АВС-анализ групп лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии

Федеральное государственное  бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Пензенский государственный  университет»

Медицинский институт

 

 

 

 

 

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

 

 

По дисциплине:   Медицинское и фармацевтическое товароведение

 

Студентки Грабовой Светланы Сергеевны, гр. 08ЛФ2

 

На тему: АВС-анализ групп лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пенза, 2012

Содержание		стр.
Список сокращений…………………………………………………………		3
Введение…..…………………………………………………………………		4
1.	Характеристика заболевания  и фармакологической группы препаратов……………………………………………..………………..	6
	1.1 Этиопатогенез артериальной  гипертензии ………………………	6
	1.2 Принципы медикаментозного лечения АГ……………………….	6
	1.3 Основные классы антигипертензивных средств…………………	7
2.	Фармакоэкономика АГ…………………………………………………	11
	2.1 Фармакоэкономические исследования технологий лечения больных конкретным заболеванием…………………………………..	13
	2.2 Основные виды фармакоэкономического анализа……………….	16
3.	АВС – анализ как метод  маркетингового исследования лекарственных  средств ………………………………………………..	17
4.	АВС – анализ лекарственных  средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии…………………………………………..	18
Практические рекомендации………………………………………………		24
Заключение…………………………………………………………………..		24
Список используемой литературы…………………………………………		26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

БМКК – блокаторы  медленных кальциевых каналов

ВОЗ – Всемирная организация  здравоохранения

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕД – единица действия

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая  болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛС – лекарственные средства

МЗ – Министерство здравоохранения

МНН – международное  непатентованное наименование

ОКБ – областная клиническая  больница

САД – систолическое  артериальное давление

СН – сердечная  недостаточность

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГТ – фармакотерапевтическая группа

ФК – функциональный класс

ФР – фармацевтический рынок

ЭКГ – электрокардиограмма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Повышенное артериальное давление сегодня является наиболее распространенным хроническим заболеванием.

Установлено, что артериальной гипертензией страдают 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.

Общеизвестно, что гипертензия - лидирующий фактор риска в развитии инсультов, инфаркта миокарда, повреждений сосудов, почек, потери зрения и других опасных заболеваний.

В последние 30-35 лет был  заметен очевидный прорыв в лечении  этой болезни. Количество смертей от инсультов снизилось на 50%, а смертность от инфарктов упала более чем  на 40% по сравнению с 1973 г. 
Однако праздновать победу над этим заболеванием еще рано. Множество пациентов пренебрегают профилактикой гипертензии и здоровым образом жизни, немало людей остается с невыявленным заболеванием, и несколько миллионов больных с диагнозом гипертензия не получают адекватного лечения. (11)

Несмотря на значительный научный прогресс в области создания новых эффективных лекарственных препаратов для лечения АГ, заболеваемость остается по-прежнему высокой, а результат лечения низким. Причины этого кроются в недостаточной информированности врачей в области диагностики и лечения АГ, отсутствии экономически обоснованных алгоритмов и схем лечения.

Так как результат  лечения АГ зависит не только от своевременной диагностики, но и от наличия необходимого ассортимента лекарственных средств, их стоимости и финансовых возможностей лечебно-профилактического учреждения, то необходимым и обязательным элементом терапии АГ становится фармакоэкономический аспект, включающий в себя проведение медицинского и фармакоэкономического исследований медицинской помощи больным АГ.

Решить задачу поиска эффективного способа расходования ресурсов здравоохранения отчасти  позволяет проведение фармакоэкономических исследований, основной целью которых является изучение экономической целесообразности назначения тех или иных лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии в неразрывной связи с их эффективностью и безопасностью. (6)

Цель  работы: провести АВС-анализ групп лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии в ОКБ г. Пензы с февраля по апрель 2012 г. и определить, является ли рациональным расходование ресурсов больницы на закупку данных препаратов.

 Основные задачи:

1. проанализировать 30 историй болезней для получения информации о назначаемых препаратах;
2. провести анализ средних цен ЛС на базе средних закупочных цен ОАО «Фармация».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Характеристика заболевания и фармакологической группы препаратов

 

1.1 Этиопатогенез артериальной гипертензии

Причины формирования АГ с достоверностью на установлены, хотя отдельные звенья патогенеза этого заболевания известны. Большое значение в развитии АГ имеет нарушение функции центральных механизмов регуляции артериального давления. Развитию АГ способствует сочетание ряда внешних (стрессовые ситуации, чрезмерное нервное напряжение) и внутренних (наследственно-конституционные особенности) факторов. Центральным звеном патогенеза АГ является возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперсекреция катехоламинов, повышающих АД. При этом может включаться почечный фактор, связанный с ишемией почек, что сопровождается увеличением продукции ренина. Ренин, влияя на ангиотензиноген, продуцируемый в печени, переводит его в неактивный в гемодинамическом отношении ангиотензин I. Под влиянием специального ангиотензинпревращаюшего (конвертирующего) фермента происходит превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который, являясь мощным вазоконстриктором повышает АД. Кроме того, ангиотензин II потенцирует действие норадреналина и способствует задержке натрия и воды в организме. Задержка натрия усугубляется повышением синтеза альдостерона под влиянием ренина. Накопление натрия хлорида в стенке артериол повышает их чувствительность к катехоламинам и отёчности, что способствует периферическому сопротивлению току крови. (3)

1.2 Принципы медикаментозного лечения АГ 

Определяющим критерием  для назначения медикаментозной  терапии является принадлежность к  группе риска, а не только степень  повышения АД. 

Начало лечения с минимальных доз одного препарата или низко дозированных комбинаций, либо высокодозированных комбинаций. При исходном АД, превышающем целевые САД и ДАД на 20 и 10 мм рт.ст. соответственно. 

Увеличение дозы или  добавление второго препарата при  недостаточной эффективности лечения. 

Переход к препаратам другого класса при плохой переносимости  лечения. 

Преимущественное использование  для длительного лечения препаратов с 24-часовым эффектом при однократном  приеме в сутки. 

Использование оптимальных  комбинаций препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных эффектов препаратов. 

При АГ необходимо постоянное лечение индивидуально подобранным  препаратом или их комбинацией. Недопустимо  курсовое, прерывистое лечение АГ. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если АГ удается контролировать в течение по крайней мере одного года, можно попытаться уменьшить дозы и количество антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать у пациентов, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.  (7)

1.3 Основные классы антигипертензивных средств

1. Диуретики.

Применяются тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид/гипотиазид, хлорталидоиоксодолин); тиазидоподобные (клопамид/бринальдикс, инда-памид/арифон), а не петлевые. Побочные эффекты дозозависимы. Показаны при наличии азотемии и/или застойной сердечной недостаточности. В комплексной терапии возможна комбинации с бета-адреноблокаторами

и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Тиазидные диуретики в малых дозах можно назначать при сахарном диабете в качестве препаратов второго и третьего ряда.

2. Бета-адреноблокаторы (неселектиные - карведилол, надолол, окспренолол, пиндолол, пропранолол; кардиоселективные - атенолол, аце-буталол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и т. д.).

Эффективны в мопотерапии  у 40-50 % пациентов с АГ I-II степени, хорошо сочетаются с иАПФ и диуретиками. Достоверно улучшают прогноз и выживаемость пациентов с АГ и ИБС, АГ и церебральным атеросклерозом. Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны у лиц с высокой активностью ренина плазмы, что характерно для людей молодого возраста, а также на начальном этапе заболевания. Препараты данной группы абсолютно показаны и являются препаратами выбора у больных ИБС, со стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда. Гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, надолол) могут назначаться пожилым больным и пациентам с цереброваскуляриой болезнью. Влияние селективных препаратов на выживаемость при сахарном диабете 2-го типа сопоставимо со свойствами ингибиторов, они могут применяться у больных депрессиями и редко (менее чем в 3 % случаев) являются причиной сексуальной дисфункции.

3.  Антагонисты кальция  или блокаторы медленных кальциевых  каналов (БМКК): дигидропиридинового ряда - нифедипин, амлодипин и т. д.; бензотиазепины - дилтиазем, верапамил и т. д.

В монотерапии эффективны у 45-50% пациентов с АГ I-II степени. Хорошо сочетаются с большинством противогипертензивных препаратов, усиливая эффективность друг друга. Метаболически нейтральны. Имеют ограниченный спектр дозозависимых побочных эффектов. Отеки от приема антагонистов калия устраняются при их комбинации с иАПФ и/или бета-адреноблокаторами. БМКК являются препаратами выбора при лечении пациентов пожилого возраста, больных изолированной систолической гипертензией и АГ при хронической обструктивной болезни легких. Обладают органопротективными свойствами (нефропротективными, способствуют предотвращению развития и регрессу гипертрофии левого желудочка, препятствуют развитию атеросклероза).

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего  фермента (липофильные активные  в исходном виде -  каптоприл;  липофильные пролекарства - беназеприл, квинаприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл и т. д.; гидрофильные -лизиноприл).

Эффективность монотерапии  у больных с АГ I-II степени составляет 30-40 %. Показаны при АГ с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда в анамнезе и/или сахарным диабетом. Более эффективны у представителей белой расы молодого и среднего возраста. У 5-25 % пациентов наблюдается сухой приступообразный кашель, который является серьезным препятствием к назначению данной группы препаратов у пациентов с ХОБЛ. ИАПФ метаболически нейтральны и обладают органопротективными свойствами (нефро-, вазо-, кардиопротективными). Гипотензия первой дозы наиболее часто встречается при использовании короткодействующих препаратов (каптоприл). Препараты этой группы с преимущественным кишечным путем элиминации могут применяться и у пациентов с ХПН. При длительном многолетнем приеме улучшают прогноз больных, страдающих ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда, хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа.

5.   Антагонисты  (блокаторы) рецепторов к ангиотензину II типа 1 (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан и т. д.).

Блокаторы АТ-рецепторов в монотерапии эффективны у 50-60% пациентов с АГ I-II степени, метаболически нейтральны. Назначаются пациентам, у которых имеются показания для назначения иАПФ, но существует непереносимость этих препаратов. Наиболее частые побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, гиперкалиемия, ухудшение почечной функции. Эффективность увеличивается в комбинации с тиазидными диуретиками и антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. Существенный недостаток этой группы препаратов - их высокая стоимость.

 

6.  Блокаторы альфа-адренорецепторов (доксазозин, празозин, теразозин).

Назначаются при наличии у пациента доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Не используются в качестве препаратов первого ряда из-за большого количества побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются гипотензия первой дозы, тахикардия, головокружение. Обладают благоприятным метаболическим профилем. Имеют высокую стоимость.

7.  Прямые вазодилятаторы (с преимущественным действием на артерии - гидралазин, диазоксид, миноксидил; со смешанным действием - нитропруссид натрия) в монотерапии в качестве препаратов первого ряда из-за побочных эффектов не используются, а применяются только для комбинированного лечения тяжелых рефрактерных форм АГ, а также при почечной недостаточности.

8.  Агонисты центральных  альфа2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа).

Для систематической  терапии используются редко, в основном ими купируют гипертонические кризы, а также назначают при непереносимости других групп препаратов.

9.   Ингибиторы постганглионарных  нейронов, или симпатолитики (резерпин, гуанетидин), в настоящее время используются крайне редко, хотя положительным моментом их является дешевизна.

10.  Агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов (моксонидин и рилменидин) относятся к новому поколению препаратов, которые активно внедряются в терапию больных АГ.

Преимуществом подхода  с использованием монотерапии на начальном этапе с последующей сменой класса препарата в случае плохой переносимости первого является возможность подбора препарата, индивидуально подходящего каждому больному.

Внутри арсенала лекарственных препаратов на выбор конкретного лечения могут оказывать влияние многие факторы:

1.  Предшествующий  опыт пациента, позитивный или негативный, в отношении конкретных лекарственных средств.

2.  Стоимость препаратов  как для больного, так и для системы обеспечения, хотя соображения стоимости не должны идти вразрез с эффективностью и переносимостью лечения.

3.  Индивидуальный  профиль факторов сердечно-сосудистого  риска.

4.  Наличие поражений  органов-мишеней, клинически значимых  болезней сердца и сосудов, почек или сахарного диабета.

5.  Наличие других  заболеваний, которые могут либо  способствовать, либо ограничивать назначение той или иной группы препаратов.

6.  Возможные взаимодействия  с препаратами, используемыми  по другим показаниям.

При назначении лечения врачу следует учитывать как все эти факторы, так и предпочтения пациента. (1,6)

2. Фармакоэкономика АГ

Фармакоэкономика (ФЭ) - это  отрасль экономики здравоохранения, изучающая клинические и экономические преимущества использования ЛС и схем лекарственной терапии. Фармакоэкономика предполагает идентификацию, измерение и сравнение стоимости и эффективности использования ЛС при оказании медицинской помощи.

Необходимость проведения фармакоэкономических исследований в России обусловлена многими причинами, в том числе:

• ухудшением здоровья населения вследствие значительного снижения жизненного уровня;
• неэффективностью использования финансовых средств, инвестируемых в систему лекарственного обеспечения;
• ростом цен на ЛС и ухудшением обеспечения населения эффективными и безопасными препаратами;
• сокращением объемов производства отечественных ЛС.

Основная цель фармакоэкономических исследований - получение и анализ данных об эффективности применения того или иного способа лечения, использования различных медикаментов для лечения конкретного заболевания, основанное на различных критериях, для обеспечения наиболее эффективного и в то же время сравнительно дешевого лечения всем пациентам.

Фармакоэкономические  исследования позволяют решать следующие задачи:

• экономический анализ результатов терапии, ее влияние на здравоохранение и общество, определение социально-экономических потерь и эффектов, обусловленных заболеванием, ущербом для больного и его семьи, ущербом для общества;
• оценка и сравнение стоимости лечения, ее влияние на качество жизни (сохраненные годы жизни);
• оценка экономической и клинической эффективности альтернативных способов лечения (сравнение лекарственных методов лечения в разных режимах для достижения максимального эффекта);
• оптимизация лекарственной терапии и ее рационального выбора;
• контроль расходов.

Основные  направления развития фармакоэкономических исследований:

• повышение роли моделирования (различные стоимостные ситуации, денежные отношения пациент - больной) и экономической оценки проводимой медицинской помощи;
• совершенствование путей и методов для достижения стоимостных изменений (уменьшение цены);
• продвижение различных научных исследований, направленных на совершенствование теоретической базы фармакоэкономики;
• включение стоимости медицинской помощи в оценку сохраненных лет жизни;
• пересчет всех полученных данных с помощью статистических тестов на достоверность.

Выделяют несколько видов фармакоэкономических исследований:

1)  в рамках клинических  испытаний ЛС параллельно с  изучением их эффективности и безопасности;

2)  как самостоятельное  исследование после выхода ЛС  на рынок.    

Информация собирается путем выкопировки данных из медицинской  документации и/или опроса пациентов, родственников пациентов, медицинских работников и других субъектов в зависимости от поставленных задач:

1. ретроспективное исследование-наблюдение;
2. проспективное исследование-наблюдение;
3. проспективное экпериментальное исследование-наблюдение (подразумевает активное вмешательство исследователя в лечебно-диагностический процесс изменений и дополнений в обычную традиционную схему лечения);

3) фармакоэкономический  анализ методом моделирования  используется при невозможности получить реальные необходимые данные в эксперименте при наблюдении и основан на использовании моделей, представляющих собой формализованное описание изучаемого объекта. (1,6)

2.1 Фармакоэкономические исследования технологий лечения больных конкретным заболеванием

1 этап. Анализ заболеваемости, тенденции и прогноз

Для анализа состояния заболеваемости конкретной нозологической формой в масштабах области, города или отдельного ЛПУ необходимы статистические данные как минимум за 3 года, максимум 7-10 лет, т.к. именно такой период позволяет установить устойчивые тенденции и рассчитать прогноз на 1-3 временных периода.

Применение вариационной статистики позволяет получить следующие показатели (приводятся без математических формул):

- средняя арифметическая;

- дисперсия;

- среднее квадратическое отклонение;

- коэффициент вариации;

- темпы прироста.

На основе корреляционно-регрессионного анализа устанавливается взаимосвязь показателя заболеваемости со временем, рассчитываются тенденция (в виде математической модели) и прогнозные значения.

Основной вывод, который формулируется  по результатам этого этапа, заключается в подтверждении или, наоборот, доказательстве отсутствия тенденций в динамике заболеваемости. Выявление ее положительного роста должно быть расценено как фактор, требующий выделения большей суммы денежных средств, чем в предыдущие периоды.

На этом этапе целесообразно провести структурный анализ заболеваемости, если данная патология имеет виды или стадии.

2 этап. Анализ рынка  ЛС, применяемых в терапии изучаемого заболевания

Сначала следует детально изучить существующие стандарты  лечения и формуляры ЛС, предназначенные для этой патологии. Целесообразно опереться на федеральное руководство для врачей по использованию ЛС, подготовленное МЗ РФ в 2000 г., а также фармакотерапевтические алгоритмы и формуляры ЛС в лечении заболеваний.

Такой анализ позволяет исследователю предварительно определить фармакотерапевтические группы и конкретные ЛС, которые применяются для лечения данного заболевания.

Затем осуществляется формирование ассортимента целевого сегмента фармацевтического рынка на основе контент-анализа официальных источников информации о ЛС, зарегистрированных МЗ РФ («Государственный реестр ЛС», «Регистр ЛС в России», «Справочник Видаль», «Справочник синонимов ЛС»). Результаты систематизации качественных и количественных характеристик рынка отражаются в таблицах, диаграммах, рисунках.

В ходе анализа целевого сегмента фармацевтического рынка  делается вывод о широте и разнообразии ассортимента ЛС, которые могут быть применены в лечении данного заболевания.

3 этап. Социологические исследования больных

Социологические исследования позволяют изучить социально-демографические  характеристики больных, их отношение  ко всем видам медицинской помощи.

Социально-демографический  портрет больного можно сформировать на основании записей в историях болезней. Однако, если нужно выяснить мнение больных по ряду интересующих исследователя вопросов, то целесообразно разработать анкету и распространить ее среди больных.

4 этап. Анализ  лекарственной терапии

Анализ лекарственной  терапии проводится па основе контент-анализа историй болезней больных специализированных стационаров согласно схеме, приведенной на схеме 1.

Схема 1

Основной целью данного  этапа исследования является отработка  обязательного ассортимента ЛС для  закупок и лекарственного обеспечения  больных специализированного стационара. Эти исследования должны опираться на стандарты лечения и формулярные перечни, разработанные МЗ РФ или утвержденные областными комитетами здравоохранения.

5 этап. Экономический  анализ технологий лечения

Согласно методу фармакоэкономического анализа «анализ стоимости болезни» (cost of illness) осуществляется экономическая оценка технологий лечения. Сущность метода заключается в суммарном учете всех затрат на лечение больных при данном заболевании в условиях госпитализации. К основным затратам относят стоимость диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в специализированных стационарах. В эту группу затрат включается стоимость медикаментов, реактивов, изделий медицинского назначения, работы медицинских приборов и аппаратов, заработная плата медицинского персонала, расходы на питание, накладные расходы.

Определение стоимости  вышеуказанных основных затрат для прогнозного количества больных позволяет сформировать базовую сумму денежных средств, требуемых для лечения больных изучаемой болезнью. (6)

2.2 Основные виды фармакоэкономического анализа

Анализ «минимизация стоимости» наиболее простой по сравнению с другими методами фармакоэкономического анализа. Для его проведения необходимо достоверное доказательство отсутствия различий в клинической эффективности и безопасности сравниваемых ЛС. В ходе анализа сравнивается стоимость исследуемых методов лечения с целью определения наименее дорогого. Например, такой анализ проводят для сравнения генетических препаратов с оригинальными препаратами или различных путей введения одного и того же ЛС. Во всех случаях анализ «минимизация стоимости» предполагает отсутствие различий в эффективности исследуемых препаратов.

Анализ «стоимость - эффективность» - метод экономического анализа, целью которого является сравнение не только стоимости, но и результатов использования сравниваемых ЛС. Стоимость выражается в денежном эквиваленте, а результаты - в общепринятых в медицинской практике показателях (число случаев клинической эффективности, число лет сохраненной жизни и т.д.).

Анализ «стоимость - преимущество» предназначен для сравнения стоимости лечения исследуемой лекарственной терапии, которая складывается из затрат на лечение и преимущества, которые несет в себе исследуемое лечение. Оба показателя - стоимость и преимущество выражаются в денежном эквиваленте. Самым трудным методологическим этапом анализа «стоимость - преимущество» является перевод результатов применения исследуемых препаратов в денежный эквивалент.

Анализ «стоимость - польза» часто рассматривается как разновидность анализа «стоимость - эффективность». Принципиальное отличие заключается в оценке клинических результатов. В анализе «стоимость - польза» при оценке результатов используют показатели качества жизни и результаты часто выражают числом лет сохраненной качественной жизни.(1)

3. АВС – анализ как метод маркетингового исследования лекарственных средств

 

ABC-анализ (анализ Парето - ВОЗ) - метод оценки структуры расходов, произведенных на лекарственное обеспечение. АВС-анализ позволяет определить наиболее дорогостоящие направления расходов (лекарственные средства). Для проведения ABC-анализа все выписанные лекарственные средства ранжируются в порядке убывания затрат на три группы: «A» - наиболее затратные лекарства, на которые в сумме ушло 80% затрат, «B» - менее затратные, на которые ушло 15% затрат, «C» - наименее затратные (5% затрат). На основании результатов ABC-анализа можно принимать административные и управленческие решения, определять программу целенаправленных вмешательств для улучшения использования лекарственных средств, обновлять ограничительный перечень лекарственных средств (исключать/включать лекарственные средства), разрабатывать программы повышения квалификации с выделением групп, заболеваний и подпрограммы по отдельным заболеваниям и группам лекарственных средств. Лекарственные средства из группы A становятся приоритетными, в отношении которых следует проявлять наибольшие усилия по обучению врачей клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии, а также по внедрению программ оценки использования лекарственных средств и фармакоэкономическому контролю. ABC-анализ можно проводить как по международным непатентованным наименованиям (МНН), так и по торговым наименованиям (ТН) лекарственных средств. ABC-анализ в государственных программах лекарственного обеспечения позволит просчитать финансовые последствия добавления или исключения различных лекарственных средств в/из Перечня лекарственных средств (как по международным непатентованным названиям, так и по торговым).