Особенности психофизиологической адаптации современных детей к школе, и их учет педагогами

Особенности психофизиологической адаптации современных  детей к школе, и их учет педагогами.

                                                                                                            Содержание

Введение    3

Глава 1. Учет педагогами психофизиологических особенностей адаптации ребенка  к школе, как психолого-педагогическая проблема

1.1. Проблема психофизиологической  адаптации в психологических  исследованиях…………………………………………………………………… 7

1.2. Особенности психофизиологической  адаптации ребенка к школе……  16

1.3. Учет педагогами особенностей  психофизиологической адаптации  ребенка к школе…………………………………………………………………38

Глава 2. Особенности изучения психофизиологической адаптации детей  к школе 

2.1. Методы изучения особенностей  психофизиологической адаптации  детей к школе   46

2.2.Диагностики изучения особенностей  психофизиологической адаптации  детей к школе  50 Заключение   59

Библиографический список  61

С. Харрисон: "Мы настолько увлеклись обучением наших детей, что забыли о том, что самая суть образования ребенка - это созидание его счастливой жизни. Ведь именно счастливая жизнь - то, чего мы от всей души желаем и своим детям, и себе".

Введение

Проблема психофизиологической готовности к школе чрезвычайно 

актуальна. От определения ее сущности, показателей готовности, путей ее формирования зависит определение  целей и содержания обучения и  воспитания в дошкольных учреждениях, а также успешность последующего развития и обучения детей в школе. Проведенный нами анализ литературы показал, что готовность к школе  в современных условиях рассматривается  как  готовность к школьному обучению или учебной деятельности. Но готовность к учебной деятельности не охватывает полного феномена готовности к школе. Это становится особенно очевидным, если рассмотреть проблему со стороны  адаптации к школе - того процесса и результата, который имеет место  в первом классе.

 Феномен адаптации связывается  с овладением человеком новым  видом деятельности, социальной  ролью, изменением социального  окружения. Успешная адаптация  позволяет сочетать принадлежность, интегрированность в группе с индивидуализацией, личностной неповторимостью и автономностью.

  Адаптация в первом классе - особый и сложный период адаптации в жизни ребенка: он осваивает новую социальную роль ученика, новый вид деятельности - учебную, изменяется социальное окружение - появляются одноклассники, учителя и школа как большая социальная группа, в которую включается ребенок, изменяется уклад его жизни.

Период адаптации ребенка к  школе может длиться от 2-3 недель до полугода, это зависит от многих факторов: индивидуальные особенности  ребенка, характер взаимоотношений  с окружающими, тип учебного заведения (а значит, и уровень сложности  образовательной программы) и степень  подготовленности ребенка к школьной жизни. Немаловажным фактором является и поддержка взрослых - мамы, папы, бабушек и дедушек. Чем больше взрослых окажут посильную помощь в этом процессе, тем успешнее ребенок адаптируется к новым условиям.

Поступление ребенка в школу  означает смену его социальной позиции  и влечет за собой ломку старых стереотипов поведения и взаимоотношений  с окружающими, необходимость освоения новых норм и требований, предъявляемых  к нему учителем и родителями. Все  дети проходят период адаптации к  школе, даже те, которые имеют хорошую  предварительную подготовку. Этот период, по мнению разных авторов, продолжается в среднем, как мы отметили выше, от 2-3 недель до 6 месяцев и сопровождается ростом внутренней напряженности ребенка, повышением уровня тревожности и  снижением самооценки. При нормальном протекании школьной адаптации эмоциональное  самочувствие и самооценка стабилизируются, если же процесс адаптации ребенка  в I классе затруднен, может наблюдаться  деформация его личностного развития.

Свидетельством адаптации служит, с одной стороны, продуктивность в соответствующей (в данном случае - в учебной) деятельности, с другой - внутреннее состояние индивида, его  эмоциональное самочувствие, наличие  или отсутствие внутренней напряженности. Большинство детей адаптируются к школе достаточно быстро и с удовольствием посещают занятия, выполняют задания, подчиняются школьным требованиям и т.д. У некоторых детей процесс адаптации сильно затягивается. Иногда на первом году обучения полноценной адаптации к школе так и не происходит, но это не всегда сопровождается явными затруднениями в освоении школьной программы, а может идти и на фоне хорошей успеваемости. Наиболее легкая форма проявления школьного неблагополучия - тревожность. Она выражается в волнении, повышенном беспокойстве в учебных ситуациях в классе, ожидании плохого отношения к себе, отрицательной оценки со стороны педагога и сверстников. У ребенка возникает чувство неадекватности, неполноценности, неуверенности в правильности собственного поведения. В более тяжелых случаях возможно возникновение школьного невроза, психогенной школьной дезадаптации.

