенез клещевого  энцефалита представляет собой сложный  многокомпонентный процесс, находящийся в прямой зависимости как от особенностей возбудителя и пути передачи, так и непосредственно от иммунореактивности макроорганизма.

Доказанным является тот факт, что развитие менингеальных  и менингоэнцефалитических форм заболевания обусловлено гематогенным путем распространения вируса, а полиомиелитических и радикулоневритических форм – лимфогенным. Возможен также и невральный путь внедрения вируса клещевого энцефалита через обонятельный тракт.

Вирус клещевого  энцефалита проникает в организм человека через кожу при укусе клеща или через слизистую оболочку кишечника при алиментарном заражении. Первичное размножение вируса происходит в коже и подкожной клетчатке в непосредственной близости от места внедрения. При алиментарном заражении вирус размножается в тканях желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении. Из входных ворот вирус всегда проникает в ток крови, вызывая вирусемию. Распространяясь с током крови, он попадает во внутренние органы и в центральную нервную систему, где в последующем развивается диффузный менингоэнцефалит. Продолжительность и выраженность отдельных фаз патогенеза зависят от пути внедрения, дозы и штамма вируса. Вирусемия имеет двухволновый характер: кратковременная первичная вирусемия и повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.

Если резистентность организма человека к вирусу оказывается недостаточной, то это приводит к развитию острой формы заболевания с различным поражением ЦНС. Способность вируса к длительной персистенции в нервной системе ведет к развитию хронических, или так называемых прогредиентных, форм.

Иммунитет после  перенесенной болезни считается  стойким и длительным.

1.2. Клинические проявления.

Инкубационный период длится 7-14 дней, может быть укорочен до 3 дней или удлинен до 21 дня.

Болезнь начинается остро, с озноба и повышения температуры  до 38-39°С. Появляются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, разбитость, утомляемость, нарушение сна в виде сонливости или бессонницы. Беспокоят боли во всем теле и в конечностях.

Острый период клещевого энцефалита продолжается от 3 до 14 дней, чаще 6-8 дней. В остром периоде очень характерен внешний  вид больного. Отмечается гиперемия  кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки зева, инъекция склер и конъюнктив. Нередко в месте присасывания клещей появляется разных размеров эритема. Изменения со стороны органов дыхания редко встречаются и проявляются в виде бронхита или очаговой пневмонии. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы носят функциональный характер. У больных выслушиваются глухие тоны сердца, определяется относительная и абсолютная брадикардия, артериальная и венозная гипотония. На ЭКГ выявляются нарушения сократительной функции миокарда, в меньшей степени – функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Состояние этих функций определяется сдвигом в электролитном обмене, в частности гипокалиемией. Отмечается снижение секреторной функции желудка, антитоксической, поглотительно-экскреторной, углеводной, белковообразующей функций печени; наблюдается лихорадочная альбуминурия. Изменения со стороны внутренних органов полностью исчезают в отдаленные сроки выздоровления.

Несмотря на многообразие проявлений острого периода  клещевого энефалита, в каждом отдельном случае можно выделить ведущий синдром болезни. Исходя из этого, а также учитывая выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют пять клинических форм болезни:

1. лихорадочную
2. менингеальную
3. менингоэнцефалитическую
4. полиомиелитическую
5. полирадуколоневритическую

Лихорадочная  форма характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением. Продолжительность лихорадки – 3-5 дней. Основными клиническими признаками ее являются токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота – при слабо выраженной неврологической симптоматике.

Показатели ликвора  без отклонений от нормы.

Менингеальная форма. Больные жалуются на  сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней. Исход всегда благоприятный.

Менингоэнцефалитическая форма – протекает тяжелее и дает высокую летальность  - до 25-29%. Больные вялы, заторможены, сонливы, жалуются на сильную головную боль, тошноту, рвоту. Выражены ригидность мышц затылка и симптомы Кернига и Брудзинского. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени. Могут развиться эпилептические генерализованные (реже фокальные) припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса. Появляется неврологическая симптоматика, различно выраженная по своей интенсивности. Могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся различно выраженными нарушениями жизненно важных функций дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн - Стокса, Куссмауля и др., сердечно - сосудистой системы и др. В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. При менингоэнцефалитической форме характерно появление гемипарезов, подкорковых гиперкинезов, а так же очаговое поражение черепно-мозговых нервов. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общие эпилептические припадки с потерей сознания.

    При исследовании спинномозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфоцитарный  плеоцитоз и повышенное содержание белка, а также повышенное ликворное давление.

    Гемиплегия  среди очаговых поражений нервной  системы, обусловленных КЭ, занимает особое место. В первые дни лихорадочного  периода у больных развивается  синдром гемиплегии по центральному типу. Этот тип поражения нервной системы несколько чаще наблюдается у лиц старшего возраста и по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Чаще всего это глубокая гемиплегия, вначале со снижением сухожильных рефлексов, а затем с последующим их повышением, а также с различно выраженными по глубине расстройствами по гемитипу. Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию.

    При благоприятном течении заболевания  состояние больного уже с 3-10 дня обнаруживает тенденцию к улучшению. Улучшение несколько отстает от нормализации температуры. Гемиплегия с полным отсутствием обратного развития наблюдается редко и чаще у лиц пожилого возраста. В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до года и более) продолжает наблюдаться быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения. 

    Полиомиелитическая  форма - характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онеменения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). Затем на фоне фебрильной лихорадки (1-4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно - плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука больного пассивно падает, голова свисает на грудь (симптом "свисающей головы"). Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При КЭ у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой КЭ часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей - в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук.

    Нарастание  двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7-12 дней. У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более.

    Течение болезни всегда тяжелое. Улучшение  общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. При этой форме болезни наиболее часто встречается прогредиентное течение.

    Полирадуколоневритическая форма - характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.

    Из  особенностей клинической картины  КЭ необходимо отметить двухволновое течение, которое начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 град. С, головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, нарушения сна, анорексии, болей в конечностях. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней и характеризуется легким течением. Нередко выявляются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. На фоне интоксикации наблюдаются вегетативные расстройства. В периферической крови отмечаются лейкопения и умеренная СОЭ. Апирексия длится 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается также остро. На фоне озноба температура поднимается до высоких цифр (39-40 град. С). Симптомы интоксикации значительно выражены. Больные вялы, заторможены, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, лимфопения. Если во время первой лихорадочной волны спинномозговая жидкость не изменена, то во время второй - появляется лимфоцитарный плеоцитоз до 100-200x1000000 л. Содержание сахара и белка в ликворе повышено. Эта фаза болезни всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Выздоровление при КЭ с двухволновым течением чаще полное, но возможны отдельные случаи прогредиентного течения.

    При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической  формах КЭ и КЭ с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетический  и эпилептиформный синдромы.

    Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса миоклоний остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии.

    Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в  анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности.