Государственная система обязательного медицинского страхования в РФ

Колледж права и социальной безопасности

НОУ ВПО РИЗП

КУРСОВАЯ  РАБОТА

по  дисциплине «Право социального обеспечения»

Тема: «Государственная система  
обязательного медицинского страхования в РФ».

Выполнила студентка

III курс, гр. 3.1

Барлетова М.Г.

Научный руководитель:

к.ю.н. Куриленко М.А.

Дата сдачи курсовой работы:

Оценка:

Ростов-на-Дону

2012

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………………...3 
Глава 1. Общая характеристика системы ОМС в России……………………....5

1. Правовая основа ОМС………………………………………………..5
2. Основные положения об ОМС……………………………………….8
3. Финансовое обеспечение ОМС……………………………………..14

Глава 2. Реализация ОМС…………………………………………………….…21

1. ФФОМС……………………………………………………………...21
2. ТФОМС………………………………………………………………24
3. Страховые медицинские организации……………………………..26

Заключение……………………………………………………………………….29

Список используемой литературы……………………………………………...31

Введение

Медицинское страхование – это  неотъемлемая часть высокоразвитого современного общества. Здоровье населения отражает благосостояние страны, а также формирует её будущее.

Медицинское страхование в России – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его основная цель – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Законодательство РФ гарантирует  каждому гражданину Российской Федерации  обязательную медицинскую помощь. Для  её предоставления  в России создана  система обязательного медицинского страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования основана и построена  на принципах всеобщности, государственности, общественной солидарности, социальной справедливости, и не носит коммерческий характер.

Актуальность темы заключается в том, что за последние годы система обязательного медицинского страхования подверглась значительным изменениям, были внесены изменения в ранее действующее законодательство, в связи с чем, проработка темы системы обязательного медицинского страхования требует к себе особого внимания.

Целью данной курсовой работы является рассмотрение и изучение государственной  системы обязательного медицинского страхования. Поставленная цель будет  достигнута при решении следующих  задач:

• Рассмотреть правовые основы обязательного медицинского страхования;
• Охарактеризовать государственную систему обязательного медицинского страхования в России;
• Изучить реализацию обязательного медицинского страхования в России.

Теоретические исследования механизма обязательного медицинского страхования особенно активно начали изучаться в 1990-х годах и продолжаются по сегодняшний день.  В данной курсовой работе использовались научные статьи и труды таких авторов как, А.М.Бабич, К.Н.Гусова, А.В.Юрина, В.А.Ершова, Е.Е.Мачульской.

Курсовая работа состоит из двух глав.

Первая глава посвящена государственной  системе обязательного медицинского страхования. В этой главе изучается законодательство об ОМС, раскрываются понятие, субъекты, сущность обязательного медицинского страхования, рассматривается базовая программа ОМС и освещается вопрос финансирования ОМС.

Во второй главе отображается понятие  и задачи Фонда обязательного медицинского страхования, Территориальных фондов обязательного медицинского страхования и раскрывается роль и значение медицинских страховых организаций в реализации обязательного медицинского страхования в России.

В заключение подводится итог проделанной  работы, формируются выводы о государственной  системе обязательного медицинского страхования.

Глава 1. Общая характеристика системы  
обязательного медицинского страхования в России

1. Правовая основа обязательного медицинского страхования

Законодательной опорой регулирования  охраны здоровья населения, прежде всего, является основной закон государства  – Конституция Российской Федерации¹.

В соответствие со статей 41 Конституции  РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию².

Кроме того, вопросы охраны здоровья граждан и организации здравоохранения  прямо или косвенно отражены и  в других статьях Конституции  РФ (ст. 2, 19, 20, 21, 37, 38, 39, 40, 42, 58 и др.).

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»³, (отдельные положения закона вступили в силу с 01.01.2012).  
Действующий ранее Федеральный закон от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" с того же дня утратил силу.

Настоящий Федеральный  закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», устанавливает основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования, основания возникновения и гарантии осуществления их прав и обязанностей, а также ответственность субъектов обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). 

С 1 января 2011 года система  ОМС была модернизирована. Изменения коснулись в первую очередь того, что человек должен стать главной фигурой в системе ОМС. А именно это выражается в том, что финансироваться будет не учреждения, а пациент, точнее оказанная ему услуга. Кроме того, закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Помимо этого, важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. По выражению министра здравоохранения и социального развития Татьяны Голиковой, страховые компании должны стать "адвокатом" человека в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями.

В законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг.

Закон предусматривает  права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи. Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана.

Также существенные изменения  были связаны с полисом ОМС, если по ранее действующему закону нельзя было получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе, то теперь в соответствии с новой редакцией закона об ОМС гражданам будут выдаваться полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории страны. Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных⁴.

Данные изменения, которые  произошли в системе ОМС в 2011 году, направлены на то, чтобы усилить гарантии прав граждан на бесплатную медпомощь, способствовать повышению качества медицинских услуг.

Также правовыми  основами обязательного медицинского страхования являются:

1. Федеральный закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
2. Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;
3. Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;
4. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

2. Основные положения об  
   обязательном медицинском страховании

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования.

Практику обязательного медицинского страхования в России можно отнести к достаточно молодому и относительно новому для российского общества явлению. Началом ее современного этапа развития принято считать 1991 г.: именно в этом году вышел Закон РФ «О медицинском страховании граждан». Вместе с тем практика обязательного медицинского страхования имеет свою историю, состоящую из ряда этапов: первый этап (1861–1912 гг.) – появление добровольных сообществ взаимного страхования; второй этап (1912–1918 гг.) – оформление организационной структуры и развитие больничных касс; третий этап (1921–1929 гг.) – создание страховых фондов, софинансирующих систему здравоохранения; и, наконец, четвертый этап (1991 г. – по настоящее время) – возрождение / инкорпорация практики ОМС на постсоветском пространстве⁵.

Обязательное медицинское страхование  носит всеобщий характер. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

В связи с  этим систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух сторон. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с социальным и пенсионным страхованием, а также страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования – и не является предметом ОМС⁶.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации.

Для того чтобы  получить бесплатную медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования гражданин должен иметь  полис ОМС. Данный страховой полис  является главным юридическим документом в системе ОМС.

Страховой полис обязательного  медицинского страхования персонализирует  право пациента на получение медицинской  помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования  на всей территории Российской Федерации  независимо от уровня дохода, социального  положения и места проживания.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату медицинской помощи, оказанной в  системе обязательного медицинского страхования, производит страховая  медицинская организация, выдавшая полис.

Застрахованное лицо по обязательному  медицинскому страхованию вправе иметь  только один полис. Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией гражданину бесплатно.

Направления деятельности обязательного  медицинского страхования находят  свое отражение в базовой программе  ОМС. В рамках этой программы предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при:

• инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);
• новообразованиях;
• болезнях эндокринной системы;
• расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
• болезнях нервной системы;
• болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
• болезнях глаза и его придаточного аппарата;
• болезнях уха и сосцевидного отростка;
• болезнях системы кровообращения;
• болезнях органов дыхания;
• болезнях органов пищеварения;
• болезнях мочеполовой системы;
• болезнях кожи и подкожной клетчатки;
• болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• заболеваниях зубов и полости рта;
• при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты;
• при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
• врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых⁷.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ.

Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования  регулируются законодательством Российской Федерации.

На основе базовой программы  органы исполнительной власти субъектов  Российской Федерации разрабатывают  и утверждают территориальные программы  обязательного медицинского страхования, в которых перечень видов медицинской  помощи может быть расширен за счет средств субъектов Российской Федерации.

Статьи 37, 38, 39  ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» предусматривают, что базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования⁸.

В статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании» определены субъекты и  участники ОМС. Согласно данной статьи, субъектами и участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

В соответствие со статьей 10 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"⁹), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"¹⁰:

1) работающие по трудовому договору  или гражданско-правовому договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг,  а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных  народов Севера, Сибири и Дальнего  Востока Российской Федерации,  проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока  Российской Федерации, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной  форме в образовательных учреждениях  начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством  о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые  уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому  договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

Страхователями для неработающего населения являются исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страховые медицинские организации  — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  соответствующую лицензию.

Медицинскими организациями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно¹¹.

Медицинская помощь в рамках базовой  программы предоставляется гражданам  на всей территории Российской Федерации  в соответствии с договорами обязательного  медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования  выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.

Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования  или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, находящийся на руках у застрахованного лица¹².

3. Финансирование обязательного медицинского страхования

Глава 5 ФЗ «Об обязательном медицинском  страхование» закрепляет положения  о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования.

В статье 21 данного закона отражены следующие средства, за счет которых  формируется система обязательного медицинского страхования:

1) доходы от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым  платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средства федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходы от размещения временно свободных средств;

5) иных источники, предусмотренные  законодательством Российской Федерации¹³.

Здравоохранение в России в настоящее  время находится на этапе реализации  нововведений в систему ОМС, что  касается финансирования системы ОМС, то в данном случае стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.

В настоящее время в России функционирует  бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении  средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного  медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает  управляемость отрасли и создает  трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием  средств и качеством оказания медицинской помощи.

В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г.» предусматривается увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно одноканальной  форме финансирования здравоохранения  предполагает, что основная часть  средств будет направляться из системы ОМС, причем оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объем, а и качества оказанных услуг¹⁴.

По мнению председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Юрина А.В.: «Одноканальное финансирование содержит в себе ряд преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуру и качество самой медицинской помощи. 

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг  для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам  РФ определяет различный уровень  доступности и качества оказываемой  медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской  помощи при переходе на одноканальное  финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской  помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской  помощи.

В-третьих, переход на одноканальное  финансирование позволит повысить эффективность  расходования бюджетных средств  в системе здравоохранения, что  особенно актуально в сложившихся экономических условиях»¹⁵.

Юрин в своей статье «Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения» проделывает анализ пилотного проекта, осуществленного в 2007-2008 гг. в 19 субъектах РФ, основными направлениями которого были: 

• перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ; 
• введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ; 
• внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ; 
• реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах; 
• совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали. 

В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в  следующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный  фонд медицинского обязательного страхования, а затем – в бюджеты территориальных  фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов  РФ – участников пилотного проекта  предусматривались средства на его  софинансирование в размере около 3 млрд. руб. 

В ходе реализации пилотного проекта  отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в  системе ОМС и было достигнуто, в среднем, соотношение средств  ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участников пилотного  проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую  помощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских  работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере  не ниже 40%). Остальные направления  расходов – обеспечение медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения – субъекты определяли самостоятельно.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход  на полный тариф оплаты медицинских  услуг. В субъектах РФ, участвовавших  в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного  медицинского страхования сверх  пяти «защищенных» статей в среднем  на 12%. Причем, наряду с приобретением  медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным  с содержанием медицинских учреждений и переводом ряда непрофильных функций  на аутсорсинг.

Вынос непрофильных функций, экономия на затратах свидетельствуют о более  эффективном расходовании финансовых средств. Кроме того, система финансирования по расширенному тарифу помогает главным  врачам эффективнее распоряжаться  заработанными средствами, определяя  приоритетные статьи расходов (ремонт оборудования, закупка недорогого оборудования, повышение квалификации медицинских  работников и т.д.).

Пилотный проект предполагал также  внедрение механизма финансирования стационарной медицинской помощи в  соответствии с нормативами затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом ее качества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав граждан  на получение качественной медицинской  помощи независимо от места ее оказания на всей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того, вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.