Традиционная система образования  не способна сегодня в полной мере обеспечить соответствующий уровень  развития для детей, обладающих психофизиологическими и интеллектуальными возможностями для обучения и развития на более высоком уровне сложности.

Ребенок, поступающий в школу, должен быть зрелым в физиологическом и  социальном отношении, достичь определенного  уровня умственного и  эмоционально-волевого развития. Учебная деятельность требует  определенный запас знаний об окружающем мире, сформированности элементарных понятий. Ребенок должен владеть мыслительными операциями, уметь обобщать и дифференцировать предметы и явления окружающего мира, уметь планировать свою деятельность и осуществлять самоконтроль.

В последнее время, учитывая возрастающую психолого-педагогическую грамотность  родителей и учителей, все большее  внимание уделяется развитию личности ребенка, его моральному и психологическому благополучию, подготовке к школьному  обучению и адаптации к школе. Период адаптации играет очень важную роль для дальнейшего успешного обучения школьника, формирования сферы его интересов, общения. Самооценки и физического развития.

Целью курсового исследования является выявление психофизиологических аспектов адаптации ребенка к школе.

Для достижения цели нам нужно решить следующие задачи:

• выявить психофизиологические аспекты адаптации ребенка к школе.
• проанализировать психолого-педагогическую литературу по проблеме исследования.
• раскрыть понятие "адаптация".
• изучить особенности адаптации ребенка к школе.

Объектом курсового исследования является процесс взаимодействия педагогов и ребенка в ДОУ.

Предметом курсового исследования- процесс адаптации ребенка к школе.

Гипотеза исследования: если педагогами будут учтены психофизиологические особенности адаптации ребенка, то его адаптация к школе пройдет эффективнее.

Глава 1. Учет педагогами психофизиологических особенностей адаптации ребенка  к школе, как психолого-педагогическая проблема

1.1. Проблема психофизиологической  адаптации в психологических  исследованиях

Возникновение   понятия   "адаптация" (от лат. adapto-приспособляю,adaptane-приспособление,adaptacio-приспособляемость,  приспосабливаемость) относится ко второй половине  XVIIIв., когда немецкий физиолог Ауберт (1865 г.) использовал этот термин для характеристики явлений приспособления чувствительности органов зрения и слуха в ответ на действие адекватных раздражителей. В дальнейшем проблемой адаптации получили развитие в рамках эволюционной теории и общей биологии (Ж.Ламарк, Ж.Сент-Иллер, Г.Спенсер, Ч.Дарвин) .

  В словаре русского языка С.И.Ожегова понятие "адаптация" дается как приспособление организма к изменяющимся внешним условиям.

  С.А.Козлова рассматривает адаптацию как приспособление личности, самостоятельное и насильственное, к условиям социальной среды и результат этого процесса; приспособление, привыкание к новым условиям.

  В концепции А.В.Петровского адаптация рассматривается как особый момент, фаза в становлении человека, от которой в значительной степени зависит характер его дальнейшего личностного развития.

  В психологическом словаре адаптация (от лат. adaptare - приспособлять) - процесс приспособления живого организма к окружающим условиям.

  Адаптация--процесс приспособления организма, популяции или другой биологической системы к изменившимся условиям существования (функционирования); в основе адаптации человека лежит выработанная в процессе его- эволюционного развития совокупность морфофизиологических изменений, направленных на сохранение относительного постоянства его внутренней среды-гомеостаза.

 В педагогическом энциклопедическом  словаре понятие "адаптация"  дается как приспособление организма  к условиям существования. Целью  адаптации является устранение  или ослабление разрушающего  действия факторов окружающей (биологической, физической, химической, социальной) среды.

  В психологии предложены различные определения адаптации, которые требуют специального рассмотрения. Следует также выработать такое определение адаптации личности, которое, выраженное в собственно психологических понятиях, стало бы основой для рассмотрения различных аспектов процесса адаптации и его результата - адаптированности личности к определённым социальным ситуациям или устойчивым структурам.

Небихевиористское определение адаптации. В зарубежной психологии значительное распространение поучило необихевиористское определение адаптации, которое используется, например, в работах Г. Айзенка и его последователей [23, Eysenck H.J., Arnold W., Meili R. (EDS.),vol.1,P.25]. Адаптацию (adjustment) они определяют двояко: а) как состояние, в котором потребности индивида, с одной стороны, и требования среды - с другой полностью удовлетворены. Это состояние гармонии между индивидом и природной или социальной средой; б) процесс, посредством которого это гармоничное состояние достигается.

Такое состояние адаптации можно  описать только в общих теоретических  понятиях, поскольку на практике достижима  только относительная гармония между  средой и индивидом. Адаптация как  процесс, согласно Р. Хэнки, принимает  форму изменения среды и изменений  в организме путём применения действий (реакций, ответов), соответствующих  данной ситуации. Эти изменения являются биологическими. Об изменениях психики  и использования собственно психических  механизмов адаптации в этом сугубо бихевиористском определении нет речи. Это обстоятельство является основным недостатком бихевиористского подхода к проблеме адаптации личности.

Интеракционистское определение адаптации. Согласно интеракционистской концепции адаптации, которую развивает, в частности, Л. Филипс, все разновидности адаптации обусловлены как внутрипсихическими, так и средовыми факторами [32. Philips L., p.294]

Согласно Л. Филипсу, адаптированность выражается двумя типами ответов на воздействия среды: а) принятие и эффективный ответ на те социальные ожидания, с которыми встречается каждый в соответствии со своим возрастом и полом (посещение школы, овладение школьными предметами, установление дружеских отношений со сверстниками,, ухаживание, брак). Такую адаптированность Л. Филипс считает выражением конформности к тем требованиям, которые общество предъявляет к поведению личности; б) в более специфическом смысле адаптация не сводится просто к принятию социальных норм: она означает гибкость и эффективность при встрече с новыми и потенциально опасными условиями, а также способность придавать событиям желательное для себя направление. В этом смысле адаптация означает, что человек успешно пользуется создавшимися условиями для осуществления своих целей, ценностей и стремлений. Такая адаптированность может наблюдаться в любой сфере деятельности. Адаптивное поведение характеризуется успешным принятием решений, проявлением инициативы и ясным определением собственного будущего.  Личность, которая осуществляет преимущественно эту форму адаптации, не уходит от проблемных ситуаций, а использует эти ситуации для реализации своих стремлений, целей, основных притязаний [32,Philips L., P.71].

Следует отметить еще одну важную особенность интеракционистского понимания адаптации: представители этого направления психологии проводят различие между адаптацией (adaptation) и приспособлением (adjustment). Так, например, Т. Шибутани пишет: «Итак, каждая личность характеризуется комбинацией приемов, позволяющих справляться с затруднениями, и эти приемы могут рассматриваться как формы адаптации. В отличие от понятия «приспособление», которое относится к тому, как организм приспосабливается к требованиям специфических ситуаций, адаптация относится к более стабильным решениям - хорошо организованным способам справляться с типическими проблемами, к приемам, которые кристаллизируются путем последовательного ряда приспособлений» [22.Шибутани Т.,  C.78].

Такой подход, во-первых, выгодно отличается от бихевиористского тем, что в нм проводится различие между адаптацией и приспособлением, тогда как бихевиористы для всех случаев используют термин «приспособление», что является выражением их биологизаторского подхода к психической активности человека. Это объединяет концептуальный аппарат социальной психологии личности и теории социально-психической адаптации. Во-вторых, подход интеракционистов, как он представлен в книге Т. Шибутани, ясно указывает на то, что следует провести различие между ситуативной адаптацией и общей адаптацией к типичным проблемным ситуациям. Здесь просматривается также очень полезная идея, согласно которой общая адаптация (и адаптированность) является результатом последовательного ряда ситуативных адаптаций к повторяющимся ситуациям, имеющим общие определяющие черты.  

Психоаналитическая концепция  адаптации личности специально разработана немецким психоаналитиком Г. Гартманном [27. Hartmann H., Ego psychology and the Problem of adaptation. P.7], а механизмы и процессы адаптации защитной адаптации рассмотрены в работе Анны Фрейд [24. Freud A., P.12].

Психоаналитическое понимание  адаптации опирается на представления  З. Фрейда о структуре психической  сферы личности, в которой выделяются три инстанции: Id, Ego и Super-Ego.  Id (Оно) включает инстинкты, Super-Ego представляет собой систему интернализованной морали, а в Ego включаются в основном рациональные познавательные процессы личности. Id руководствуется принципом удовольствия, Ego - принципом реальности. Ego "ведет войну" против Id, против Super-Ego и внешней реальности [21. Фрейд З., C.164].

Современные психоаналитики различают  две разновидности адаптации: а) аллопластическая адаптация - изменение  мира «под себя»; б) аутопластическая адаптация - изменение себя  «под мир» [5. Белинская Е.П., Тихомандрицкая О.А.,  С.40]. К этим двум собственно психическим разновидностям адаптации он добавляет еще один: поиск индивидом такой среды, которая благоприятна для функционирования организма.   

   В целом психоаналитическая теория адаптации человека является в настоящее время самой разработанной. Психоаналитики создали широкую систему понятий и открыли ряд тонких процессов, с помощью которых человек адаптируется к социальной среде [14. Налчаджян А.А.,  С.9-16]. Однако в целом психоаналитическая теория адаптации носит печать биологизаторских тенденций психоанализа, она опирается на фрейдовские представления о структуре психики, ее инстанциях (Оно, Я, Сверх-Я) и их взаимодействиях, поэтому для нас неприемлема. Но не следует забывать, что многие вопросы психологии адаптации личности впервые сформулированы представителями психоанализа и ряд достижений психоаналитиков в этой области (например, открытие и довольно подробное описание целой системы защитных механизмов) представляет непреходящую ценность для психологии.    

Адаптация личности, осуществляющаяся на уровне личностных механизмов, не сводится к конформизму. Конформистское поведение  является только одной из возможных адаптивных стратегий, осуществляется с помощью различных смешанных адаптивных комплексов и выражается в разнообразных поведенческих формах. Адаптация личности может иметь неконформистской и творческий характер, тогда как конформистское поведение в некоторых ситуациях может быть неадекватным, приводящим к формированию таких черт и установок личности, которые делают невозможной ее гибкую адаптацию. Длительная приверженность к конформистской стратегии адаптации может способствовать формированию склонности личности к систематическим ошибкам поведения (нарушениям норм, ожиданий, шаблонов поведения) и созданию все новых проблемных ситуаций, для адаптации к которым у нее нет ни адаптивных способностей, ни готовых механизмов и их комплексов. В частности, сознательно осуществляемая конформистская стратегия может стать предпосылкой возникновения перманентных внутренних конфликтов личности.

Можно предложить нижеследующую - наиболее общую - классификацию разновидностей адаптации личности: нормальная адаптация; девиантная или нонконформистская адаптация; патологическая адаптация [14. Налчаджян А.А., c.112].

А. Нормальная адаптация. Нормальным можно назвать такой адаптивный процесс личности, который приводит к ее устойчивой адаптированности в типичных проблемных ситуациях без патологических изменений ее структуры и, одновременно, без нарушений норм той группы, в которой протекает активность личности. В результате нормальной адаптации, если берется только отрезок жизненного пути личности, ограниченный данным адаптивным процессом, ни в структуре личности, ни в той группе, в деятельности которой она участвует, не происходит существенных, т.е. приводящих к возникновению качественных новообразований, изменений.

Б. Девиантная адаптация. Девиантными, или отклоняющимися, неконформистскими можно назвать те процессы  адаптации личности, которые обеспечивают удовлетворение потребностей личности в данной группе или социальной среде, в то время как ожидания остальных участников социального процесса не оправдываются таким поведением.

В. Патологическая адаптация [8, Калайков И., С.25] - это такой процесс, который полностью или частично осуществляется с помощью патологических механизмов и форм поведения и приводит к образованию патологических комплексов характера, входящих в состав невротических и психотических синдромов.

Для теории адаптации особую важность имеет выделение еще двух основных разновидностей адаптации:

а) адаптация путем преобразования и фактического устранения проблемной ситуации;

б) адаптация с сохранением ситуации.

В  первом случае адаптивные ресурсы  и механизмы личности мобилизуются для реконструкции реальной социальной ситуации, а сама личность претерпевает только сравнительно небольшие и в основном положительные изменения (приобретение новых знаний и навыков, социальной компетентности). Во втором случае личность претерпевает более глубокие изменения, но такие, которые большей частью не способствуют ее самоактуализации и самосовершенствованию. Адаптация путем преобразования или полного устранения объективной проблемной ситуации осуществляется преимущественно с помощью незащитных адаптивных механизмов  и их комплексов, тогда как для адаптации с сохранением ситуации (например, межличностного или внутреннего конфликта) актуализируются уже приобретенные защитные  комплексы или же создаются новые.

Поскольку ребенок должен приобрести адаптивные навыки, которые способствуют выживанию популяции, резонно предположить, что обычаи по уходу за детьми в  стабильных и растущих обществах  являются продуктом адаптационного процесса, в котором плохо адаптированные общества неспособные выжить были абсорбированы  лучше адаптированными обществами или радикальным образом изменили свои обычаи по уходу за детьми [9. Кон И.С, C.74]. Процесс адаптации состоит из нескольких стадий:

1. Изначальная адаптация генотипически различных личностей к нормативному принуждению посредством преднамеренной социализации.

2. Вторичная адаптация индивидуальных личностей к нормативному окружению посредством выбора социального поведения.

3. Адаптация совокупности личностных характеристик популяции к нормативному поведению посредством селективного давления социальных санкций.

Рассмотрение накопленных к  настоящему времени фактов и идей, относящихся к проблеме адаптации  на уровне личностных механизмов, позволяет  заключить, что многие частные вопросы  проблемы адаптации, касающиеся отдельных  адаптивных механизмов, ещё не решены. Недостаточны наши знания о том, каким образом в сложных ситуациях адаптивные механизмы сочетаются в комплексы и позволяют личности, преодолевая эти ситуации, прийти к адаптированному состоянию. Не существует четких критериев адаптированного состояния личности, её социально-психической адаптированности как состояния динамического взаимодействия со средой.

В данной работе мы рассмотрели различные  точки зрения на проблему адаптации, как то: небихевиористское, интеракционистское определение адаптации, психоаналитическая концепции.  Также здесь были рассмотрены различные виды адаптации: нормальная адаптация (защитная и незащитная), девиантная или нонконформистская адаптация (неконформистская, новаторская),  патологическая адаптация; а также профессиональная и физиологическая адаптация.

1.2.Особенности  психофизиологической адаптации  ребенка к школе

Начало обучения в школе - один из наиболее сложных периодов в жизни  ребенка не только в социальном, психологическом, но и в физиологическом плане. Изменяется вся жизнь ребенка - новые контакты, новые условия жизни, принципиально новый вид деятельности, новые требования и т.д. Напряженность этого периода определяется, прежде всего, тем, что школа с первых дней ставит перед учеником целый ряд задач, несвязанных непосредственно с предшествующим опытом, требует максимальной мобилизации интеллектуальных, эмоциональных, физических резервов.

Высокое функциональное напряжение, которое испытывает организм первоклассника, определяется тем, что интеллектуальные и эмоциональные нагрузки сопровождаются длительным статическим напряжением, связанным с сохранением определенной позы при работе в классе. Причем статическая нагрузка для детей 6-7 лет наиболее утомительна, т.к. при удержании определенной позы, например при письме, необходимо длительное напряжение спинных мышц, недостаточно развитых у детей этого возраста. Сам процесс письма (особенно безотрывного) сопровождается длительным статическим напряжением мышц руки (сгибателей и разгибателей пальцев).

Специальные исследования показали, что самые обычные виды деятельности школьника вызывают серьезное напряжение ряда физиологических систем. Например, при чтении вслух обмен веществ возрастает на 48 %, а ответ у доски, контрольные работы приводят к учащению пульса на 15-30 ударов, к увеличению систолического давления на 15-30 мм рт.ст., к изменению биохимических показателей крови и т.п.

Адаптация к школе - довольно длительный процесс, имеющий и физиологические, и психологические аспекты.

Выделяются три основных этапа (фазы) физиологической адаптации

Первый этап - ориентировочный, когда в ответ на весь комплекс новых воздействий, связанных с началом систематического обучения, отвечают бурной реакцией и значительным напряжением практически все системы организма. Эта «физиологическая буря» длится достаточно долго (2-3 недели).

Второй этап - неустойчивое приспособление, когда организм ищет какие-то оптимальные (или близкие к оптимальным) варианты реакций на эти воздействия. На первом этапе ни о какой экономии ресурсов организма говорить не приходится: организм тратит все, что есть, а иногда и «в долг берет»; поэтому учителю так важно помнить, какую высокую «цену» платит организм каждого ребенка в этот период. На втором этапе эта «цена» снижается, «буря» начинает затихать.

Третий этап - период относительно устойчивого приспособления, когда организм находит наиболее подходящие (оптимальные) варианты реагирования на нагрузку, требующие меньшего напряжения всех систем. Какую бы работу ни выполнял школьник, будь то умственная работа по усвоению новых знаний, статическая нагрузка, которую испытывает организм при вынужденной «сидячей» позе, или психологическая нагрузка общения в большом и разнородном коллективе, организм, вернее, каждая из его систем, должен отреагировать своим напряжением, своей работой. Поэтому, чем большее напряжение потребуется от каждой системы, тем больше ресурсов израсходует организм. Возможности детского организма далеко не безграничны, а длительное функциональное напряжение и связанные с ним утомление и переутомление могут привести к нарушению здоровья.

Мы рассматриваем физиологические аспекты адаптации (пусть не разбираясь в ее глубинных физиологических механизмах) для того, чтобы учитель знал и понимал, почему на этом этапе обучения нельзя чрезмерно интенсифицировать учебную работу, почему дети так быстро устают и трудно удержать их внимание. В соответствии с этим нужно строить весь педагогический процесс так, чтобы не наносить ущерба здоровью каждого ребенка. Нельзя забывать, что готовность детей к систематическому обучению различна, различно состояние их здоровья, а значит, процесс адаптации к школе каждого ребенка будет различным.

Продолжительность всех трех фаз адаптации  приблизительно 5-6 недель, т.е. этот период, продолжается до 10-15 октября, а наиболее сложными являются 1-4 недели.

Чем же характеризуются первые недели обучения? Прежде всего, достаточно низким уровнем и неустойчивостью работоспособности, очень высоким уровнем напряжения сердечно-сосудистой системы, симпатоадреналовой системы, а также низким показателем координации (взаимодействия) различных систем организма между собой. По интенсивности и напряженности изменений, происходящих в организме ребенка в процессе учебных занятий в первые недели обучения, учебную нагрузку можно сравнить с воздействием на взрослый, хорошо тренированный организм экстремальных нагрузок. Например, изучение реакции организма первоклассников на уроках по показателям сердечно-сосудистой системы показало, что напряжение деятельности сердца ребенка можно сравнить с напряжением космонавта в состоянии невесомости. Этот пример убедительно показывает, насколько труден для ребенка процесс физиологической адаптации к школе. Между тем ни учителя, ни родители часто не осознают всей сложности этого процесса, а это незнание и форсирование нагрузки еще больше усложняют и без того столь непростой период. Несоответствие требований и возможностей ребенка ведет к неблагоприятным изменениям функционального состояния центральной нервной системы, к резкому падению учебной активности, к снижению работоспособности. У значительной части школьников в конце учебных занятий отмечается резко выраженное утомление.

Только на 5-6 неделях обучения постепенно нарастают и становятся более  устойчивыми показатели работоспособности, снижается напряжение основных жизнеобеспечивающих систем организма (центральной нервной, сердечно-сосудистой, симпатоадреналовой), т.е. наступает относительно устойчивое приспособление ко всему комплексу нагрузок, связанных с обучением. Однако по некоторым показателям эта фаза (относительно устойчивого приспособления) затягивается до девяти недель, т. е. длится более двух месяцев. И хотя считается, что период острой физиологической адаптации организма к учебной нагрузке заканчивается на 5-6 неделях обучения, весь первый год (если сравнить показатели на следующих периодах обучения) можно считать периодом неустойчивой и напряженной регуляции всех систем организма.

Успешность процесса адаптации  во многом определяется состоянием здоровья ребенка. В зависимости от состояния  здоровья адаптация к школе, к  изменившимся условиям жизни может  протекать по-разному. Выделяются группы детей с легкой адаптацией, адаптацией средней тяжести и тяжелой.